急性胸痛

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急 性 胸 痛的鉴别诊断与处理,湘雅医院,急诊科 周利平,要高度重视急性胸痛,_,why,急性胸痛病因复杂、确诊难度大：漏诊可能致命。国外报道,3,在急诊诊断为非心源性胸痛病人在,30,天内发生恶性心脏事件；,急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性。,急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%,急性胸痛有可能预示严重的不良预后,要高度重视急性胸痛,_why,1981年美国巴尔地摩医院建立全球第一家胸痛中心；,发展到5000余家；,国内2010年有十余家医院挂牌胸痛中心，两家通过美国胸痛中心认证；,国内自身已有三批胸痛中心获得认证，共30余家。,要高度重视急性胸痛,_how,2012年中国首个“胸痛急救网络”在广州军区总医院建立,创建远程ICU和移动ICU的新型急救医疗模式,胸痛中心与28家基层医院建立急救网络关系,要高度重视急性胸痛,_,how,2014年，山东济南建立国内首家胸痛中心联盟:开展急性胸痛现况调查，新型救治体系构建及救治策略研究,要高度重视急性胸痛,_how,湘雅医院正在建立移动ICU与急诊会诊,目前所有急诊以胸痛就诊的病人直接分诊入抢救室，经急诊抢救室医师筛查后在进入各急诊单元。,要高度重视急性胸痛,_how,如何避免漏诊,时刻保持对这些疾病的警惕性；,掌握这些疾病主要的临床特征；,鉴别这些疾病的合理流程；,能够提供必要的检查手段；,第一部分,概 论,急性胸痛的分类,冠心病、心绞痛：,急性心肌梗死：,急性非特异性心包炎,动脉夹层动脉瘤,心血管系统疾病：,肺 脏 疾 病：,自发性气胸,肺栓塞,肺炎,肺癌,急性胸痛的分类,胸 膜 疾 病：,胸膜炎,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的分类,胸 壁 疾 病：,肋软骨炎,胸壁神经病变,急性胸痛的分类,消化系统疾病：,胃食管反流病,溃疡,食道肌肉痉挛,急性胸痛的分类,胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛。,肌肉骨骼原因：,急性胸痛的分类,精神原因：,焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。,急性胸痛的分类,可能致命的胸痛,UA AMI,主动脉夹层,肺栓塞,气胸，尤其是张力性气胸,一般不致命的胸痛,反流性食管炎,肋软骨炎,心神经官能症 等,急性胸痛的预后区别,诊断思维的程序,急性胸痛的诊断思维,部位和放射,性质,时限,诱发因素,缓解因素,伴随症状,胸痛询问的清单,部位提示,胸骨后：,AP,主动脉夹层 食管疼痛,心前区：,AP,心包炎 肋软骨炎 带状疱疹,胸部侧面：,胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛,心尖区（左乳头下）：,功能性胸痛 脾曲综合征,放射部位的提示,放射到颈部、下颌、,左臂尺侧,：,AP AMI,心包炎,放射到背部：,主动脉夹层,性质的提示,压迫性、压榨性、闷涨感：,支持心肌缺血性疼痛,刀割样锐痛：,支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞,撕裂样剧痛：,主动脉夹层,针扎样、电击样：,功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛,常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛,食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,Mallory-Weiss,综合征：剧烈呕吐后发作,时限的提示,瞬间或15秒之内：,肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛,2至10分钟：,心绞痛,10至30分钟：,不稳定心绞痛,30分钟或持续数小时：,AMI,心包炎 主动脉夹层 带状疱疹,肌骨骼痛,伴随症状的提示,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,见于,AMI、,主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。,胸痛伴咳血,见于肺栓塞、支气管肺癌,胸痛伴发热,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难,提示病变累及范围较大，如,AMI、,肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,见于食道疾病,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁,功能性胸痛,体格检查要点,生命体征,：血压 四肢脉搏 呼吸 体温,皮肤,：湿冷？,颈部,：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？,胸廓,：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？,肺部,：呼吸音改变 胸膜摩擦音,心脏,：心界 心音 杂音 心包摩擦音,腹部,：压痛(剑突下 胆囊区,),？,下肢,：单侧肿胀？,必要的辅助检查,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,D-dimer,动脉血气,大便潜血,ECG,X-ray,腹部B超,心脏超声,主动脉螺旋CT,CAG,胸痛常见疾病谱,肺栓塞,心包炎,胸膜炎,肋软骨炎,颈椎病,气胸,X,综合征,植物神经功能紊乱,扩张型心肌病,胃十二指肠和胆道疾病,主动脉夹层,高血压心脏病,缺血性心脏病,心脏性和非心脏性胸痛的鉴别,缩窄性 压榨性 烧灼性,“沉重感”,胸骨后 胸部正中,双肩双臂 前臂 手指,颈 颊 颌 牙齿,肩胛间区,运动 情绪激动,寒冷,餐后,其他形式应激,隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛,“猛戳性”随呼吸加重,左乳房下区,心尖部,左半胸,局限于一点,运动后疼痛,由特殊的身体动作诱发,性 质,部 位,诱 因,支持心肌缺血所致,不支持心肌缺血所致,胸痛急诊处理原则,快速排除最危险、最急的疾病；,不确诊的胸痛患者常规留观,6h,以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。,胸痛病人诊治流程,判断病情严重性 (生命体征),获取,病史、体征,立即开始稳定,生命体征治疗,实验室检查,器械检查,ACS,处理方案,针对性治疗,动脉夹层,处理方案,肺栓塞,处理方案,气胸,处理,留观6小时以上,几种致命胸痛,第二部分,不稳定心绞痛,症状：,新发或加重,/,胸骨中上段后及心前区压榨感,/,向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久,/,硝酸甘油可以缓解,体征：,多无明显体征,辅助检查：,ECG,异常 心肌酶学多正常,处理：,供氧开通静脉通道监护,BP、HR、P、R,心律、症状变化,“,MONA”,（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）,急性心肌梗死,症状：,突然发生,/,胸骨后中上段,/,剧烈持久逐渐加重的疼痛,/,向左背左肩左臂放射直至无名指,/,常伴有出汗恐惧,/,疼痛的性质为压榨样濒死感,/,休息或含硝酸甘油不能缓解,病史：,多有反复胸闷胸痛病史,体征：,皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音,辅助检查,：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变,处理：,冠脉再通治疗（,UK r-tPA PCI）,基础治疗,主动脉夹层,症状：,突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,/,放射到背部,/,常规剂量吗啡难以奏效,/,疼痛一发作就痛到极点,/,可有晕厥,病史：,多见于40岁以上男性,/,90以上有高血压或,Marfan,综合症,体征：,有烦躁不安,/,面色苍白,/,皮肤湿冷等休克征象,/,血压轻度下降或反而增高,/,颈部异常搏动/新发杂音,辅助检查,：,UCG,/,CT,/,MRI,/,主动脉造影可显示真假两腔,处理：,降压：,ACEI CCB,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米,止痛镇静,张力性气胸,症状：,突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧,病史：,常有用力或屏气的病史,体征：,血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失,辅助检查：,PaO2,降低 胸部,X,线可确诊,处理：,紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,肺栓塞,症状：,突然出现剧烈胸痛,/,呼吸困难,/,咯血,/,晕厥,/,胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧,病史：,多有高凝倾向,体征：,血压低,/,颈静脉怒张,/,可听到胸膜摩擦音,辅助检查：,胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人,ECG,出现,SIQT/,血气分析,PaO2,降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊,处理：,溶栓(,r-tPA),抗凝 扩容,病例讨论,第三部分,Case 1,张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2002,12,21,4:20,pm,入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，持续不缓解，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。,PE：BP82/50mmHg,痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，,HR56,次/分，齐，心音低，无杂音。腹部()。,ECG,示,II,III,avF,导联,ST,段弓背抬高 心肌酶学：正常,诊断：？,处理：？,吸氧 监护 低右,ASP,罂粟碱,UK 50,万100万50万,Case 2,陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2004,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓解。如抢救室后予以肌注5,mg,吗啡稍缓解，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病 心绞痛病史。,PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部()。,ECG：,窦速 左室肥厚劳损,诊断：？,处理：？,硝普钠 倍他乐克 吗啡,Case 3,李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。,PE:BP 140/100mmHg,肥胖体型，心肺无明显阳性体征。腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛。入院拟诊“急性胰腺炎”，予以禁食、制酸、补液、654-2后疼痛缓解。因血、尿,AMS,正常，改诊为“急性胆囊炎”转入内科病房。夜间起床小便后突然大呼一声倒地，心跳呼吸停止，经,CPR,无效，死亡。,B,超：胆囊餐后改变，胰腺光点分布正常，肝脾正常,ECG:,未做,诊断：？,Case 4,李某，男，69岁，因胸痛气促1天于2005.3.16.4:25,pm,入,EICU。,诉3.15下午开始出现胸痛，以左胸为主，伴气促，后胸痛缓解气促逐渐加重，不能平卧。既往有“慢支炎，肺气肿”病史。,PE: BP112/78mmHg, R 38,次/分，端坐位，唇发绀，颈静脉充盈，气管右偏，左胸廓饱满，两肺呼吸音低，左肺为甚，可闻及干湿啰音。心率144次/分，齐，心音于胸骨下段偏右最响。腹()。,SPO2 56% ，,血气,PaO2 46mmHg PaCO2 45mmHg ，,胸片未拍,诊断：？,处理：行左侧第二肋间穿刺见有高压力气体冲出，立即予以行闭式引流，术后心率降为103次/分，,SPO2 96% ，,症状迅速缓解,相反例子：因未能及时判断，病人最后昏迷。,Case 5,刘某，女，67岁，因乏力1周，胸痛、气促、咳嗽1天于2004.11.21入抢救室。诉1周前因“感冒”后出现乏力，伴头痛、发热，未测体温，自服感冒药后热退，但仍然乏力、纳差，一直卧床。昨日中午下床小便后突起胸痛、气促、晕倒，无神志丧失，后出现咳嗽，无痰中带血。既往有5年糖尿病史。,o,C，P112,次/分，,R24,次/分，,BP70/50mmHg，,神志清楚，唇稍发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音，心界正常，心率112次/分，律齐，心音稍低钝，,P,2,亢进，腹部无明显异常体征。,CVP 25cmH2O,诊断：？,检查及处理：？,Case 6,现实版豪斯医生：疑难胸痛病例诊断,近期,Circulation,杂志上刊登了,Sean R. Wilson,博士等人的文章，文章通过一个先天性心包缺如病例,，展示了胸痛的诊疗过程。,(1,月,8,日丁香园）,患者，,43,岁，黑人男性，运动员。夜间因严重的左侧胸痛惊醒，疼痛无放射。既往无胸痛史，,患者自诉疼痛尖锐，触诊时无压痛，但是左侧卧位时疼痛加重，去当地急诊就医。医疗记录显示患者体温,36.8,，心率,79,次,/,分，血压,170/100mmHg,呼吸频率为,24,次,/,分，,体检：听诊双肺呼吸音清，心律齐，,S1,和,S2,心音无异常，未闻及杂音、心包摩擦音。患者的心尖搏动位置无异常。腹部听诊肠鸣音正常，无血管杂音。体表温度正常，足背动脉搏动正常，无动脉波的延迟。随后患者进行了心肌酶和心电图检查。,ECG,、,、,avL,、,avF,、,V4-V6,导联,ST,段抬高，,V1-V3,导联,ST,段压低，没有病理性的,q,波，侧壁和下壁的,ST,段抬高，波形符合超,急性期,ST,段抬高性心肌梗死,。另外可以看出,V1-V3,导联,ST,段水平或者斜行下移，表明心梗部位可能不止一处。,急诊处理,患者的心电图和胸痛症状持续了,2,个小时没有缓解，,急诊给予硝酸甘油、吗啡、,325mg,阿司匹林、,600mg,氯吡格雷。冠脉造影。,冠脉造影,显示左前降支、对角支和钝缘动脉严重狭窄，血流,TIMI,分级,级。,血管造影显示了一个非常独特的冠状动脉的外观。动脉本身口径和流量是正常的，突然出现异常锐角。,在导管室患者仍然,ST,段抬高，非放射性左侧胸痛,持续胸痛？,病人在接受剂量总量为,300ug,的硝酸甘油冠脉内用药后冠脉情况没有缓解。考虑到患者持续胸痛、心电图上,ST,段持续性抬高、心肌标志物水平增高，给予患者左前降支、第二对角支和第二钝缘动脉球囊扩张。治疗后，患者症状稍稍缓解，但是心电图和冠脉血流,TIMI,分级并没有改善。行心室超声造影发现，左室心尖和侧壁节段性室壁运动减弱。,心脏超声,左室心尖部显著增厚，约,26mm,，,EF,值轻微下降。为了更好的评估心内膜情况，使用全氟丙烷脂质微球（,Definity,Bristol,毫升溶解在毫升生理盐水中稀释）进行声学造影，结果发现左室基底段到心尖存在严重室壁运动减弱。左室心尖部位附着不规则团块影。,？,患者与典型的急性冠脉综合征不同，该患者的经胸超声心动图检查示心尖室壁很厚和运动功能减退,由于冠状动脉的极不寻常的表现和心尖心肌肌增厚，我们该高度怀疑为冠状血管的血管外受压，例如心包先天性部分缺失等疾病。,心脏,MRI,白色箭头处为心包缺如区,A,白色箭头示冠脉狭窄处，,B,白色箭头示心包缺如,患者病情总结,患者情况（持续呈现）：,考虑到患者不统一的诊断，非特异性的症状，暂时认为患者患有,器质性心脏病，并行进一步检查。纵观患者情况，我们着重注意一下几点：（,1,）突发的胸痛，（,2,）胸痛发生后的持续不缓解，（,3,）胸痛随体位变化，（,4,）持续的,ST,段抬高，（,5,）没有病理性,q,波，（,6,）心导管检查发现冠状动脉扭结状改变，（,7,）心脏超声、,MRI,、,CT,检查示心肌厚度增加，（,8,）没有全身性疾病表现。,图,A,为左侧卧位心电图、黑色箭头表示左侧卧位时,ST,段变化，图,B,为仰卧位心电图，图,C,为右侧卧位心电图。疼痛变化，从左侧卧位，到仰卧位，然后右侧卧位。患者自诉在左侧卧位时胸口疼痛增加,手术证实,患者进入手术室后，行左侧胸腔镜。胸腔充满二氧化碳之后，即,可可以观察到心肌变为紫色。心脏突出的地方可以看到心包缺如。手术人员在患者胸部孔洞操作胸腔镜并录像，在心包开了,5cm,的口子，以便于操作。黏连的心包被切除之后，心脏的静脉充血立马缓解，心脏颜色由紫色恢复正常。患者术后恢复良好，,3,天之后出院回家。术后一个月的随访时患者已无任何症状。恢复了正常活动。随后复查的超声也证实室壁运动恢复，心尖区心肌变薄。,EF,值为,55%,患者的诸多问题最终得到解答，患者血管的变化时因为受压而不是血,栓形成，患者心肌变厚是因为冠状静脉受压导致的心肌水肿所致,Thanks for Your Time,