老年退行性心脏瓣膜病

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/2,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,2021/3/2,1,老年退行性心脏瓣膜病,王 颖,郑州大学第一附属医院,干部病房,2021/3/2,2,定 义,心脏瓣膜因增龄而发生变性钙化性改变的一种疾病,称为老年退行性心脏瓣膜病,(senile degenerative valvular heart disease ,SDVHD),。亦称老年钙化性心脏瓣膜病。,临床特征,是老年人特有的心脏 瓣膜病,病理变化为瓣膜结缔组织 退行性变、纤维化、增厚及钙化,可引起瓣膜及其支架的功能异常,同时合并传导系统、乳头肌及冠状动脉的钙化时称老年心脏钙化综合征,常见并发症是心律失常和心力衰竭,流行病学,在所有老年心脏瓣膜病中约占,25%,在老年非风湿性心脏瓣膜病中占,80%,国外报道：老年人尸检检出率,60%,80%,超声检出率,74%,国内报道：老年人尸检检出率,46.1%,，超声检出率,38.8 %,60.2%,危险因素,年龄,性别,吸烟,高血压、冠心病,高脂血症,糖尿病,1.,年龄,Wong,和,Bloor,报道：,60,岁以上主动脉瓣病变占,70%,以上，是,30,岁以下者的,15,倍，而,90,岁以上者近,100%,。,诸俊仁报道： ,60,岁,23.07%,60 64,岁,15.9 %,80 84,岁,58.3%,解放军总院,1986 1992,年尸检心脏瓣膜病,110,例，显示中青年组未见或罕见钙化，老年前期有轻度瓣膜钙化，而,60,岁以后瓣膜钙化检出率呈明显的随龄增高趋势。其中主动脉瓣钙化为主合并二尖瓣环钙化者为,67.7 %,，二尖瓣环钙化为主合并主动脉瓣钙化者为,77.8 %,，,60,岁以后联合瓣膜病变明显随龄增高，而在老年前期未见有联合瓣膜病变。,2021/3/2,13,110,例退行性钙化检出率,年龄组,主动脉瓣,二尖瓣,（岁）,受检数 钙化检出数,受检数 钙化检出数,15,37,1 (2.7),23,2 (8.7),50,63,26 (41.3),41,19 (46.3),60,64,47 (73.4),40,24 (60.6),70,82,67 (81.7),58,37 (63.8),8095,68,63 (92.7),48,41 (85.4),合计,314,204 (65.0),210,123 (58.6),2021/3/2,14,主动脉瓣钙化程度与年龄的关系,年龄,(,岁,),级,级,级,级,合计,15,1(100.0),0,0,0,1,50,11(42.2),13(50.0),1(3.9),1(3.9),26,60,9(19.2),23(48.9),10(21.3),5(10.6),47,70,9(13.4),32(47.8),12(17.9),14(20.9),67,8095,4(6.4),24(38.1),21(33.3),14(22.9),63,合计,34(16.6),92(45.1),44(21.6),34(16.7),204,2021/3/2,15,二尖瓣钙化程度与年龄的关系,年龄,(,岁,),级,级,级,级,合计,15,2(100.0),0,0,0,2,50,12(63.2),6(31.6),1(5.3),0,19,60,8(33.3),11(45.8),4(16.7),1(4.2),24,70,14(37.8),17(46.0),3(8.1),3(8.1),37,8095,4(9.8),20(48.8),13(31.7),4(9.8),41,合计,40(9.8),50(43.9),21(17.1),8(6.5),123,2021/3/2,16,2.,性别,男性以主动脉瓣钙化多见，女性以二尖瓣环钙化为主。,国外 国内,主动脉瓣钙化 男,:,女,4:1 2:1,二尖瓣环钙化 男,:,女,1:4,或,2:3 1:2,危险因素,3.,吸烟 使危险性增加,35%,4.,高血压 使危险性增加,20%,5.,高脂血症 高,Lp,（,a,）和高,LDL,水平,6.,糖尿病,7.,冠心病,发病机理,衰老变性学说,机械压力学说,代谢障碍学说,慢性炎症学说,粥样硬化学说,异位钙化学说,1.,衰老变性学说,：,认为该病实际上代表了年龄过程的变化，是一种与年龄密切相关的退行性变。,2.,机械压力学说,压力增加,引起胶原纤维断裂,形成间隙而利于钙盐沉积,约,20%,50%,伴有高血压,主要累及左心瓣膜,多见于主动脉瓣下狭窄、主动脉口狭窄、二尖瓣脱垂等,瓣膜置换术后数年即可发生钙化,3.,代谢障碍学说,多见于高脂血症、糖尿病患者。,患者,LDL-C130mg/dl,时，主动脉瓣钙化迅速而显著。,体外实验证实胆固醇浓度与心脏瓣膜钙化有关。,降低,LDL-C,可阻止或逆转瓣膜钙化。,调节糖代谢可明显减轻瓣膜钙化程度。,4.,慢性炎症学说,在病变瓣膜上往往可找到肺炎支原体。,瓣膜早期损害中可观察到巨嗜细胞、,T,淋巴细胞等慢性炎性细胞侵润。,瓣膜终末期损害中可见炎性细胞定位于损害表面。,炎性细胞 通过释放炎性介质、细胞趋化因子和水解酶等发挥活性作用，从而促进动脉粥样硬化和心脏瓣膜的钙化。,5.,粥样硬化学说：,瓣膜钙化和动脉粥样硬化有着相同的病理生理机制。,食管,UCG,发现主动脉瓣钙化、二尖瓣环钙化、主动脉根部钙化与主动脉、冠状动脉、外周动脉粥样硬化紧密相关。,老年人,UCG,检测到主动脉瓣钙化对识别其存在冠状动脉疾病是一种有效、无创的指标。,6.,异位钙化学说：,钙化瓣膜内缺少骨桥蛋白,钙化瓣膜内发现骨基质蛋白与新生血管,钙化瓣膜内可见凋亡小体和成纤维细胞,钙化瓣膜内碱性磷酸酶表达增高,钙化瓣膜内沉积的钙盐主要来源于椎骨脱钙,病理改变,解剖学特征,组织学改变,瓣膜钙化程度分级,瓣膜钙化程度分度,病理生理特点,解剖学特征,1.,主动脉瓣钙化：,病变主要在瓣膜主动脉侧内膜下,;,由瓣膜基底部开始，逐渐向游离缘扩展,;,瓣膜间一般不发生粘连、融合及固定,;,无冠瓣与右冠瓣较严重,;,重度主动脉瓣钙化常合并二尖瓣环钙化,2.,二尖瓣环钙化：,病变主要累及二尖瓣环、后叶及相应左心室内膜间,;,可沿瓣环形成“,C”,形钙化环,;,可累及左心房、左心室和二尖瓣环周围，形成僵硬的支架,;,通常瓣环钙化重于瓣叶,组织学改变,病变主要累及纤维层，由深层向浅层扩展,病变包括瓣膜胶原纤维增生、排列紊乱及黏液变性，内部有脂质积聚,钙盐颗粒沉积于胶原增生、变性及脂质聚集部位，并随之扩展,严重时累及整个瓣膜纤维层，形成多灶性、无定形钙斑,周围有纤维组织包绕、血管增生及出血、炎性细胞侵润,老年退行钙化的主动脉瓣,主动脉瓣钙化狭窄 ：瓣膜基部中心结节状钙质沉着，瓣口狭窄,主动脉瓣上形成结节性钙化巢，周围纤维化。,瓣膜钙化程度分级：,级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积。,级：局灶性密集粗大粉尘状沉积或多,灶性粉 尘状钙盐沉积。,级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状,钙盐沉积，部分融合成小片状。,级：无定形钙斑形成。,瓣膜钙化程度分度：,轻度：瓣膜轻度增厚、变硬，局灶性点片 状钙盐 沉积。,中度；瓣膜增厚、硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状钙盐沉积，瓣环呈多灶性钙化。,重度：瓣膜明显增厚，僵硬变形或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙化灶融合成“,C”,形，或钙化累及周围组织。,病理生理特点,好发部位：主动脉瓣、二尖瓣环、二尖瓣后叶、三尖瓣环、左室乳头肌腱索,可单一部位钙化或两处以上同时钙化,钙化可导致心脏瓣膜功能改变，引起血流动力学障碍及心功能不全,乳头肌的腱索,临床特点,进展缓慢，亚临床期可达几十年。,引起瓣膜狭窄或关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小。,不易引起重视，常因体检或其他疾病就诊时发现。,一旦进入临床期 ，平均病程,4-5,年。,症 状,以心衰症状多见,少数可有脑供血不足症状,少数可有猝死,半数以上合并高血压、冠心病、糖尿病及高脂血症,可出现体循环栓塞症状,与其他心脏病并存情况,病名,检出数,检出率,(%),级心衰检出率,高心,23,48,36,冠心,13,25,13,肺心,6,11,50,高心,+,冠心,2,3.8,100,高心,+,肺心,4,7.7,100,冠心,+,肺心,2,3.8,100,2021/3/2,42,体 征,主狭时,SM,最佳听诊部位在心尖部，可呈乐音样,钙化累及二尖瓣后叶时，可致二闭，心尖部闻及,SM,，应与前者鉴别,主动脉瓣返流性杂音很少出现，一旦出现说明病变严重,若闻及心尖,DM,说明二尖瓣环钙化严重,实验室检查,心电图,胸部,X,线,超声心动图,CT,心电图,：,轻度钙化者心电图正常,约,1/3,患者有,AVB,、,LAB,、,LBBB,或,RBBB,主动脉瓣病变者可有左室肥大及室性心律失常,二尖瓣环钙化者可有左房大,以及房早、房颤等房性心律失常,胸部,X,线：,普通胸片可见主动脉结钙化等改变，检出率仅,3%4%,高压摄影或断层摄影可提高检出率,超声心动图：,特征性改变为瓣膜局部明显增厚、回声增强、活动度减低、启闭功能障碍,主动脉瓣钙化时可伴有左室增大、主动脉根部增宽、运动僵硬等,二尖瓣环钙化时可见房室交界处前方有一强回声团，与左室后壁同向运动,CT:,具报道灵敏性和特异性高于超声检查，对某些超声未能检出的早期病变，可提高检出率。,诊 断 标 准,年龄在,60,岁以上,超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变,主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣,叶交界处甚少波及。,X,线检查包括影像增强透视、高压摄片或心血管,造影，可有瓣环或瓣膜的钙化影。,具有瓣膜功能障碍的临床或其他检查依据。,除外其他原因所致的瓣膜病变，如风湿性、梅毒,性心脏病、乳头肌功能不全以及感染性心内膜炎 等，无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾病或病史。,2021/3/2,50,鉴别诊断,风湿性心脏瓣膜病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压性心脏病,鉴 别 诊 断,鉴别点,风湿性瓣膜病,退行性瓣膜病,年龄,青、中年,老年,常见症状,心绞痛,呼吸困难,血压,常低,正常或增高,杂音性质,粗糙,柔和、乐性,主动脉瓣钙化,罕见,相当常见,二尖瓣环钙化,罕见,相当常见,冠脉病变,常无,常见,传导障碍,常无,常见,2021/3/2,52,冠心病：,有心绞痛或心肌梗死病史,心电图有节段性,ST-T,改变,UCG,有节段性室壁运动减弱,心律失常者可做,ECT,或冠脉造影鉴别,退行性瓣膜病可与冠心病并存,高血压性心脏病：,有高血压病史多年,心力衰竭时往往有较严重的血压升高,心电图有左室肥厚及劳损,UCG,示左室向心性肥厚,可与退行性瓣膜病并存,治疗原则,对心功能代偿和临床无症状者，可动态观察病情变化，一般不予治疗,对于各种易患因素如高血压、冠心病和糖尿病、高脂血症等进行积极治疗,对症状期病人应定期随访,并积极治疗心衰、心律失常、拴塞等并发症,2021/3/2,55,对已发生严重房室传导阻滞、病窦综合征等应及时安装人工心脏起搏器,对瓣膜严重钙化有明显血液动力学障碍的有症状病人，应劝其手术或进行介入性治疗,2021/3/2,56,一、内科治疗,:,可应用改善钙磷代谢或钙拮抗剂，如硫酸软骨素,A,、硝苯吡啶等，但能否阻滞钙离子沉积，尚无足够资料证明其疗效,心力衰竭时应用利尿、强心、血管扩张剂治疗,并存高血压者应酌情应用,CCB,、,ACEI,、,ARB,、,受体阻滞剂等,并存高脂血症、冠心病者须应用他汀类降脂药,对于严重缓慢型心律失常，特别是晕厥者，应及时安装人工心脏起搏器,二,.,瓣膜置换术：,目前公认为一种有效的治疗方法,目前全球老年人接受该手术者约,70,余万,老年人换瓣术后成功率达,85%95%,合并严重冠心病者同时行,CABG,术,效果更好,手术指征,瓣口面积,0.75cm,跨瓣压差,50mmHg,射血分数,0.5,频发晕厥与心绞痛,影响换瓣术预后的因素,:,心功能：术前心功能明显减退者，病死率是正常心功能者的,520,倍,年龄,:,高龄者病死率高。 ,70,岁者术后一年内病死率是,70,岁的,2.5,倍,冠心病：严重冠脉病变者,术后病死率较非冠心病者增高,2.7,倍,跨瓣压差：手术存活率一般与跨瓣压差呈反向关系,围手术期主要死亡原因：,低心输出量综合征,严重室性心律失常,人工瓣心内膜炎,脑部并发症,肾功能障碍,死亡重要相关因素,:,心脏阻断时间,120min,或体外循环时间,160min,既往有瓣膜手术史,心胸比,0.7,术前心功能,、,级,换瓣术有待解决的问题：,换瓣术使钙化性瓣膜病的老年人寿命延长，术后生存期可达,10,年以上，但是,80,岁的病人术后生物瓣再发生退行性变，是否需要再手术是有待解决的问题。,老年人常并存多种疾病，采用机械瓣膜需终身抗凝，而一些病人往往具有抗凝禁忌证。,三,.,球囊瓣膜成形术,:,适于不能耐受瓣膜置换术者,手术操作简单、安全且费用低,合并冠心病者同时行,PCI,术，疗效更显著,术后疗效好,术后再狭窄发生率高，远期效果差,四,.,主动脉瓣钙化摘除术：,采用高频超声消融瓣膜上的钙化斑块,术后瓣口面积扩大，跨瓣压力阶差降低,亦存在再狭窄问题,预防与康复,SDVHD,是一种与年龄相关的心脏退行性变,已成为影响老年人日常生活并威胁其生命的一种重要的心血管疾病。本病常见并发症是心律失常与心力衰竭，预后不佳。如主狭一旦出现心力衰竭，病情往往急剧进展，猝死率高。,预防措施：,注意劳逸结合，生活规律化,定期体检，尤为,UCG,，早发现早治疗,积极治疗与本病发病密切相关的疾病,积极控制心律失常、心衰等并发症,康复：,在医生指导下适量活动,保持乐观情绪，合理休息，充足睡眠,饮食注意营养、合理搭配，如伴有高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病要坚持饮食及药物治疗,注意避免气候、环境变化对机体的不良影响,病例,1,男，,67,岁。因心悸、气短，不能平卧，夜间阵发性呼吸困难伴咯血,5,天住院。既往无结核病或风湿热病史。查体：血压,190/95kPa,，心界向左扩大，心律不齐，偶发室早。主动脉瓣区闻及二级以上收缩期吹风样杂音；心尖部非递增型舒张期隆隆样杂音。周围血管征,(,),。双肺底细小湿啰音。,病例,1,临床初诊：,风湿性联合瓣膜病,(,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄,),高血压病？,进一步检查结果,实验室检查：红细胞沉降率，抗链球菌溶血素“,O”,正常，血脂高。,X,线胸片示主动脉影增宽扭曲，主动脉结突出，心影呈靴型。超声心动图示主动脉瓣增厚，回声浓重，开口幅度,5mm,，形态僵硬，活动受限，瓣叶间无粘连。二尖瓣前后叶回声增厚，呈镜向运动，有舒张期高频震颤，左室流出道增厚，左房增大,(4.5cm),。,此例为误诊为风心病,最后诊断：老年退行性心脏瓣膜病,心脏扩大，钙化性主动脉瓣狭窄及关闭不全；二尖瓣钙化，心律失常，偶发室早，心功能,IV,级。高血压病,3,级，极高危。,病例,2,男，,67,岁。因发作性心前区憋闷及期前收缩,10,余年，阵发性呼吸困难,10,天入院。既往住院期间因发作性心前区疼痛，并向左肩背部放射，心电图示高侧壁，左室前壁心肌缺血,(ST,段水平压低,0.15mV,伴,T,波改变,),，含服硝酸甘油后疼痛缓解，心电图亦渐恢复正常。双嘧达莫试验阳性，诊断冠心病。查体：血压,130/80mmHg,，双肺过清音，干湿啰音不明显。心界向左扩大，心律不齐呈二联律及三联律。主动脉瓣区闻及二级收缩期吹风样杂音，周围血管征,(,),。眼底动脉硬化二级。,病例,2,X,线胸片示主动脉影增宽，可见环状钙化影。心影呈梨形改变。心胸比例,0.65,。心电图示频发室性早搏，左前分支传导阻滞，左室劳损。超声心动图示主动脉瓣关闭时裂隙及瓣膜增厚，回声增强。左房、左室增大，室间隔与左室后壁变薄，活动幅度降低。血胆固醇,7.1mmol/L,，甘油三脂,2.1mmol/L,LDL-C,4.5mmol/L,。血糖正常,病例,2,此例为,合并冠心病时漏诊,最后诊断：冠心病，心绞痛；老年退行性心脏瓣膜病，钙化性主动脉瓣狭窄及关闭不全,(,轻度,),，心脏扩大，左心房、左心室增大，心律失常，频发室早，左前分支阻滞，心功能,IV,级；,3.,高脂血症,4.,肺气肿？,做,PCI,后症状一定会改变吗？,病例,2,合并冠心病时漏诊,X,线胸片示主动脉影增宽，可见环状钙化影。心影呈梨形改变。心胸比例,0.65,。心电图示频发室性早搏，左前分支传导阻滞，左室劳损。超声心动图示主动脉瓣关闭时裂隙及瓣膜增厚，回声增强。左房、左室增大，室间隔与左室后壁变薄，活动幅度降低。血胆固醇,7.1mmol/L,，甘油三脂,2.1mmol/L,。血糖正常。,最后诊断：冠心病；老年退行性心脏瓣膜病，钙化性主动脉瓣狭窄及关闭不全,(,轻度,),。,