心脏评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,循环系统的评估,一、心脏的评估,二、外周血管的评估,学习目标：,1.熟悉心脏评估的内容；,2.明确循环系统的正常状态和异常改变的临床意义；,3.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；,4.掌握杂音的发生机制；,5.熟悉外周血管的评估内容和方法。,一、心脏解剖,心尖部、心底部 、心前区,心房、心室、瓣膜,心脏检查前注意,1.检查环境应隐秘、安静；,2.光线亮度须充足，室温适宜；,3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。,视诊,一、心前区外形,二、心尖搏动,三、心前区其他部位搏动,一、心前区外形,正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。,病理改变： 心前区隆起,1 先天性心脏病伴右室增大,2 风心病伴右室增大,3 大量心包积液,二、心尖搏动,心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动（apical impulse)。,正常人心尖搏动位于,第5肋间左锁骨中线内,处，搏动范围的直径为,。,(1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响 ;,如：矮胖/瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位/右侧卧位,（2）病理因素：,心脏疾病,左心室增大时，心尖搏动向左下移位；,右心室增大时，心尖搏动只向左移位 ；,全心增大时，心尖搏动向左下移位，心界向两侧扩大。,胸部疾病,凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。,腹部疾病,凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置 。,心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。,搏动增强：,发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等,搏动减弱或消失：,心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿,负性心尖搏动：,见于粘连性心包炎或右心室肥大者。,三、心前区其他部位搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动：,见于右心室肥大。,胸骨左缘第2肋间搏动：,见于肺动脉高压。,剑突下搏动：,见于右心室肥大或腹主动脉瘤。,触 诊,一、心尖和心前区搏动,二、震颤,三、心包摩擦感,一、心尖部或心前区搏动,1.触诊方法：,2.触诊目的：,进一步证实或补充视诊内容；,确定心动周期。,抬举性心尖搏动：左心室肥大的重要体征。,心尖部,心前区,二、震颤(thrill),又称猫喘，,为器质性心血管疾病特征性体征之一。,产生机制及与杂音关系：,可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。,震颤发生时期、部位与疾病的关系,强烈提示：,触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。,能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。,三、心包摩擦感,产生机理：,心包膜发生炎性病变,触诊位置：,胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。,叩诊,确定心脏大小、形状及其在,胸腔内的位置。,心脏绝对和相对浊音界,指指叩诊法,从左到右、从下到上 、从外到内,2. 正常心界,右界 cm 肋间 左界cm,2-3 II 2-3,3-4 IV 5-6,V 7-9,左锁骨中线至前正中线的距离8-10cm,3、心界各部的组成,4.,心浊音界改变及其临床意义,心脏本身病变,左心室增大：向左下，靴型,右心室增大：向左向右,双心室增大：向左下，向右,左心房及肺动脉增大：心腰消失，梨型,心包积液：向两侧，随体位变化,4.,心浊音界改变及其临床意义,心外因素：,大量胸腔积液和积气：患侧心界扣不出、,健侧心界外移,肺气肿：心浊音界缩小或扣不出,大量腹腔积液或晚期巨大肿瘤：心浊,音界向左扩大,听诊,一、听诊的方法、部位,二、心率和节律,三、心音,四、额外心音,五、心脏杂音,六、心包摩擦音,心脏瓣膜体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：定义,心脏各瓣膜开闭时产生的声音，,沿血流方向传导至胸壁不同部位，,于体表听诊最清楚处,心脏瓣膜体表位置和听诊区,瓣膜听诊区：划分,二尖瓣区听诊区,：心尖搏动最强点,主动脉瓣听诊区,：胸骨右缘第2肋间,主动脉瓣第二听诊区,：胸左3、4,肺动脉瓣听诊区,：胸左2,三尖瓣听诊区,：胸骨体下端左缘或右缘,一、听诊的方法与顺序,方法：,1.环境安静，检查者思想高度集中；,2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；,3.必要时可采取改变血液速度的方法。,顺序：,二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊 区三尖瓣区,听诊器的使用方法：,钟形体件：用于听取低调声音,鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音,钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，,鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。,绝不能隔着衣服听诊。,二、心率和节律,（一）心率（heart rate),每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率60100次/分钟。,窦性心动过速,：成人超过100次/分钟， 婴幼儿超过150次/分钟。,窦性心动过缓,：每分钟低于60次。,（二）心律(cardiac rhythm),心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的 。,生理改变：窦性心律不齐,吸气时心率增快，呼气时心率减慢。常见于 健康老年或儿童。,临床常见心律失常：,期前收缩、 房颤,期前收缩,（premature beat）,在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。,听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。,心房颤动,（atrial fibrillation)：,由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动， 使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。,听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。,三、心音,正常心音有4个，第一心音(,S,1,)、第二心音(,S,2,)、第三心音（,S,3,）和第四心音(,S,4,)。,（一）心音产生机制和特点,1.第一心音：,标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。,特点：,音调较低钝，频率5558Hz，持续时间约，在心尖部听诊最强且清晰。,2.第二心音：,标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。,特点：,音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约。在心底部听诊最强且清晰。,第二心音两个主要成分,主动脉瓣成分（A,2,）,在主动脉瓣区最清晰,肺动脉瓣成分（P,2,）,在肺动脉瓣区最清晰,正常儿童和青少年P,2,较 A,2,为强 (P,2, A,2,)；,老年人则相反(P,2, A,2,)；,中年人两者大致相等（ P,2, A,2,) 。,第一心音与第二心音的区别,区分第一心音与第二心音的临床意义,才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期,心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致 。,听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；,生理性第三心音常见于儿童和青少年。40岁以上如能闻及，则为病理性。,（二）心音改变,第一心音强度的改变,第二心音强度的改变,第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。,第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。,（1）第一心音强度的改变,取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。,左心室充盈收缩时间, ,二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快, ,二尖瓣膜关闭振动幅度大,第一心音增强,二尖瓣,狭窄,第一心音减弱：,瓣膜损害,闭合不严,心室收缩前,二尖瓣位置较高,二尖瓣活动幅度,第一心音减弱,二尖瓣关闭不全,左心室舒张期,过度充盈,（2）第二心音强度的改变,第二心音强度改变主要取决于,主动脉与肺动脉内压力；,半月瓣的完整性和弹性。,A,2,：主A压力增高所致。,见于高血压、主动脉硬化；,P,2,：肺动脉压力增高所致。,见于肺心病、左向右分流的先心病。,A,2,：主动脉内压降低。,见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；,P,2,：肺动脉内压降低。,见于肺动脉瓣狭窄等。,（3）心音性质的改变,胎心律：,可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体,征之一。,四、额外心音,在S,1,、S,2,之外出现额外的附加心音。,收缩期额外心音,舒张期额外心音,收缩早期喷射音,中、晚期喀喇音,奔马律：临床最常见,开瓣音：二尖瓣狭窄,心包叩击音：缩窄性心包炎,舒张早期奔马律,：,第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音 .,产生机制：,听诊特点： 音调较低；强度较弱；在S,2,之后；左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。,听诊特点：,右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。,临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。,舒张早期奔马律和第三心音的区别：,奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；,奔马律出现于心率较快时（100次/分），而第三心音出现于心率正常或较慢时；,奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。,六、杂音,在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。,（一） 杂音产生的机制,杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡)使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：,血流加速和血液粘稠度减低；,血流经过结构异常的通道；,血流途径异常或流向改变 。,（二）听诊要点,最响部位,出现时期,性 质,传导方向,强 度,杂音与体位、呼吸及运,动的关系。,听到杂音应根据其,由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。,收缩期杂音,：,房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄,舒张期杂音,：,房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全,连续性杂音,：,动脉导管未闭,临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。,吹风样杂音（高调）,二、三尖瓣关闭不全,主、肺动脉瓣狭窄,隆隆样杂音 （低调） 提示二尖瓣狭窄 ；,叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不全,机器声样杂音 动脉导管末闭；,乐音样杂音 感染性心内膜炎等,一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。,一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。,主要心脏杂音听诊部位和传导,杂音的强度取决于：,狭窄程度 ；血流速度 ；压力阶差 ；心肌收缩力,收缩期杂音的强度通常采用Levine分级法， 分为6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。,一般26级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。36级以上者多为器质性的，具有病理意义。,杂 音 强 度 分 级,6.杂音与体位、呼吸、运动的关系,体位：,左侧卧位,：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显,坐位前倾,：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音 更明显,仰 卧 位,：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音更明显,呼吸：,呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。,深吸气回心血量使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音,运动：,运动增快心率、增加循环血流量和流速，可使器质性杂音增强。例如，二尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。,七、心包摩擦音,产生机制：,听诊特点,：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。,听诊部位,：胸骨左缘3、4肋间最清楚。,临床意义,：主要见于各种心包炎。,与胸膜摩擦音的区别,：,视诊,心前区外形,心尖搏动,其他部位搏动,触诊,心尖和心前区搏动,震颤,心包摩擦感,听诊,听诊的方法、部位,心率和节律,心音,额外心音,心脏杂音,心包摩擦音,扣诊,方法、心界,听诊方法小结,选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍,分辨第一和第二心音，确定时相,听心脏的节律,计数心率,在每个听诊区,仔细倾听,第一心音，注意强度,第二心音，强度,收缩期额外心音,舒张期额外心音,收缩期杂音,舒张期杂音,心包摩擦音,外周血管的评估,一、,脉搏的检查,二、血压的测定,三、周围血管征,一、脉搏 pulse,检查脉搏的方法,：,以食指、中指和环指指腹平放,于患者手腕桡动脉处,检查内容,(一),脉率,意义与心率基本一致,脉搏短绌：某些心律失常时，部,分心跳的心搏量减少，使周围血,管不产生搏动，脉率心率,（二）脉律,意义与心律基本一致,正常： 规则,生理改变： 随呼吸改变,心律失常： 可不规则,（,三）强弱,机制： 心搏出量、脉压、周围,血管阻力,表现: 洪脉 脉搏增强 见于甲亢,细脉 脉搏减弱 见于心衰,（四）波型,血流通过动脉时，动脉内压上升,和下降的情况，可用触诊粗略估,计脉搏波型,常见异常波型和临床意义：,1、水冲脉 water-hammer pulse,检查者左手指掌侧紧握患者右手,腕桡动脉处，将其前臂抬高过头，,感受桡动脉搏动,脉搏骤起骤落、急促有力,脉压增大的疾病,2、交替脉 pulse alternans,节律正常而强弱交替出现的脉搏,为心力衰竭的重要体征,3、奇脉 paradoxical pulse,吸气时脉搏明显减弱或消失,与左心室搏血量减少有关，见于,心包压塞和缩窄性心包炎,4、脉搏消失 pulseless,见于严重休克、多发性大动脉炎,和肢体动脉栓塞,二、血压的测定,血压标准,血压变动的临床意义,高血压、低血压、两上肢血压不对称、,上下肢血压异常、脉压增大或减小,三、周围血管征,临床意义：脉压增大的疾病,枪击音：,轻放听诊器鼓件于股动脉，可听,见与心跳一致短促如射枪的声音,周围血管征,Duroziez双重杂音,以听诊器鼓件稍加压于股动脉，可听,见收缩期与舒张期双期吹风样杂音,毛细血管搏动征：,手指轻压患者指甲末端或玻片,轻压其口唇粘膜，见红白交替,的节律性微血管搏动,复习思考题,心脏扣诊时影响心界的因素,S1,S2的产生机理和鉴别,心脏杂音听诊要点,左心室扩大, 收缩功能损害的体征,