胃癌腹膜转移防治(2015年12月12日)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胃癌腹膜转移防治(2015年12月12日),全球发病率第,5,位，全球死亡率第,3,位,全球每年,952,000,新发病例，,723, 000,死,亡病例，,5,年生存率,20%,中国发病率第,2,位，中国死亡率第,3,位,全球,47,的新发病例数在我国,胃癌的发病率和死亡率,中国胃癌患者的特点,上海市,/,期胃癌患者占总胃癌患者超过,60%,胃癌根治术后复发转移情况,Site of relapse,Schwarz et,al,Marrelli et al,Takashi,et al,Local 40% 42-48% 25.9%,Peritoneal 54% 21-52% 50.4%,Distant 40% 25-46% 19.1%,胃癌,根治术后,复发模式,Lim DH et al,Ann Surg,2004; 240: 808 816,54%,复发高危因素,浆膜侵犯,淋巴结阳性,发生率高,术前或术中被诊断有腹膜转移病例近,20%,根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过,50%,治疗困难，预后差,中位生存期,3-6,个月,诊断滞后,早期腹膜转移以微转移为主,由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手术发现。,临床症状重,难治性腹水,持续性肠梗阻 顽固性腹痛,1,2,4,3,Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012:695351.,胃癌腹膜转移的诊治现状,胃癌腹膜转移的发病机制,原发瘤,游离癌细胞,粘 附,增生,淋巴系统扩散,乳斑,/,间皮细胞,脱落,细胞,因子,相互作用,Yakugaku Zasshi, 2007, 127(10): 15331540,毛细血管,腹膜,-,血浆屏障,90 m,腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用,裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察,正 常,癌细胞移植,(3-5,天,),癌结节形成,(7-10,天,),光 镜,扫描电镜,2000,扫描电镜,7500,胃癌腹膜转移的诊断,临床表现,难治性腹水、持续性肠梗阻,顽固性腹痛,肿瘤标志物,CA-125,、,CEA,、,CA19-9,影像学,CT,、,MRI,、,PET-CT,难治性腹水,持续性肠梗阻,顽固性腹痛,血清肿瘤标志物检测,研究发现,CA-125,是最敏感的,GCPD,血清学检测指标,联合多标志物检测敏感性可达,60%,以上,Gastric Cancer (2012) 15:154161,Hepato-Gastroenterology (2011)58:2166-2170,Cancer Research and Treatment (2004)36:178-181,血清肿瘤标志物联合,PET-CT,胃癌腹膜转移的治疗,转化治疗,CRS+HIPEC,全身化疗,9/28/2024,14,细胞减灭术,(CRS),加,腹腔热灌注化疗,(HIPEC),细胞减灭术,(CRS),切除肉眼可见癌组织,术中腹腔温热灌注化疗,(HIPEC),细胞学减灭,GYMSSA,临床研究,Sid P Kerkar,，,et al.,Trials 2009, 10:121,Rudloff U, et al. J Surg Oncol. 2014; 110(3): 275-84,Median OS,GYMSSA: 11.3 months,SA: 4.3 months,局限性的腹膜转移,（,R0,切除）,严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻,并发症发生率：,27-56%,，围手术期死亡率：,0-11%,疗效不肯定，延长,212,个月的生存期,无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）,2014,年第,4,版日本,胃癌治疗指南,腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（,S1,）,CRS+HIPEC,的适应证？,胃癌腹膜转移的,预后因子,（,completeness of cytoreduction,，,CCR,评分,）,CCR-0,：无肉眼可见的残余病灶,CCR-1,：残余病灶,2.5 mm,CCR-2,：残余病灶,2.5 mm and 2.5 cm,CCR-3,：残余病灶,2.5 cm,CRS,后,CCR,评分,1,，,HIPEC,可达到较好的效果,Eddy Cotte,，,et al.,World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35,CRS+HIPEC,后,CCR,评分与生存的关系,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97,影响,CCR,评分,相关因素,分期,（腹膜癌指数, PCI,）,术前转化治疗的疗效,腹 膜 癌 指 数,PCI, 15 or 41.7%,-,腱状，多彩型浆膜,ECC(+),：,60%,胃浆膜类型与,ECC,的关系,腹腔冲洗液细胞学,(ECC),检查临床意义,ECC(+),是影响预后独立因素,1999,年第,13,版日本胃癌处理规约规定：,CY(+),为,M1,2014,年第,4,版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素,时，,CY(+),可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的,腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）与预后不良相关，被定义为,M1,的疾病,新辅助腹腔,-,系统化疗（,NIPS,）,转化成功病例（,CY,阴性）,+,根治手术,术后全身化疗,可获得长期生存,合理的综合治疗,手术中的无瘤观念,Cui HB, Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088,L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431,全身化疗,+,腹腔化疗,提高生存率，降低复发率,Sheng Yang, et al. Scientific Reports, 2015,肿瘤侵及浆膜,淋巴结阳性,D2,手术,+HIPEC,胃癌术后辅助化疗,Sasako M. J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93.,J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93,复发,部位,手术组,(,n=530),S-1,组,(,n=529),HR(95%CI),局部,17,(3.2%),11,(2.1%),0.572,(,0.268-1.221),淋巴结,54,(10.2%),30,(5.7%),0.505,(0.323-0.789),p,0.05,腹膜,100,(18.9%),77,(14.6%),0.687,(0.511-0.925),p,0.05,血行,/,远处,71,(13.4%),61,(11.5%),0.784,(0.557-1.105),S-1,是预防术后腹膜转移的优选,ACTS-GC,结果显示，,S-1,辅助化疗可降低腹膜转移,风险,S-1,显著降低腹膜转移风险,31%,预防性治疗,转化性治疗,伴有危险因素的进展期胃癌,CY(-)P(-),CY(+)P(-),CY(+)P(+),PCI20,伴腹部并发症,长期生存,转化治疗后长期生存,延长生存期,提高生活质量,D2,根治手术,ELPL+EPIC/HIPEC,NIPS,转化成功,CY(-),进展,原发灶姑息切除,CRS+HIPEC+,靶向,NIPS,缓解,进展,HIPEC+,靶向,+CART,维持对症治疗,患者,目标,方案,策略,强度,挽救性治疗,总 结,Thanks for your attention!,谢谢观赏,