疾病营养-膳食与营养相关病预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病营养,-,膳食与营养相关病预防,谭荣韶,主要内容,心脑血管疾病营养治疗,高血压,高脂血症,冠心病,肝胆疾病营养治疗,脂肪肝,肝炎,肝硬化,胆石症,糖尿病营养治疗,肥胖营养治疗,肾脏疾病营养治疗,痛风营养治疗,骨质疏松营养治疗,一、原发性高血压,体循环收缩压和（或）舒张压持续升高，当,收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，,即可诊断为高血压。,（二）分类：,（,1,）原发性高血压：,以血压升高为主要症状而病因不明的独立疾病，占总数,90%,以上。,（一）定义：,（,2,）继发性高血压：原因明确，是某种疾病的临床表现之一。,营养与心脑血管疾病,3,（三）临床表现：,起病隐匿，病情发展缓慢，体检中发现；,早期血压波幅较大，受情绪等精神因素影响明显,；,血压持续高水平，可有头痛、头晕、头颈疼痛；,长期高血压可引起肾、心和眼底的病变；,生活能力下降，易疲劳，易怒，有神经质表现。,4,（四）高血压的分级：,血压水平的定义和分级,类别 收缩压（,mmHg,） 舒张压（,mmHg,）,理想血压,正常高值,高血压,级高血压（轻度）,级高血压（中度）,级高血压（重度）,单纯收缩期高血压,中国高血压防治指南修订委员会，,2004,5,（五）高血压的营养膳食因素：,（）钠,干预研究：钠摄入量每降低,10mmol/L,， 高血压者收缩压和舒张压分别下降,5.8/2.5mmHg,；血压正常者收缩压和舒张压各下降,2.3/1.4mmHg,。,家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。,可能机制：水钠潴留，血容量，对血管壁压力；,钠使血管内皮细胞内水分，血管壁肿胀。,过多钠可改变血压昼高夜低的规律，使脑卒中风险。,6,（）肥胖,成年人的体重增加可使发生高血压的危险性急剧增加。,减肥治疗是治疗高血压的最重要的非药物途径。,血压,脑卒中和冠心病危险性,（,40%,和,14,30%,）。,（,3,）酒精,低剂量酒精：血管扩张剂；高剂量：血管收缩剂。,（,4,）钙,钙摄入量低可增强高盐膳食对血压的作用。,（,5,）钾,钾通过直接扩血管作用及尿钠排出作用而降低血压。,7,（,6,）镁,与血压呈负相关。与钙对血压的作用机制相关联。,（,7,）脂类,总脂肪摄入量和饱和脂肪酸：,多不饱和脂肪酸（,PUFA,）：,单不饱和脂肪酸（,MUFA,）：,胆固醇（,CHOL,）：膳食胆固醇与血压呈显著正相关。,（,8,）膳食纤维,通过减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。,研究：平均补充,14g/d,，收缩压和舒张压,1.6/2.0mmHg,。,8,（六）高血压病的防治：,（,1,）减轻体重,减肥和避免肥胖是防治的关键策略。减重目标：,5,10,。,控制饮食和加强锻炼，使能量摄入与消耗之间维持平衡。,（,2,）合理膳食,减少钠盐,钠盐摄入量,2,3,g/d,。,调整结构、减少脂肪摄入,9,注意补钾和钙,a.,果蔬是钾的最好来源；,b.,奶和奶制品是钙的主要来源，发酵酸奶更利于钙吸收。,（,3,）运动与心理,规律（,3,5,次,/w,，,20,60min/,次）的运动和合理的运动量,最大安全心率,=,（,220,年龄）,50%,70%,可使高血压患者收缩压和舒张压分别下降,5,15/5,10mmHg,。,关于运动：,关于心理：,流行病学资料显示，精神紧张、压力大者血压水平较高。,10,二、高脂血症,（一）血浆脂蛋白的代谢：,血脂中的主要成分（甘油三酯,(TG),、胆固醇,(CHOL),、游离脂肪酸等）只有与特殊的蛋白质和极性类脂（如磷脂）结合成脂蛋白才能在血液中被运输、进入组织细胞。,脂蛋白在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。,（二）血浆脂蛋白的分类：,CM,（乳糜微粒）,a.,来源于膳食脂肪，含外源性,TG,约,90%,；,b.,正常人空腹,12h,后血浆中,CM,已完全被清除；,c. ,、,型高脂蛋白血症空腹血浆中出现高浓度,CM,。,11,VLDL,（极低密度脂蛋白）,VLDL,与,CM,统称为富含,TG,的脂蛋白，但,VLDL,的,TG,由主要肝脏合成，其合成底物为游离脂肪酸；,VLDL,升高是冠心病的危险因素,；,VLDL,增高常与胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等相伴随。,IDL,（中密度脂蛋白）,是,VLDL,向,LDL,转化的中间产物，常态下体内分解迅速；,与,VLDL,相比，,CHOL,含量较高，有致动脉硬化作用。,12,LDL,（低密度脂蛋白）,由,IDL,在肝内转化而来，肝脏亦可直接合成；,约,65%,的血浆,CHOL,存在于,LDL,中，是血浆中,CHOL,含量最多的一种脂蛋白；,是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性蛋白。,HDL,（高密度脂蛋白）,颗粒最小，是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白；,能将周围组织和动脉壁内的,CHOL,转运到肝内代谢；,有抗,LDL,氧化和修复内皮细胞作用，是冠心病保护因子。,13,血浆脂蛋白组成来源和特性,CM VLDL IDL LDL HDL,密度，,g/ml,0.095 0.95,1.006 1.006,1.019 1.019,1.063 1.063,1.210,合成部位,小肠 肝、小肠 肝脏 肝脏 肝脏、小肠,功能,转运外源性,TG,转运内源性,TG LDL-,前体 转运内源性,CHOL,逆向转运,CHOL,及,CHOL,及,CHOL,致动脉硬化作用,+ + +,组成（,%,）,TG,80,95 50,70 40 10 5,CHOL,5 10 30 50 20,磷脂,5,7 15 20 20 25,蛋白质,2 10 10 25 50,15,（三）高血脂症（,hyperlipidemia,）的诊断及分类：,（,1,）定义,指血浆中血脂的代谢紊乱状态，可表现为某一类或几类脂蛋白升高，亦可表现为血浆,HDL-C,的减低。,（,2,）高脂血症的诊断,中国高脂血症诊断标准（,1997,年）,血浆总胆固醇（,TC,）,血浆甘油三酯（,TG,）,mmol/L mg/L,mmol/L mg/L,判 断,合适水平 ,5.2,2000,2.3,2000,临界高值,5.2,5.7,2000,2200,2.3,4.5,2000,4000,高脂血症,5.7,2200,4.5,4000,低,HDL-C,血症 ,0.91,350,16,（,3,）高脂血症的分型,高脂血症简易分型,分 型,TC TG,高胆固醇血症 ,高甘油三酯血症 ,混合型高脂血症 ,（四）膳食因素对血脂代谢的影响：,（,1,）膳食脂肪和脂肪酸,TC,与膳食总脂肪和,SFA,所占总能量比例呈显著正相关。,脂肪提供能量增加,5%,，人群平均血,CHOL,水平升高,10%,。,SFA,可致,TC,，但碳链长度不一样，对血脂影响不同。,17,饱和脂肪酸（,SFA,）,碳原子,12,、,18,的,SFA,对,TC,无影响。月桂酸（,C12:0,）、肉豆蔻酸（,C14:0,）、软脂酸（即棕榈酸，,C16:0,）可明显升高,TC,、,LDL-C,水平。,单不饱和脂肪酸（,MUFA,）,MUFA,可降低,TC,和,LDL-C,，同时升高,HDL-C,。膳食中主要是油酸（,C 18:1,），橄榄油中油酸含量,84%,，茶油含,80%,，花生油,56%,，玉米油,49%,，芝麻油,45%,。,18,多不饱和脂肪酸（,PUFA,）,PUFA,包括,n-6,系亚油酸和,n-3,系,-,亚麻酸及长链的,EPA,和,DHA,。,膳食亚油酸和,-,亚麻酸在体内可分别转化为,n-6PUFA,（如花生四烯酸）和,n-3PUFA,（,EPA,、,DHA,）。,反式脂肪酸（,TFA,）,是氢化油脂中产生的，如人造黄油。增加,TFA,的摄入量可使,LDL-C,，,HDL-C,，,TC/HDL-C,，,LDL-C/HDL-C,，明显增加心血管疾病危险性。,19,（,2,）膳食碳水化物及其构成,进食糖类糖代谢,ATP,脂肪。,能量密度高的双糖或单糖,HDL-C,、,TG,、,TC,、,LDL-C,。,碳水化物摄入量占总能量百分比与,HDL-C,负相关。,膳食纤维有调节血脂的作用，可降低,TC,、,LDL-C,。,（,3,）微量元素,Mg,：,Ca,：,20,Zn,：,Cr,：,（,4,）维生素,促进,CHOL,降解、转变为胆酸；增加脂蛋白脂酶活性；参与胶原合成；具有抗氧化作用。,维生素,C,：,维生素,E,：,脂质抗氧化剂，可减少,Ox-LDL,（氧化型,LDL-C,）的产生；通过调节酶活性来影响,CHOL,的转运和排泄，降低血脂水平。,21,（五）高脂血症的食疗原则：,（,1,）高脂血症的分型,根据脂蛋白电泳结果，对高脂血作如下细分：,型高脂蛋白血症：,a,型高脂蛋白血症：,b,、,型高脂蛋白血症：,型高脂蛋白血症：,型高脂蛋白血症：,22,（,2,）高脂血症的食疗原则,高脂蛋白血症的临床特点和食疗原则, a b,、, ,临床特点,乳糜微粒,TC TC,、,TG TC TG,、乳糜微粒,总能量,不限制 不限制 减重、标重 减重、标重 减重、标重,蛋白质,不限制 不限制 ,20%,减重时限制 ,20,25%,脂肪,25,35g/d,限制,SFA,20%,减重时限制 ,20%,碳水化物,不限制 不限制,50,60% 50% 50,60%,胆固醇,不限制 ,300mg/d,300mg/d 300,500mg/d 300,500mg/d,23,（,3,）膳食组成和安排,食物多样、粗细搭配,多吃蔬菜水果和薯类,常吃奶类、豆类制品,常选鱼禽蛋，少,SFA,多用蒸煮拌少煎烤炸,低盐少油多动减体重,多饮茶水，戒烟少酒,24,三、冠心病,（,coronary heart disease,CHD,）,冠心病（,CHD,）全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（,coronary atherosclerotic heart disease,），又称冠状动脉病（,coronary artery disease, CAD,）或缺血性心脏病（,ischemic heart disease,IHD,）。指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,（一）定义：,（二）膳食营养因素与冠心病的危险性：,（,1,）,TC,、,LDL-C,、,TG,和,HDL-C,（,2,）超重和肥胖、高血压、糖尿病,25,（三）冠心病的临床分类,（,1,）隐匿型,患者无临床症状，但有心电图改变（缺血）。,冠状动脉供血不足、心肌缺血缺氧引起。表现为阵发性胸骨后压榨样疼痛，可放射到心前区与左上肢，持续数分钟，休息或用硝酸甘油制剂后缓解。,（,2,）心绞痛,（,3,）心肌梗死,冠状动脉阻塞、心肌急性缺血坏死。有剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热和进行性心电图变化，可致休克或心衰。,长期缺血致心肌纤维化，表现为心脏增大、心衰和心律失常。,（,4,）缺血性心肌病,（,5,）猝死,突发心脏骤停而死亡。,26,（四）冠心病的营养治疗,能量：达到并维持理想体重或适宜体重，避免肥胖。,占总能量,25%,。,脂肪：,碳水化合物：,占总能量,50,60%,。,蛋白质：,约占总能量,15%,。,膳食纤维：摄入,20,25g/d,为宜。,27,（五）心肌梗死的营养治疗,（,1,）急性期：,予以流质，如米汤、藕粉、去油肉汤、菜汁等，少食多餐，能量约,600,800kcal/d,，避免胀气或带刺激性食物如豆浆、牛奶、浓茶和咖啡等。,病情好转后选用半流，如粥、面条、水饺、肉末、碎菜等，能量约,1200kcal/d,。保持大便通畅，注意心脏负荷。,应限制钠盐；镁对缺血性心肌病有良好保护作用。,（,2,）恢复期：,防止复发，膳食原则同冠心病。,28,（六）心力衰竭的营养治疗,蛋白质,适宜摄入量为,0.8g/kg,。蛋白质的特殊动力作用可增加心脏额外的能量要求。,脂肪：,滞胃时间长，影响消化，建议,60g/d,。,严格限制钠盐摄入量，标准为,2000mg/d,；液体每日入量为,1000,1500ml,。,保持电解质平衡，适时补充钾、钙、镁等矿物质。,充足供给维生素，包括,B,族维生素与维生素,C,等。,为减少胃肠胀气而诱发心力衰竭，应少食多餐。,限水、钠：,29,是人体功能最多、最复杂的器官，与胆囊共同参与营养物质的消化,（,digestion,）,、吸收,（,absorption,）,、 排泄,（,excretion,）,、生物转化,（,bioconversion,）,及新陈代谢,（,metabolism,）。,肝脏,（,liver,）,：,营养与肝胆疾病,30,肝胆与营养素的代谢,糖代谢,糖的代谢：包括葡萄糖,(glucose),的利用、储存和生成。,利用：糖酵解、有氧化、磷酸戊糖途径。,利用葡萄糖和其它单糖（如果糖、半乳糖）合成肝糖原。,生成：糖原分解和糖异生。,储存：,31,肝胆与营养素的代谢,糖代谢,成人肝脏储存,100-150g,肝糖原（约占总量的,1/3,）。,长期禁食,（,fasting),或厌食,(anorexia),时，血糖浓度由肝内糖异生来维持。,乙醇,(ethanol),可有效抑制糖异生，故寒冷时不宜靠饮酒取暖。,肝功受损，糖异生受阻时，肝细胞处理乳酸,(lactic acid),能力降低，应避免用乳酸制剂治疗。,32,肝胆与营养素的代谢,糖代谢,（,1,）调节血糖,血糖,(,空腹,),糖原分解,糖异生,血糖,（餐后）,肝脏摄取（糖原储存）,血糖相对稳定,(blood sugar homeostasis),严重肝病患者由于糖原储存和合成减少及糖异生发生障碍，空腹血糖浓度通常偏低。,33,肝胆与营养素的代谢,慢性肝病患者由于肝细胞数目减少、胰岛素作用减弱及升糖激素作用减低，常伴有糖耐量异常,（,abnormal glucose tolerance,）,；肝硬化患者更易发生糖尿病,（,diabetes mellitus,DM,）,。,糖耐量试验,（,glucose tolerance test,）,和血乳酸测定可观察肝糖原生成和糖异生作用是否正常。,（,2,）糖转变为脂肪,糖转变为脂肪的,2,个主要场所：肝脏和脂肪组织。,34,肝胆与营养素的代谢,脂类代谢,肝脏分泌的胆汁中，胆盐,（,bile salts,）,能促进脂类的消化和吸收。,（,1,）脂肪的代谢,肝脏通过氧化分解脂肪酸提供能量并生成酮体。肝内脂肪酸的来源：脂动员、肝内脂肪分解和肝内脂肪合成（由糖转变而来）。,肝脏是体内合成脂肪酸和三酰甘油的主要场所。慢性肝病时，三酰甘油的分解和廓清率降低，在肝脏聚集，引起脂肪肝,（,fatty liver,）,。,35,肝胆与营养素的代谢,脂类代谢,（,2,）磷脂的代谢,肝脏是合成磷脂、磷脂酰胆碱的重要器官。,（,3,）胆固醇的代谢,肝脏既是合成胆固醇又是清除胆固醇并将其转变成胆酸的重要场所。,血浆中的胆固醇主要来自肝脏。慢性肝病时内源性胆固醇合成减少，血浆胆固醇含量降低。,36,肝胆与营养素的代谢,脂类代谢,（,4,）胆汁酸盐的代谢,胆汁酸盐（胆盐）是胆汁的主要构成，成分为钠盐或钾盐。,“,肝肠循环”：由肠重吸收的胆汁酸经门静脉回到肝脏，肝细胞又将游离胆汁酸再结合成结合型的，并把重吸收的和新结合的一起经胆道排入肠腔。,肝和胆道系统损伤时，影响胆汁酸的合成和排泄，使脂肪的消化吸收发生障碍，患者可有脂肪便；由于胆汁酸从血中清除的速度减慢，血中胆汁酸浓度升高。,37,肝胆与营养素的代谢,蛋白质代谢,肝脏是蛋白质合成代谢与分解代谢的主要场所。,肝脏是合成白蛋白的惟一场所。肝功水肿、腹水、,A/G,倒置,急性肝病白蛋白、血浆铜蓝蛋白,(ceruloplasmin),、运铁蛋白,(transferrin),慢性肝病，白蛋白水平与病情呈正相关。由于合成凝血因子，易致消化道出血,(gastrointestinal bleeding),。,38,肝胆与营养素的代谢,蛋白质代谢,氨基酸,合成蛋白质,转化为糖类,转化为脂肪,氨基,经鸟氨酸循环合成尿素,肝内,含氮食物,肠道内,细菌作用,分解产氨,入血,在肝内合成尿素,排出体外,排出体外,39,肝胆与营养素的代谢,维生素代谢,胆汁分泌障碍时会影响脂溶性维生素吸收。,肝功受损时，常见维生素,A,、,D,、,K,、,B,1,缺乏。,视黄醇结合蛋白,(RBP),合成,VA,吸收,VD,3,不能转化为,25-(OH)-D,3,钙吸收骨质疏松,(hepatic osteopathy),VK,缺乏凝血酶原、凝血因子,、,、,合成黏膜、牙龈、皮下出血,40,营养与肝胆疾病,肝炎,肝炎,（,hepatitis,）,是肝脏受到损害，出现肝功能异常的肝脏炎症性疾病。以病毒性肝炎最常见。,酗酒损伤肝功能，应避免快速、大口饮酒。,合理的膳食结构、足够的能量和清洁的饮用水可减少肝炎发生的概率。,肝炎与机体抵抗力下降有关，常见于：过度节食、减肥出现营养不良时，或因脂肪和能量摄入过剩而患有肥胖症时。,临床表现：恶心、厌食、厌油，食欲下降最常见。,（一）肝炎与营养的关系,41,营养与肝胆疾病,肝炎,（二）肝炎的营养治疗,（,1,）急性期的食疗原则：,低脂肪、高维生素、高糖。,清淡饮食。少食多餐。,注意品种多样化和果蔬的共给。采用素油烹调。,肠蠕动减慢、腹胀明显时应少食牛奶、豆制品。,必要时可给予静脉营养,(parenteral nutrition ,PN),。,42,营养与肝胆疾病,肝炎,（,2,）慢性期的食疗原则：,低脂肪、高蛋白、多维生素。,E,：维持能量平衡，使体重与理想体重保持一致。,CHO,：占总能量,60-70%,为宜，由主食供应为主。,Pro,：占总能量,15%,，优质蛋白质应占,50%,或以上。,Fat,：占总能量,20-25%,。采用素油烹调。,Vit,：注意,B,族维生素和维生素,C,的补充,(,食物,+,制剂,),。,43,营养与肝胆疾病,脂肪肝,正常肝内脂肪占肝重的,3-4%,。当超过肝重的,5%,，或组织学上,50%,以上的肝实质脂肪化时，即为脂肪肝。,脂肪肝,(fatty liver),通常是指由三酰甘油的堆积所致。此外还有：磷脂性脂肪肝、胆固醇性脂肪肝等。,流行病学资料：,30-40,岁的中青年男性中，患病率为,25%,。肥胖所致的脂肪肝患者中，并发肝纤维化约占,25%,，,1.5-8%,的人发生肝硬化。,44,营养与肝胆疾病,脂肪肝,（一）脂肪肝与营养的关系,酒精性脂肪肝：,营养不良性脂肪肝：,医源性脂肪肝：,营养过剩性脂肪肝：,其它类脂肪肝：,45,营养与肝胆疾病,脂肪肝,（二）脂肪肝的营养食疗,促进好转、阻止发展的措施：注意饮食调节、坚持体育锻炼、控制体重增长。,纠正营养不良,控制能量摄入,限制脂肪和糖类,46,营养与肝胆疾病,脂肪肝,增加蛋白质摄入,促进肝细胞修复与再生，利于脂蛋白合成和清除蓄积脂肪。,维生素、矿物质及膳食纤维充足,VC,、,VE,均具有对抗肝细胞脂肪堆积的作用。,增加富含蛋氨酸食物的摄入,选用降脂食物,47,营养与肝胆疾病,脂肪肝,脂肪肝一日食谱举例,早餐：,馒头,(,面粉,50g),，稀饭,(,大米,50g),，腐乳,10g,。,大米饭,100g,韭菜炒鸡蛋,(,韭菜,100g,、鸡蛋,50g),菠菜牛肉丝,(,菠菜,100g,、牛肉,50g),西红柿蛋汤,(,西红柿,50g,、鸡蛋,20g),。,午餐：,晚餐：,面饼,(,面,50g),小米粥,(,小米,50g),菜花炒肉,(,菜花,100g,、瘦猪肉,50g),豆干炒芹菜,(,豆干,50g,，芹菜,100g),。,全日烹调用油,15g,。,全日摄入能量,1660kcal,左右。,48,营养与肝胆疾病,肝硬化,肝硬化,(cirrhosis of liver),：,指肝脏纤维结缔组织弥漫性增生伴有肝细胞结节样再生。它是由不同致病因素引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。,（一）肝硬化与营养的关系,乙醇,可直接损伤肝细胞及其细胞器，使肝小叶内肝细胞发炎、变性、坏死，失去原有形态和功能。,蛋白质、胆碱、,B,族维生素缺乏,蛋白质,-,热能营养不良及叶酸、铁、锌等缺乏,49,营养与肝胆疾病,肝硬化,（二）肝硬化的营养食疗,（,1,）,食疗目的,增进食欲、改善消化功能；供给丰富营养素，增强机体抵抗力；刺激胆汁分泌，加速废物排出。,“,两高两适”：适宜能量、高蛋白、高维生素、适量脂肪。,（,2,）食疗原则,能量,维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。,蛋白质,原则：维持氮平衡、促进肝细胞再生、不诱发肝性脑病。以,1.5-2g/kg,d,为宜，肝功衰竭或肝性脑病倾向时应降至,25-35g/d,或,d,。,50,营养与肝胆疾病,肝硬化,脂肪,以占能量,25%,为宜。此时胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化和吸收功能减退。,糖类,以,350-450g/d,为宜。,4-5g/kg,d,是肝硬化患者摄入葡萄糖的上限。半乳糖血症引起的肝硬化：限制奶及奶制品。,维生素,以食物或制剂的形式供给，如,B,族维生素和,A,、,D,、,E,、,K,、,C,。腹水者应补足,VC,。,食物的选择：食谱中轮换供给奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，适当选用易于消化的单糖、双糖，增加肝糖原储备。,51,营养与肝胆疾病,肝硬化,肝硬化一日食谱举例,早餐：,大米粥,(,大米,50g),馒头,(,面粉,75g),肉松,(,肉松,15g),。,加餐：,甜牛奶,(,鲜牛奶,250g,，白糖,10g),苹果,150g,。,中餐：,大米饭,(,大米,150g),烧带鱼,(200g),炒油菜,(150g),。,加餐：,冲藕粉,(,藕粉,30g,，白糖,10g),。,晚餐：,大米饭,(,大米,150g),烧鸡块,(100g),西红柿炒豆腐,(,豆腐,50g,，西红柿,100g),。,全日烹调用油,25g,。,全日摄入能量,2420kcal,左右。,52,营养与肝胆疾病,肝性脑病,肝性脑病,(,hepatic encephalopathy,HE,):,由肝脏疾病引起的以代谢紊乱为基础，以神经、精神症状为主要表现的中枢神经系统功能障碍症候群。最终导致肝昏迷,(hepatic coma),。,（一）肝性脑病与营养的关系,（,1,）,氨中毒,肝功衰氨合成尿素（,urea,）肠吸收氨入血血氨浓度经血,-,脑屏障进入中枢神经系统影响能量代谢、干扰神经递质系统功能紊乱、诱发肝性脑病。,（,2,）,假性神经递质的形成,肝功衰时，芳香族,aa(,苯丙,aa,、酪,aa),经肠道细菌作用生成的苯乙胺和酪胺未被肝中单胺氧化酶分解而透过血,-,脑屏障进入脑组织，再经酶催化后的产物与去甲肾上腺素和多巴胺相近似。,53,营养与肝胆疾病,肝性脑病,（二）肝性脑病的营养食疗,目的：,控制能量和蛋白质，减少氨的形成，避免肝昏迷的发生和发展。提高糖的比例。微量元素充足。,原则：,1.,亚临床肝性脑病 限制蛋白质，应用乳果糖、乳梨醇和支链,aa,等治疗可减轻或消除智能异常。,2.,肝昏迷 高糖、高脂、高维生素通过管饲,(tube feeding)or,肠外营养,(parenteral nutrition),给予支持。,3.,其它类 半昏迷可吞咽者给予低蛋白流质；消化道出血者宜暂时禁食；腹水者限钠盐摄入。,54,营养与肝胆疾病,肝性脑病,(1),适宜的能量和足够的糖类 满足脑组织代谢需要，减少组织蛋白分解，维持正氮平衡，促进肝功恢复。,可经口进食者：给予高糖饮食，选用果酱、果冻、果汁、含粗纤维少的细粮和水果。,有肝昏迷先兆者：血糖高者按每,4-6g,葡萄糖加胰岛素,1U,。,昏迷患者：给予,PN,或鼻饲管喂养，或二者兼用。,55,营养与肝胆疾病,肝性脑病,（,2,）控制蛋白质的质与量 控制食物蛋白质摄入以减少氨来源、抑制氨产生、减少氨吸收、防止血氨升高。,慢性肝性脑病对蛋白质的耐受量常为,40-60g/d,。,与动物性食品相比，植物性蛋白质含有较低的苯丙,aa,、酪,aa,、色,aa,，较高的精,aa,、天冬,aa,、谷,aa,，对降低血氨有益。,乳类、蛋类产氨肉类；酸奶可降肠,PH,，能减少氨产生和吸收；鱼肉、鸡肉含支链氨基酸多于畜肉，可酌量采用。,56,营养与肝胆疾病,肝性脑病,（,3,）供给必要的脂肪 以提供必需脂肪酸、脂溶性维生素，促进食欲和润肠通便。 胆汁分泌较少者应予限制，避免出现脂肪泻。,（,4,）维持水、电介质平衡,（,5,）联合补给维生素 应大剂量、联合供给维生素。,57,营养与肝胆疾病,肝性脑病,限制蛋白质（,30g,）饮食举例,早餐：大米粥,(,大米,50g),果酱面包,(,果酱,10g,蔗糖,20g,面粉,50g),。,加餐：维生素强化蜂蜜水,(,蜂蜜,20g),果汁冻,(,果汁,50g),。,中餐：西红柿面,(,西红柿,100g,面粉,50g),米糕,(,大米粉,50g,蔗糖,10g),炒嫩黄瓜片,(,去皮黄瓜,100g),。,加餐：煮水果,(,水果,200g),或熟香蕉、软柿子,200g,。,晚餐：素面饺,(,面粉,50g,粉丝,10g,节瓜,100g),枣泥发糕,(,大米粉,50g,红枣泥,20g),。,全日烹调用植物油,20g,。,提供蛋白质,30g,，脂肪,25g,，糖类,370g,，能量,1800kcal,。,58,营养与肝胆疾病,胆石症,胆石症,(,cholelithiasis,),：胆道系统,(,胆囊和胆管,),形成的结石。,（一）影响结石形成的饮食因素,分类,胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石,(,胆固醇为主,),胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石,黏蛋白：增加胆汁黏稠度并使呈饱和状态的胆固醇形成结石。,肥胖者,(,发病率：,6,倍于正常体重者,),因合成和分泌增加，使胆汁中胆固醇过饱和。低高密度脂蛋白和高三酰甘油者易患胆固醇和胆色素结石。,胆固醇：,59,营养与肝胆疾病,胆石症,生活习惯：,(1),高脂肪、精制糖、胆固醇饮食： 肝脏分泌胆固醇胆汁中胆固醇过饱和胆汁内胆固醇、胆汁酸、卵磷脂失衡。,(2),节食或饥饿：缩胆囊素不分泌或分泌 胆汁排空胆汁滞留并浓缩炎症胆囊壁增厚进餐后排空不完全胆汁滞留并过度浓缩胆固醇呈过饱和状态结石。,必需脂肪酸：,缺乏时促进胆固醇合成。服用亚油酸可增加胆汁中胆汁酸和卵磷脂含量，降低胆固醇结石的形成率。,膳食纤维：,与胆酸结合，增加胆汁中胆固醇的溶解度。,维生素,C,：,缺乏时，胆固醇转化为胆汁酸的速度减慢。,60,营养与肝胆疾病,胆石症,（二）胆石症的饮食治疗,1,、急性期和术前的饮食管理,急性发作期：禁食,(fasting),，给予,TPN,。,症状缓解：低脂肪、高蛋白、高糖、高维生素饮食。,术前准备：术前,12h,禁食。,2,、术后的饮食调配,术后,24h,禁食，给予,TPN,。,肠蠕动恢复、有肛门排气时，给予低脂清流低脂半流低脂少渣软饭。,61,营养与肝胆疾病,胆石症,3,、胆石症的饮食原则,能量,维持平衡，根据病情、年龄、劳动强度做调整。,可按供给。过量蛋白质会增加胆汁分泌，而不足则不利于胆道组织及肝细胞修复。选用高生物价蛋白质。豆制品含有大豆卵磷脂，有较好消石作用。,脂肪,限制动物性脂肪摄入，全日油脂应均匀分配。病情好转后，全日脂肪摄入量可增加至,40-50g/d,。,胆固醇,摄入量：,300mg/d,， 重度高胆固醇血症：,200mg/d,。限食：肝、脑、肾及肥肉、鱼子、蟹黄、蛋黄等。,蛋白质,62,营养与肝胆疾病,胆石症,糖类,供给以多糖等复合糖类为主的食物，适当限制单糖和精制糖（如砂糖、葡萄糖）的摄入。,微量营养素,应选择富含维生素、矿物质丰富的食物以发挥其生理功能，如,VA,可促进胆管上皮生长；,VK,对内脏平滑肌有解痉镇痛作用。必要时可使用营养补充剂。,膳食纤维和水,可增加胆盐的排泄，减少胆石形成，降低血脂。便秘,（,constipation,）,是胆石症、胆囊炎发作的诱因。香菇、木耳有降低胆固醇作用。,63,营养与肝胆疾病,胆石症,饮食规律化,避免过饱、过饥。暴饮暴食，特别是高脂肪餐常是胆石症或胆囊炎发作的诱因。少量进食可减少消化系统的负担，多餐可刺激胆汁分泌，保持胆道通畅。,饮食禁忌,辛辣食物,刺激性调味品,饮酒,缩胆囊素,胆总管不能及时松弛,胆汁排出受阻,注意饮食卫生，预防肠道寄生虫感染。,64,糖尿病的营养治疗,糖尿病概述,糖尿病是一组以,慢性血糖升高,为特征的代谢疾病群,高血糖是由于,胰岛素分泌缺陷,和（或）,胰岛素作用缺陷,而引起,导致糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等一系列,代谢紊乱,久病可引起,多系统慢性损害,，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，,引起功能缺陷及衰,（一）定义与特征,66,糖尿病分型,1,型糖尿病,2,型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,妊娠期糖尿病,67,40,年代前，提出,饥饿治疗法,或,间歇,性饥饿疗法,50,年代后，采用,“,低碳水化合物和高,脂肪饮食,”,原则,80,年代后，提出,“,在规定的热量范围,内，达到营养平衡,”,21,世纪，认为必须,“,努力调节或改善,糖尿病人饮食结构和总热量,”,糖尿病食疗发展史,糖尿病患者的营养食疗,68,糖尿病的综合治疗观点,积极乐观的态度,正确的知识,饮食治疗,药物治疗,适当运动,糖尿病的良好控制,监测,69,（,1,）,知识教育、自我监测、饮食控制、适当运动、药物治疗。 有人把这,五条,措施喻为,五套马车,（,2,）,没有有效的饮食控制，就没有有效的药物治疗，就难以达到血糖的理想目标,（,3,）,糖尿病是终生疾病，无法根治,（,4,）,一般说来，饮食控制与药物治疗需要终,生进行,70,糖尿病营养食疗目的,合理调整和搭配糖尿病人的饮食结构以维持理想体重、控制血糖、尿糖和血脂升高及控制和延缓各种并发症。,71,均衡营养 合理搭配,三大营养素比例适当,糖尿病人全日食物三大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例分别为：,蛋白质,占总热能的,12,20%,脂肪,占总热能的,25,30%,碳水化合物,占总热能的,50,60%,72,（,1,）,总热能控制合理,热能应与本人的身体状况、劳动强度相适应，使体重达到或维持理想体重。,糖尿病饮食控制原则,73,糖尿病人钙、维生素,B,、,C,、,D,需要量多。充足的钙、维生素,B,、,C,、,D,可防治骨质疏松、心血管和神经系统等并发病。膳食纤维起到一定的降血糖作用。,（,2,）,钙、维生素及膳食纤维充足,74,碳水化合物分为单糖、双糖和多糖。单糖、双糖统称简单糖。,简单糖食物,在体内很快吸收，导致食后血糖急剧增高（,0.5,小时） ，对于糖尿病人病情不利，应该尽量避免进食此类食物。,（,3,）,限制单、双糖,75,在,体内要转化成单糖后才能吸收，所以食后血糖升高较慢（,1.5,小时）；同时这些食物中大多含有一定的膳食纤维，对于减缓血糖升高有一定的作用。,（,4,）,关于多糖类食品,76,食物的血糖生成指数,（,1,）,食物血糖生成指数（,glycemic index,GI,）是衡量食物引起餐后血糖反应的一项有效指标，它是指含,50,克 有价值的碳水化合物食物 与 相当量的葡萄糖 或白面包在一定时间内（一般为,2,小时）体内血糖应答水平百分比值，公式如下：,含有,50,克碳水化合物的食物的餐后血糖应答,GI,=,100,50,克葡萄糖,(,或白面包,),的餐后血糖应答,77,（,2,）,一般而言,:,GI,70,高,GI,食物,GI,=,56-69,中,等,GI,食物,GI,55,低,GI,食物,高,GI,食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高；,低,GI,食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。,78,（,3,）,食物,GI,受加工烹调方法和食物成分的影响，易于消化吸收的加工工艺会使食物的,GI,升高，膳食纤维、蛋白质、脂肪等食物均可降低,GI,值，尤其是可溶性膳食纤维降低食物,GI,值作用显著。,79,（,4,）,相同含量的碳水化物食物，,GI,越低，血糖反应越低，越有利于血糖控制。,（,5,）,确定了全天的食物量后根据,GI,值去选择食物品种，简单易掌握，根据,GI,值所选食物的种类会更加广泛。,（,6,）,据有关文献报道，,GI,值,同类食物的选择：可选择硬质的粗加工的食物，如全麦制品,(,大麦、小麦 和黑麦,),；或含,50%,全麦,的面包；粗麦粉的全麦面包等。,B,多选择豆类及其制品。,C,不要忘记精细加工的食物是高,GI,的食物。,114,(12),注意选择蔬菜和薯类,A,蔬菜类膳食纤维高，对降低血糖有好处。,B,薯类富含多种寡糖，在一天膳食安排中，要特别注意谷类和薯类。,C,主食中的谷类及副食中的薯类应有大部分属于低和中,GI,的食物，血糖控制效果会较好并持久。,115,（,13,）,尽可能多地了解一些营养知识,民以食为天，过于严格强调糖尿病人忌口，结果是生活质量下降，信心缺乏，导致饮食控制失败。