结核病病理学

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,传 染 病,（一）,结核病,伤寒,细菌性痢疾,由病原微生物,（传染源）,通过一定的,传播途径,进入,易感人群,个体引起所的一组疾病，并能在人群中引起流行。,传 染 病（,infectious disease,）,传染病的特点,：,1、具有特异的病原体。,2、,具有传染性。,3、,有一定季节性。,4、,有一定的侵入门户，具有一,定的嗜器官性和嗜组织性。,5、基本病变是炎症变化。,6、具有一定的免疫性。,7、临床经过具有一定的阶段性,（潜伏期、前驱期、发病期、,愈复,期）。,第一节 结 核 病,(,tuberculosis T.B.),一、概述,由,结核杆菌,引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变,结核结节,。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。,结核病曾严重危害人类的身体健康。,1950,年代以后，随着生活条件、卫生状况的改善和有效治疗药物的问世，结核病的发病率和死亡率均明显下降。,但是，近20多年来，结核病的发病率又呈回升趋势。,？,主要原因：,1,、与,耐药菌株,的出现有关。,（缺乏细胞壁、不能有效激活免疫系统、不易被识别和吞噬、不能形成典型结核结节）,2,、和,AIDS,流行有关。,全球约有三分之一的人感染结核。,我国的感染人数超过4亿，其中活动性肺结核病人有,500,万，居世界第二位。,每年约,13,万人死于结核病。,结核病已成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病。,病因及发病机制,病因：,结核杆菌,（人型、牛型）,传播途径：,1、呼吸道：飞沫、尘埃,2、消化道：吞痰、污染的食物,3、皮肤伤口：少见,结核杆菌,结核病发病取决于两方面因素：,1、,结核杆菌的致病性,2、,机体对结核杆菌的反应,1、结核杆菌的致病性：,结核杆菌,：一种,抗酸性分枝杆菌,，细长而弯曲，两端钝圆，严格需氧。,结核杆菌不能运动，无内毒素和外毒素，也不产生侵袭性酶。,结核杆菌的致病性主要与其菌体结构中的大量,脂质,和,蛋白质,有关。,其所含的主要脂质包括：,磷脂,：可刺激单核细胞增生，与结核结节和干酪样坏死形成有关。,索状因子（糖脂）,：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形成有关。,硫酸脑苷酯,：抑制吞噬溶酶体形成，具有抗吞噬作用。,蜡质,D,，可刺激机体的迟发型变态反应。,2、机体对结核杆菌的反应,结核杆菌主要引起机体的,细胞免疫,反应，属于传染性免疫，即体内有结核杆菌存在时才有特异性免疫,。,包括,免疫反应,与,变态反应,。,结核杆菌,致敏,T,淋巴细胞,杀死结核杆菌,免疫反应,组织损伤,变态反应,免疫反应：,为机体的抗结核反应。,T,细胞受抗原刺激,致敏,T,细胞,再次刺激,效应,T,细胞,增殖与释放多种淋巴因子,巨噬细胞向结核杆菌所在处移动、聚集并活化,吞噬结核杆菌，在细菌磷脂作用下转变为上皮样细胞,上皮样细胞融合成,Langhans,巨细胞。,变态反应：,免疫反应发生的同时，尚存在,变态反应，为引起组织坏死的因素。,结核菌素蛋白蜡质,D,迟发型变态反应,巨噬细胞溶解及组织坏死。,通常情况下，这两种反应同时存在。,基本病变,结核病是一种以,肉芽肿形成,为特征的,慢性炎症,。,由于机体的免疫力和变态反应、菌量和毒力、组织特性不同，结核病可表现为以下几种病变类型：,以渗出为主的病变,以增生为主的病变,以坏死为主的病变,结核病基本病变与机体免疫状态的关系,病变,病理特征,机体状态,结核杆菌,菌量 毒力,免疫力 变态反应,渗出为主 低 较强 多 强 浆液性,增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节,坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,1,、渗出为主的病变,出现在病变的早期。,当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为,浆液性,或,浆液纤维素性,渗出，,早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。,在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。,渗出性病变好发部位,：肺、浆膜、滑膜、脑膜等处。,渗出性病变的结局：,完全吸收不留痕迹；,转变为以增生为主的病变；,转变为以坏死为主的病变。,2,、增生为主的病变,当侵入的菌量少、毒力较弱或机体的免疫反应较强时，则发生以增生为主的病变，形成有诊断意义的,结核结节,。,结核结节又称,结核性肉芽肿,，是在细胞免疫的基础上形成的。,镜下,：典型的结核结节包括：,结节中央的,干酪样坏死,（,caseous necrosis,）,周围较多的,上皮样细胞,（,epithelioid cell,）,少量,Langhans,巨细胞,散在其中,外周多少不一的,淋巴细胞,及少量反应性增生的,成纤维细胞,（1）上皮样细胞主要,来源于血中的单核细胞,，呈梭形或多角形，胞浆丰富、淡染、境界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，甚至呈空泡状，核内可有1-2个核仁。,（2）,Langhans,细胞,由多个上皮样细胞互相融合而成,，为多核巨细胞，核同上皮样细胞，排列成镰刀状或花环状。,肉眼,：,单个结核结节非常小，肉眼不易见到。,能见到的结核结节为多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。,具有一定诊断特征的结核结节形成，体现了结核病以增生为主的变化。,结核结节内不易检见结核杆菌。,3、坏死为主的变化：,当侵入的菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强时，则发生以,干酪样坏死,为主的病变。,病变一开始即为干酪样坏死的情况少见，多由渗出性或增生性病变发展而来。,病灶内含有一定量的结核杆菌,。,肉眼,：干酪样坏死组织富含脂质（来源于死亡的结核杆菌），呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如奶酪。,镜下,：红染无结构的颗粒状物。,干酪样坏死的形态特征，尤其是肉眼所见对结核病的诊断有一定意义。,干酪样坏死病灶内含较多抑制酶活性的物质，所以凝固性坏死灶可长期保存，一般情况下不液化。,但是，若继发感染，局部蛋白水解酶、脂酶产生过多及变态反应增强时，坏死物可液化。,后果严重,液化灶内结核菌大量繁殖并排出，成为结核菌在,体内蔓延扩散,和,造成传染,的重要原因，也是结核病恶化进展的表现。,干酪样坏死,干酪样坏死,三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。,渗出性病变,增生性病变,坏死性病变,结核病转化规律,转向愈复,转向恶化,吸收消散,：渗出性病变的主要愈复方式,纤维化、纤维包裹与钙化,：增生及坏死病灶的主要愈复方式,浸润进展,：原病灶扩大，出现病灶周围炎,溶解播散,：经血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出现新的结核病灶,二、肺结核病,（,pulmonary tuberculosis,）,是结核病中最常见的类型，约占全身各器官结核病的,90%,。,因,初次,和,再次,感染结核菌机体的反应性不同，肺部病变的发生、发展特点也不同，因此，肺结核又分为,原发性,和,继发性,两大类。,特 点,：,1、初次感染结核菌，以儿童多见。,2、病变以渗出、变质改变为主。,3、,原发综合征,（,primary complex）,为原发性肺结核的病变特点。是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。,原发性肺结核病,（,primary pulmonary tuberculosis）,原发灶：,是结核菌进入肺内最先引起的病变，常为一个，多位于肺的上叶下部或下叶上部近肺膜处；圆形，直径约1,-1.5cm，,灰白色，病灶中央多有干酪样坏死。,淋巴管炎：,是结核菌进入淋巴管所致，肉眼往往不易查见。,肺门淋巴结结核：,为结核菌进入淋巴管后，随淋巴液回流到所属肺门淋巴结所致。多累及一个或数个淋巴结，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。,原发综合征,结局：,绝大多数患儿（约,95%,）可自然痊愈（完全吸收或纤维化、钙化）。,少数可发生病灶扩大及病变播散而致结局不良。,原发性肺结核的播散方式以,血道、淋巴道,为主，,支气管,播散少见（可能与儿童支气管未充分发育，易受外周病变压迫、管径小而易阻塞有关）。,原发综合征恶化进展,血道播散,破入肺静脉,急性全身性粟粒性结核病,（,肺,，,肝,，,脾,等,）,破入腔静脉或经胸导管入血,急性肺粟粒性结核病,肺外器官结核病,（肺原发病灶细菌少量入血至某器官潜伏,）,血源性结核病,病程迁延，或反复少量入血,慢性全身粟粒性结核病,长期、间歇性入血,慢性肺粟粒性结核病,肺粟粒性结核病,粟粒性脾结核,肺粟粒性结核,肝粟粒性结核,继发性肺结核病,(,secondary pulmonary tuberculosis）,继发性肺结核可为,外源性感染,和,内源性感染,。多见于成人（成人型肺结核）。,继发性肺结核患者机体已产生了一定的细胞免疫，所以其病变特点与原发性肺结核有所不同。,继发性肺结核主要类型：,局灶型肺结核（,focal pulmonary tuberculosis,）,浸润型肺结核,（,infiltrative pulmonary tuberculosis,）,慢性纤维空洞型肺结核,（,chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis,）,干酪样肺炎,（,caseous pneumonia,）,结核球,（,tuberculoma,）,结核性胸膜炎,（,tuberculous pleuritis,）,1、局灶型肺结核,特点：,cm,大小，以,增生性病变,为主，,临床上病人常无明显症状，多在体检时发现，属于,非活动性肺结核,。,纤维化、钙化（痊愈）,结局,浸润型肺结核（进展）,2、浸润型肺结核：,特点：,最常见的一种临床类型，属,活动性肺结核,，大多源于局灶型肺结核。,病变为,变质、渗出性变化,。临床上多有,明显的中毒症状。,病灶常位于锁骨下区,（,锁骨下浸润,）。,病理变化,：病变中央的干酪样坏死（变质）+ 病灶周围炎（渗出）。,吸收（渗出性病变）,纤维化、包裹、钙化（增生、坏死,性病变）,病灶扩大、液化,干酪样肺炎 急性空洞 自发性气胸 慢性纤维空洞,结局,结核空洞（新鲜）,3,、慢性纤维空洞型肺结核,为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。,特点,：,1,、肺内有一个或多个,厚壁空洞,形成。这是本型肺结核中最重要、最基本的病变。,空洞大小不等，多位于肺上叶，洞内常可见梁状物。,镜下，洞壁分三层：,内层：,干酪样坏死物,（含结核菌）,中层：,结核性肉芽组织,外层：,增生的纤维组织,2,、空洞内坏死物质经气管扩散形成的病灶，新旧不一、大小不等、上旧下新、上重下轻。,3,、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生、胸膜增厚并与胸壁粘连。,结核性肉芽组织：,上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散在分布，弥漫排列，不聚集形成结节。,和一般肉芽组织不同，结核性肉芽组织中毛细血管很少。,结核空洞（陈旧）,结核空洞（镜下见）,此型病变由于空洞壁厚且长期存在，空洞常与支气管相通，空洞内的结核菌随痰液和飞沫长期向外界排出，是,结核病重要的传染源,，故有,开放性肺结核,之称。,开放性结核病,自发性气胸,咯血,喉结核,肠结核,肺心病,并发症,结局,愈合,肺硬化,干酪样肺炎,疤痕愈合（小的）,开放性愈合（大的）,4,、,干酪样肺炎,在机体免疫力低下，变态反应过高的情况下发生。,由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。,分为小叶性和大叶性，以,广泛的干酪样坏死,为特点，周围肺泡腔内有浆液纤维素渗出。,可查见大量结核菌,。,病人中毒症状明显，可迅速死亡。,干酪样肺炎,干酪样肺炎,5,、结核球（结核瘤）,是孤立的、有纤维包裹的、界限分明的,干酪样坏死灶,。,直径约2-5,cm，,多为一个，常位于肺上叶，,是一种相对静止的病变。,浸润型肺结核,形成来源 结核空洞,多个结核病灶融合,结核球,如果,X,线发现肺上叶有一个,3cm,圆形阴影，需要考虑有几种可能？,？,6,、结核性胸膜炎,可由原发性和继发性肺结核累及胸膜所致，也可单独发生而不伴有肺部病变。,根据病变性质，结核性胸膜炎可分为,干性,和,湿性,两种。以湿性常见。,湿性：,渗出性病变,，为浆液纤维素性炎。儿童、青少年多见；多发生于原发性肺结核。,干性：,增生性变化,，胸膜增厚、粘连。成人多见；易发生于继发性肺结核。,原发性、继发性肺结核的比较,原发性 继发性,感染,初染 再染,发病人群,儿童 成人,免疫力,病程中发生 先有,病理特征,原发综合征 病变多样，新旧并存,病变局限于肺内,起始病变,上叶下部下叶 肺尖部,上部近肺膜处,病变性质,渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主,播散方式,淋巴道、血道 支气管播散为主,病程,短，大多自愈 长，波动性，需治疗,原发性、继发性肺结核的比较,原发性 继发性,感染,初染 再染,发病人群,儿童 成人,免疫力,病程中发生 先有,病理特征,原发综合征 病变多样，新旧并存,病变局限于肺内,起始病变,上叶下部下叶 肺尖部,上部近肺膜处,病变性质,渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主,播散方式,淋巴道、血道 支气管播散为主,病程,短，大多自愈 长，波动性，需治疗,肺外器官结核病,（,extrapulmonary,tuberculosis,）,多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感染，多限于一个器官内，呈慢性经过。,另有少量为原发性肺外器官结核病。,1,、肠结核,原发性：少见，多发生于小儿。（饮用含结核菌的牛奶）,原发综合征,肠系膜淋巴结结核,肠的原发性结核性溃疡,结核性淋巴管炎,继发性：,多数继发于活动性空洞型肺结核，好发于肠,回盲部（85%）。,分两型：,溃疡型,；,增生型,。,(1) 溃疡型：,肉眼,：溃疡呈带状、其,长径与肠轴垂直,，边缘参差不齐。,镜下,：干酪样坏死，结核性肉芽组织,溃疡愈合后纤维组织收缩引起肠腔狭窄，可致肠梗阻。,(2) 增生型：,较少见。肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生。,肠结核,2、结核性腹膜炎：,青少年多见，多继发于溃疡型肠结核，可分干、湿两型，但多为混合型。,（1）湿 型：,结核结节密布在腹膜上，腹腔内有大量草黄色或血性腹水。一般无器官粘连。,（2）干 型：,腹膜有结核结节和纤维素性渗出，机化后器官广泛粘连，出现慢性肠梗阻症状。,3、结核性脑膜炎,小儿多见，主要由血行播散，病变以脑底最明显。,镜下,：蛛网膜下腔内出现以浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成的炎性渗出物，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。,结核性脑膜炎,结核性脑膜炎,4,、泌尿生殖系统结核病,肾结核：,为血源播散所至，多为单侧，表现为新旧不等的结核空洞形成。,结核菌可下行引起,输尿管结核,及,膀胱结核,。,空洞性肾结核,生殖系统结核病,：,男性患者与泌尿系统结核有关，多表现为,附睾结核,。镜下：结核结节及干酪样坏死。,女性患者多由血道或淋巴道播散而来，以,输卵管结核,多见。,不育不孕的重要原因。,5,、骨与关节结核,骨结核：,一般由血道播散所致，,儿童和青少年好发,，以,脊椎骨结核,多见。可分为：,1,）,干酪样坏死型,2,）,增生型,1,）,干酪样坏死型,:,明显干酪样坏死和死骨形成。可累及周围软组织。,干酪样坏死物液化后可在骨旁形成结核性脓肿。因脓肿局部无红、肿、热、痛的表现，故称为,“冷脓肿”,。,2,）,增生型：,少见，主要形成结核性肉芽组织。,骨结核,脊柱结核,常侵犯第,10,胸椎至第,2,腰椎的部位，引起驼背，截瘫。,液化的干酪样坏死物可沿筋膜间隙向下流注，在远隔部位形成,冷脓肿,。,脊椎结核,脊椎结核,关节结核：,以大关节（髋、膝）为多见，多由骨结核蔓延所致。,关节滑膜内有结核性肉芽组织形成，关节腔内有浆液、纤维素性渗出物，也可见纤维素凝块长期互相撞击所形成的白色圆形小体,（关节鼠）,。,关节结核痊愈时，关节腔常被大量纤维组织填充，造成关节强直。,6,、淋巴结结核病,多由肺门淋巴结结核沿淋巴道播散，以颈部淋巴结结核最常见，其次支气管和肠系膜淋巴结结核。,镜下：结核结节和干酪样坏死,颈部淋巴结干酪样坏死物液化后可穿破皮肤，形成经久不愈的窦道。,Thank you,for your listening,！,