结肠癌和直肠癌护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、,结、直肠癌概述,结直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性肿瘤。,我国大肠癌的发病率为万,北京为60.45 /10万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌1316万人。07年北京最新数据：总死亡率恶性肿瘤排名第一，大肠癌位居癌症第三位 （人口1202万/癌症死亡66421人）,好发于4060岁，在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第一位，结肠癌好发于乙状结肠,与其它肿瘤相比，预后好，是早期发现可以治愈的肿瘤。,结直肠解剖图,结肠的生理功能,吸收水份及部分电解质和葡萄糖,（吸收部位：结肠上段）,为食物残渣提供暂时储存和转运场所,结肠粘膜分泌碱性粘液以保护粘膜和润滑粪便,参与维生素K、维生素B复合物、短链脂肪酸的合成等,直肠的生理功能,直肠：直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠。直肠下端是排便反射的主要发生部位,排便功能（主要）,吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物,分泌黏液以协助排便,二、病 因, 饮食因素,高脂肪、高蛋白和低纤维素饮食,亚硝胺类化合物、缺乏部分营养素, 遗传因素,有20%-30%的大肠癌病人存在家族史，多发性结肠息肉及家族性无息肉结肠综合征,癌前病变,慢性结肠炎症、结肠腺瘤癌变,三、病理生理,病理分型,肿块型：肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。,浸润型:肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。,溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,1、直接蔓延：,早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠壁向周围浸润，晚期肿瘤可以通过肠壁向邻近脏器浸润发展，至膀胱、子宫、输尿管、前列腺等。,2、淋巴结转移：,主要方式,：先主要至肠壁上和结肠淋巴结，再至系膜血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。,3、血行转移：,癌细胞浸润毛细血管及静脉，而转移至肝、其次为肺、骨，多种原因的挤压可以促进此转移发生。,4、种植转移：,大网膜、肠系膜和各个部位腹膜上形成大小不等的癌结节，以盆腔底部、直肠前陷窝常见。,扩散方式,A期：癌肿局限于肠壁内，未超过浆肌层,B期：癌肿已穿透肠壁，无淋巴结转移,C期：癌肿穿透肠壁，且有淋巴结转移,D期：癌肿已侵犯邻近脏器且有远处转移,病理分期（Dukes改良法）,1排便习惯改变与粪便性状改变,排便异常：,直肠刺激征状,，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。,2腹痛：,定位不准，隐痛,3腹部肿块,一般为癌肿本身，亦可为继发感染和粪便淤积的结果。,肿块质硬，形状不规则，表面呈结节状。早期有一定的活动度，当癌肿穿透肠壁伴有继发感染时，压痛明显，边界不清，肿块固定。,四、临床表现,4肠梗阻症状,一般出现较晚。早期出现腹部不适、隐痛和排气不畅感觉，晚期逐渐出现低位性肠梗阻症状，结肠完全性梗阻时，可以形成闭襻式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔，出现腹膜炎症状和体征。,5全身症状,固有慢性失血、中毒和肠梗阻，病人出现贫血、消瘦、浮肿、乏力和恶病质。,6其它表现,晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。,四、临床表现,左右结肠癌区别,左半结肠癌,右半结肠癌,大体形态,浸润型溃疡型,肿块型,梗阻,易发生,不易发生,出血,较低,发生率较高,恶病质,少见,常见,肿块,不易触及,易触及,肉眼血便,多见,少见,五、护理评估,（一）健康史,饮食习惯、家族史，既往结直肠慢性炎症病史,（二）身体状况,1中年人以上病人，近期以内出现持续性腹胀、不适和隐痛，经一般的治疗不见缓解；2有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现，而无明显的诱因；3大便带脓血、粘液，而无痢疾、溃疡型结肠炎史；4结肠部位出现肿块；5原因不明的贫血或体重减轻。,（三）辅助检查,1、直肠指检:,诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,约,90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。,2、直肠内镜检:,诊断肠癌最有效、可靠的方法。,可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。,3、大便隐血试验:,高危,人群的,初筛,方法及普查手段,4、影像学检查钡剂灌肠检查;腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故,不列为常规检查,。,（四）、处理原则,以手术治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗,手术治疗,结肠癌根治术,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,直肠癌根治术,Miles手术,Dixon手术,姑息性手术,（一,）,手术治疗：一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全性梗阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、解除梗阻后，再择期行左半结肠清除术；切除病变肠段以上、下810cm肠；,1.右半结肠切除术：,#,适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲肿瘤。,#,切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、末端回肠2025cm以内所属系膜及淋巴结，回肠与横结肠端端或端侧吻合。,结肠癌的治疗,2.左半结肠切除术：,*,适应于结肠脾区、降结肠、乙状结肠的癌肿。,*,切除范围包括横结肠左半、降结肠、乙状结肠及所属的系膜淋巴结，然后行结肠端端吻合术。,*,如经过肠道准备，可以一期完成，否则应同时作盲肠造口术、或先行盲肠或横结肠造口术，12周以后，再行左半结肠切除术。,3. 横结肠切除术：,*,适应于横结肠癌。,*,切除横结肠及其系膜淋巴结，然后行端端吻合术,4. 结肠癌姑息性手术：,*,适应于结肠无法切除，又有梗阻者，行姑息性减压术。,*,右半结肠癌：行回肠横结肠侧侧/端侧吻合术,*,左半结肠癌：横结肠造口术。,5. 化疗、放疗、其他治疗,1、Dixon手术：适用于腹膜返折以上（距肛缘5厘米以上）的直肠癌，可保留肛门。,2、Miles手术：适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口。,担心手术及预后,做永久性人造肛门后病人难以接受身体结构和功能的改变,人造肛门术后对学习、生活、工作和社交的影响,（五）、心理社会评估,护理诊断,六、护理诊断/护理措施, 1、焦虑或恐惧 与担心预后和生活方式有关, 2、营养失调：低于机体需要量 与腹泻、食欲减退及肿 瘤消耗有关, 3、自我形象紊乱 与结肠造口后排便方式改变有关, 4、知识缺乏 与缺乏人工肛门护理知识有关, 5、潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并发症及肠粘连等,1、病情,观察,观察生命体征、腹部体征等。,2、,卧位,及休息,3、,饮食,护理 少渣、高热量、高维生素,4、,治疗：贫血、水电解质平衡紊乱的纠正,5、,心理护理,6、,健康教育,7、,术前准备,：,肠道准备,、肛门坐浴,、留置导尿,、胃管、完善检查、备皮、皮试等,术前护理,传统肠道准备法,全肠道灌洗法,术前12-14小时口服37等渗平衡电解质液(氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾)，引起容量性腹泻。灌洗全程3-4小时，灌洗液量不少于6000ml。灌洗液中可加抗菌素。,甘露醇口服,术前1日午餐后小时内口服5-10%甘露醇1500ml。,术后护理,1、病情,观察,2、,体位,： 半卧位,3、,饮食,护理：禁食，胃肠减压，肛门排气后进食流质、软食、普食,4、,引流管护理,注意保持切口外敷料的清洁干燥，可采用肛门坐浴，注意骶前引流管的护理,5、,治疗,护理 水、电解质、抗生素、静脉营养等,6、,造口护理,7、,并发症预防及护理,8、,心理护理,9、,健康教育,结肠造口的护理,观察造口有无异常：,术后用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，结肠造口一般于术后23日待肠蠕动恢复后开放，注意肠段有无回缩、出血、坏死等情况,保护腹部切口：,造口开放后取左侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开,保护肠造口周围皮肤：,应注意清洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋,教会病人自我护理结肠造口的知识：,学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩张；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足,饮食结构的调整：,进易消化饮食，避免进食可产刺激性气味或气胀食物,并发症的观察与护理：,造口坏死、感染；造口狭窄；便秘,造口前护理-心理护理,介绍手术的必要性,同病室成功病例示范介绍,鼓励家属对病人给予安慰和理解,提供病人相关的知识,造口常见的并发症,造口狭窄,造口回缩,造口脱垂,造口旁疝,造口出血,造 口 狭 窄,原因,-造口周边愈合不良,-血循环不良,-造口黏膜缝线感染,-筋膜或皮肤疤痕组织收缩,处理,- 手指扩宽造口 (轻症),- 外科手术治疗 (严重),造 口 回 缩,原因,- 造口肠段系膜解剖不足,- 肠段牵挂回缩,- 造口感染,- 患者术后腹胀,处理：,手术重建造口,造 口 脱 垂,原因,- 肠管腹壁固定不牢固,- 腹壁肌层开口过大,- 腹部肌肉软弱,- 腹压增加,处理,- 轻症者不需特殊处理,- 重症者用生理盐水纱布覆盖,肠造口黏膜部位，顺势缓慢,的将肠造口推回腹腔内，并,用弹性绷带稍加压包扎,- 严重者需切除脱垂的肠段,重,建肠造口,造 口 旁 疝,原因,- 造口位于腹直肌外,- 筋膜切口过大,- 腹部肌肉软弱,- 腹部造口周围有多次手术史,- 腹压持续性增加,处理,- 术后6-8周应避免提举重物,- 减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位,- 减轻体重,- 不宜结肠灌洗,造 口 出 血,原因,- 肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管,及小静脉出血。,- 肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落,处理,- 出血量少用棉球和纱布稍加压迫,- 出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷,- 更多量出血需缝扎止血,定期体检定期随访和按时治疗：,出院后每隔23个月复查一次，坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发,劳逸结合，保持良好心绪：,鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅,合理饮食：,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等,做好结肠造口的自我护理,选袋、佩袋、换袋、不戴、肛门袋保,养,健康教育,1、,结肠癌直肠癌术前最重要的是,A 术日晨留置胃管和导尿管,B 输血以纠正贫血,C 备皮、输液,D 高热量高蛋白饮食,E 充分的肠道准备,2、,下列哪型大肠癌导致肠管环状狭窄与梗阻？,A 肿块型,B 溃疡性,C 浸润型,D 腺癌,E 粘液癌,3、,一般病人短时间肛门直肠检查最常用的体位是,A 左侧卧位,B 俯卧位,C 胸膝卧位,D 截石位,E 蹲位,4、,大肠癌最好发于,A 升结肠,B 横结肠,C 降结肠,D 乙状结肠,E 直肠,5、,下列哪些不是直肠癌的早期表现,A 大便习惯改变,B 腹胀腹痛,C 大便带血,D 粪便变细,E 骶部顽固性疼痛,谢谢！,