胆囊癌护理查房及病例讨论1

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,胆囊癌护理查房及病例讨论1,讨论安排,1、相关知识的回顾与学习,2、责任护士汇报病史提出主要护理措施及问题,3、讨论与补充,4、护士长总结,5、请护理部主任点评,护理病例讨论目的,提高护士用有效的护理措施为患者解决护理问题的能力,.,提高护士的综合素质和专科水平,.,通过讨论找出护理工作中的不足，制定可靠的护理措施提高护理人员的分析能力、判断能力，使护理工作从形式待内涵得持续改进，从而提高护理人员学习的兴趣的分析问题的能力，将被动学习转换为主动学习，使以病人为中心的护理服务更个性化、人性化,.,认识掌握护理的相关知识。提高病人生活质量,指导护士对病人护理措施的,落实情况及健康教育,解决该病人的护理难点，,促进病人早日康复,加强对胆囊癌病人术前术后护理的掌握,相关知识学习,胆,囊,癌,相关知识,随着环境污染、食品安全等问题的出现，现在社会的癌症发病率在逐年提高，且正在趋于年轻化。,胆囊癌是一种非常严重的消化道疾病，随着病情发展会给患者带来很多不适症状，胆汁是辅助人体消化的重要物质，而胆囊癌会降低胆汁质量，消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等都是胆囊癌临床表现。可能会发生转移和扩散，严重到威胁患者的生命安全。,相关知识,什么是胆囊癌呢？,胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。胆囊癌并不罕见，,60,岁以上女性好发，在中国西北地区发病率较高。,恶性程度高、易早期转移、难于早期发现、对化疗药物不敏感等特点因而术前确诊为胆囊癌的患者，远期疗效差于肝癌及胰腺癌。,相关知识,病因,胆囊结石的慢性刺激是重要的致病因素,单击添加,胆囊腺瘤、腺肌瘤,单击添加,尚不清楚,嗜油腻饮食者,可增加患胆囊炎胆石症的机会，故也就增加了患胆囊癌的可能性。,亚硝酸基胺等致痛剂,胆囊息肉,有,70%,一,90%,的胆囊癌病人合并有胆囊炎胆石症，这与胆囊炎胆石症时造成的粘膜上皮发生反复损伤、修复、异型化，最后导致癌变有关。另外，胆石症时有胆汁排空受阻。发生胆汁淤滞及细菌感染使胆酸转化为致癌物质。这也是引发胆囊癌的病因。,相关知识,组织学分类及好发部位,腺癌,鳞癌,混合癌,未分化癌,胆囊体和底部,相关知识,病理分期,1976年Nevin将胆囊癌分为五期,期,期,期,期,期,黏膜内原位癌,侵,犯胆囊壁全层,侵犯黏膜和肌层,侵犯或转移至肝和其他内脏器官,侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移,相关知识,转移,胆囊癌恶性程度甚高，生长快，转移早且广泛，以,淋巴转移,多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部、肠系膜上动脉、肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。肝内转移较多见，主要为直接侵犯或淋巴结转移所致。,相关知识,胆囊癌早期有哪些症状？,畏寒、发热：,多出现于癌肿晚期，,25.9%,的病人出现发热，并可有高热持续不退。,黄疸：,由于癌肿的扩散，约有,1/3,1/2,患者出现黄疸。少数病人的黄疸为首发症状，多数黄疸出现在疼痛之后，黄疸呈持续性，进行性加重，少数病人表现为间歇性黄疸。黄疸往往在病程晚期出现，占,36.5%,，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。,相关知识,胆囊癌晚期有什么样的症状？,肝肿大,癌灶位于左、右肝管汇合部或肝总管时，肝脏会出现肿大。,脾肿大,胆囊癌晚期出现胆汁性肝硬化而同时有门脉高压时可出现脾脏肿大或腹壁静脉曲张等。,皮肤、巩膜黄染,这是胆囊癌最突出的体征，巩膜黄染一般出现在病变早期，但随着胆囊癌患者病情发展，阻塞情况的加重即可出现皮肤黄染，甚者皮肤可呈黄绿色，提示胆管阻塞情况严重。,相关知识,胆囊肿大,对判断肿瘤部位有帮助，一般上段胆管癌胆囊肿大不明显，中段胆囊癌在体检时可扪及肿大胆囊，而下段胆管癌则可扪及较显着的胆囊。,右上腹包块,右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊，与周围组织无粘连时，移动性大,;,与周围组织有粘连时，可触及到几个肿块，有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。,黄疸,是晚期胆囊癌症状，表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。,相关知识,右上腹疼痛：,大部分为右上腹部的持续性疼痛，并可有阵发性加剧，向右肩及腰背部放射。此症状占,84%,，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。,消化道症状：,绝大多数,(90%),出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。恶心呕吐亦相当常见，并常有食欲减退。,相关知识,辅助检查,影像学检查,实验室检查,CEA、CA-199、CA-125（无特异性）,B超、CT检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或胆囊内新生物，也可发现肝内转移灶或肿大的淋巴结;MRI可显示肿瘤的血供情况；B超引导下经皮胆囊细针穿刺抽吸活检，可帮助明确诊断。,处理原则（手术和非手术）,手术,是主要治疗方法，根据病情及病理采取不同手术方式,适用于Nevin,期的病变,适用于Nevin,、期的病变,切除范围包括胆囊、胆囊床外2cm,肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫,适用于Nevin,、期的病人。除根治性切除外扩大切除的范围，包括右半肝或右三叶肝切除、胰十,二指肠切除、肝动脉和门静脉,重建术。,主要达到缓解黄疸、瘙痒等症状的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包括肝总管空肠吻合术、PTCD术、经内镜Oddi括约肌切开、胆总管、肝总管内支架置放术等。,主要内容,contents,病情发展,讨论互动,相关知识,护理事项,病例摘要,xxx，女，xx岁，主因“,上腹部胀痛不适伴皮肤巩膜黄染半月余,”，于,2015,年,3,月,3,日,10:00,入院；,患者于半月前无明显原因及诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，伴皮肤巩膜黄染，曾在院外输液治疗后感上腹部不适稍有好转，求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胆总,管结石”收入我科。,开颅手术病史；高血压病史半年、类风湿病史三十年,，均口服药物可控制,主诉,现病史,既往史,患者资料,体格检查,生命体征：,T 37 ， 脉搏82次/分， 呼吸20次/分，,血压154/98mmhg。,专科情况（体检）,皮肤巩膜重度黄染，浅表 淋巴结未触及肿大，腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块，murphy征（-），双肾无叩击痛,辅助检查,磁共振胰腺平扫及肝脏胆囊平扫：,肝门区异常信号，建议进一步检查，肝内胆管扩张。,胆囊肿大，胆囊多发结石,辅助检查,心电图：,1,、,窦性心律,2,、频发房性早搏,3,、左室高电压,4,、,T,波低平,辅助检查,心脏彩超：,二尖瓣、肺动脉瓣及主动脉瓣少量反流,左室顺应性下降,辅助检查,胸部正位片：,主动脉型心增大，,进一步检查,辅助检查,(2015-03-04,血检报告）,AFP(甲胎蛋白)：,1.71 ng/ml（正常值：0-9ng/ml）,CA199（糖类抗原199）：,316.0U/ml(正常值：0-35U/ml),血红蛋白：105g/l,(参考值：113-151),血生化：,总胆红素：238.9umol/l(参考值：2-20.5),直接胆红素：98.9 umol/l (参考值：0-7),间接胆红素：140.0umol/l (参考值：1.7-13.5),谷草转氨酶：207IU/L (参考值：0-40),谷丙转氨酶 ：232IU/L (参考值：0-40),谷氨酰转肽酶：1041IU/L(参考值：0-50),入院诊断,1、梗阻性黄疸,2、胆囊结石伴慢性胆囊炎,3、高血压病,4、风湿病,3,抑酸,：奥美拉唑,40mg Bid,；,1,抗感染,：头孢他定,2g BId,；,护肝,：异甘草酸镁,150mg+,还原型谷胱甘肽,1.8g QD,4,电解质平衡，能量摄入；,10%,氯化钾 脱氧核苷酸钠,100mg,抗炎,护肝,术前用药,辅助检查,术前两次血检报告对比,2015-03-04,复血检报告,血红蛋白：,105g/l,(,参考值：,113-151),血生化：,总胆红素：,238.9umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,98.9 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,140.0umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,207IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,232IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,1041 IU/L(,参考值,钾 ：参考值：,(3.5-5.4),2015-03-07,复查血检报告,血红蛋白：,100g/l,(,参考值：,113-151),血生化：,总胆红素：,305umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,124.5 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,180.8umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,185IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,174IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,968 IU/L(,参考值,钾 ：,2.37mmlo/l(,参考值：,3.5-5.4),血红蛋白：,105g/l,(,参考值：,113-151),血生化：,总胆红素：,238.9umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,98.9 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,140.0umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,207IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,232IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,1041IU/L(,参考值,辅助检查,2015-03-10,复查血检报告,钾 ：参考值：,(3.5-5.4),2015-03-07,复查血检报告,血红蛋白：,100g/l,(,参考值：,113-151),血生化：,总胆红素：,305umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,124.5 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,180.8umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,185IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,174IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,968 IU/L(,参考值,钾 ：,2.37mmlo/l(,参考值：,3.5-5.4),血红蛋白：,105g/l,(,参考值：,113-151),血生化：,总胆红素：,238.9umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,98.9 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,140.0umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,207IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,232IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,1041IU/L(,参考值,病情发展,2015-3-11,10:00,14:00,长期医嘱,入手术室,全麻下行剖腹探查术，术中证实为：,1.,胆囊结石,2.,胆囊癌晚期，,行,左肝管切口,”T”,管引流术,返回病区，,T,36.2,P 74,次,/,分，,R 21,次,/,分,BP 183/93mmhg,，意识清楚，,ADL,评分,10,分，,Braden,评分,19,分,护理级别：一级护理，饮食：禁食,氧气吸入，心电监护,病情发展,2015-3-11,带入管道,带入管道,持续胃肠减压管，未见液体流出,“,T”,管引流出褐色胆汁,200ml,腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体,50ml,持续导尿管，引流出淡黄色尿液,静脉留置针穿刺于右手腕,术后情况,意识清楚， 切口敷料干燥，持续氧气吸入、心电监护；,09:00,拔除胃管；,T,管引流出褐色胆汁,650ml,，腹腔引流管引流出淡红色血性液体,10ml,；持续导尿管通畅，间断夹管。,意识清楚， 切口敷料干燥，,09:00,停止氧气吸入，撤除心电监护仪；,T,管引流出褐色胆汁7,50ml,，腹腔引流管引流出淡红色血性液体,10ml,；持续导尿管通畅，间断夹管,意识清楚， 切口敷料干燥；,T,管引流出褐色胆汁,150ml,，腹腔引流管引流出淡红色血性液体,40ml,；拔除导尿管。,03-12,术后第一天,03-13,术后第二天,03-13,术后第三天,术后情况,术后三日体温观察,03-12（术后第一天）：,体温37.2-38.1,03-14（术后第三天）：,体温36.4-36.8,03-13（术后第一天）：,体温 36.7-37.7,术后化验复查,化验,复查,03-12,血生化：,总胆红素：,238.6umol/l(,参考值：,2-20.5),直接胆红素：,97.7.5 umol/l (,参考值：,0-7),间接胆红素：,140.9umol/l (,参考值：,1.7-13.5),谷草转氨酶：,81IU/L (,参考值：,0-40),谷丙转氨酶 ：,108IU/L (,参考值：,0-40),谷氨酰转肽酶：,754 IU/L(,参考值：,0-50,）,钠 ：,131.4mmlo/l(,参考值：,135-148),血常规：白细胞：,7.72 10*9g/l,中性粒细胞比率增高,79.5%,淋巴细胞比率增高,16%,血红蛋白低于正常值：,101g/l,术后胆汁引流量观察,术后腹腔引流管引流量观察,3,电解质平衡，能量摄入,转化糖,500ml 10%,氯化钾,30ml/,日 环磷腺苷葡胺,150mg,抗感染,：头孢他定,2g BId,；,抑酸,：奥美拉唑,40mg Bid,；,护肝,：异甘草酸镁,150mg+,还原型谷胱甘肽,1.8g QD,4,静脉营养、支持治疗,复方氨基酸 人血白蛋白,抗炎,护肝,支持,术后用药,术后病理检查报告单,护理,注意事项,护理问题,常见问题,1,、焦虑,2,、疼痛,3,、体温过高,4,、营养失调,5,、清理呼吸道无效,6,、活动无耐力,7、引流管异常危险,P,1,焦虑：担心治疗效果；担心花费太多,1,加强病人与沟通，评估焦虑的程度,2,解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作,3,鼓励家属及亲友病人以关心和支持,4,尽量为病人节省费用,5,指导病人正确减轻焦虑的方法,6,观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助,0,1,对疾病及手术的焦虑和恐惧减轻，主动配合治疗和护理,P,2,疼痛:与肿瘤浸润压迫有关；与oddi括约肌痉挛有关,1,协助患者采取舒适体位，卧床休息,术后48小时若病情允许，可取半卧位，以降,低切口张力。,2,指导有规律深呼吸，达到放松和减,轻疼痛的效果。,3,对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利,胆解痉消炎或止痛药物应用。,0,2,患者疼痛减轻,P,3,体温过高：术后感染,1,根据患者病情，密切观察生命体征，注意体温变化血白细胞变化，患者术后出现持续低热，测体温每四小时一次，必要时增加测量次数,2,发现患者体温过高，及时汇报值班医生，采取物,理降温或药物降温。,3,遵医嘱合理使用抗生素,有效控制感染，恢复,病人正常体温。,4,体温过高，出汗较多且禁食患者，遵医嘱及时补,充液体。,O,3,患者体温维持在37.5,38,P,4,营养失调：与低于机体需要量；与肿瘤消耗有关,1,术,前宜采用低脂、低胆固醇、高维生素饮食,2,选择病人喜欢的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。,3,遵医嘱予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。,4,术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐渐给予流质、半流质，直至正常饮食。,5,术后禁食期间应从静脉输入葡糖糖或营养支持，术后适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。,O,4,病人出院前未进食;术后未发生低蛋白血症,P,5,清理呼吸道无效:与术后卧床；痰液粘稠有关,1,及时清除呼吸道分泌物，痰液粘稠给予湿化吸痰,2,指导病人进行有效咳嗽，协助扣背，利于痰液排出，遵医嘱给予雾化吸入。,3,密切注意呼吸及血氧情况并听诊肺部痰鸣音,O,5,病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通畅，无坠积性肺炎发生。,P,6,活动无耐力：与手术创伤;与禁饮食有关,1,术后当天协助患者按时翻身，预防压疮发生。,2,术后第一天鼓励病人早期床上活动，预防深静脉血栓的形成。,3,术后鼓励有效咳嗽咳痰，痰液粘稠者予雾化吸入。,4,手术三天后鼓励早期下床活动，促进肠功能恢复。,5,遵医嘱予静脉营养支持，胃管拔除后予营养流质、半流质、软食应用。,O,6,病人术后三天内能床上活动，自主体位；术后无坠积性肺炎发生。,P,7,引流异常危险:与引流管堵塞、折叠有关,1,妥善固定，每根引流管分别做好标记。,2,严格无菌操作、定时挤压引流管并妥善固定，防止引流管折叠、扭曲、受压、堵塞 。,3,密切观察引流的量、色、性状变化及切口敷料外观有无渗出，观察引流液是否呈血性、消化液，判断有无出血、吻合口瘘的发生。如发现异常立即告知医生并协助医生换药 如发现引流量多且色鲜红，立即报告医生。,4,在无菌条件下更换引流管,O,8,病人引流管引流通畅无脱出；病人引流管周围无感染,健康教育,胆囊癌患者需注意心理,护理,，经常使胆囊癌患者保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢复。,恶性肿瘤和治疗已经给患者造成了比较大的身心伤害了，作为家属则更要关注患者的心理健康，尽量让患者保持轻松舒畅的心情，身边要经常有人陪伴，这样才能够对治疗更有帮助！,讨论,讨论,护理问题及措施的补充？,胆囊癌晚期主要临床表现什么？,梗阻性黄疸的护理注意要点？,下面大家可自由讨论,Thank you！,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,