急性阑尾炎-教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,阑尾炎,拜城县人民医院,一、阑尾的解剖与生理二、病因三、病理类型四、临床表现五、诊断与鉴别诊断六、并发症七、治疗与手术并发症八、特殊类型阑尾炎的诊断和治疗,一、阑尾的解剖和生理,1.解剖,1）盲管，长510cm，直径，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，内腔开口于回盲瓣远侧23cm处。,2）体表投影：,常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏点。是阑尾手术切口的标志点。,位置变异很大，最常见 （2/3）盲肠内侧。,阑尾尖端指向：回肠前位；回肠后位；盲肠外侧位；盲肠后位；盲肠下位；盆位。,3）阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接。,当急性阑尾炎发作时脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）；,当炎症累及腹膜时躯体感觉性痛（敏感、定位准确）。临床表现为,转移性右下腹痛,。,4）阑尾动脉：无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。5）阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。,6）其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。,2.阑尾的生理,阑尾黏膜能分泌黏液；深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。,阑尾壁内有丰富淋巴组织。,二、,病因,1.病因（1）阑尾管腔阻塞：,淋巴滤泡增生,、粪石、异物、肿瘤等。（2）细菌入侵：G-杆菌及厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响。,三、,病理类型,病理改变,临床进展,急性单纯性阑尾炎,各层水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面小溃疡和出血点,阑尾管腔阻塞,急性化脓性阑尾炎,脓性渗出物附着,炎症加重,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色,加剧可发生穿孔，引起急性腹膜炎,阑尾周围脓肿,化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性包块或阑尾周围脓肿,四、临床表现,1.症状（1）腹痛：70%80%具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部，68小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。,（2）其它胃肠道症状：,恶心、呕吐：很早发生，但较轻。,并发弥漫性腹膜炎：致麻痹性肠梗阻。,盆位阑尾炎：炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛。,（3）全身症状：,早期：乏力、头痛等。,炎症加重时：出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。,阑尾穿孔，或并发门静脉炎：可出现畏寒、高热或轻度黄疸。,2.体征（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。,（4）其他可协助诊断的体征：,结肠充气试验（Rovsing）：,病人仰卧位，先用右手压迫左下腹部，再用左手反复挤压近侧结肠，结肠内积气可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。,腰大肌试验,（Psoas征）：,病人左侧卧位，将右大腿向后过伸，腰大肌紧张，引起右下腹疼痛者为阳性提示：阑尾位置较深，炎症波及腰大肌。,闭孔内肌试验,（Obturator征）,：病人仰卧位，使右髋及右膝均屈曲，然后被动向内旋转，若引起右下腹疼痛者为阳性说明阑尾靠近闭孔内肌较低。,直肠指诊：A、盆腔阑尾炎症直肠右前壁有压痛。B、若盆腔积脓时，压痛更明显，有波动感。,阑尾炎特殊体格检查,意义,1.结肠充气试验,协助诊断,2.腰大肌试验,阑尾为盲肠,后位,3.闭孔内肌试验,阑尾靠近闭孔内肌,较低,4.直肠指诊,盆腔阑尾炎、盆腔积脓,3.实验室检查：,（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高；逐渐升高有诊断价值。,（2）尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞；若明显血尿泌尿系结石。,五、诊断与鉴别诊断,1.诊断,转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高；B超、CT不是必需的，当诊断不确定时可选。,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查/下一步,胃十二指肠溃疡合并穿孔,多有溃疡病史，除右下腹压痛外，,上腹部仍有压痛和疼,痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显,X线：膈下游离气体,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查/下一步,妇产科疾病,宫外孕,停经史,，有急性失血的症状和腹腔内出血的体征,追问病史,卵巢囊肿,扭转,有明显腹痛和腹部肿块,查体,急性输卵管炎和急性盆腔炎,脓性,白带,和盆腔,对称性压痛,，可伴有腰痛,B超,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查/下一步,右侧输尿管结石,突发阵发性,剧烈绞痛,，并向会阴部外生殖器放射,尿常规：多量红细胞；X线或B超：可在输尿管走行部位发现结石阴影,需鉴别疾病,临床鉴别点,辅助检查/下一步,急性肠系膜淋巴结炎,儿童多见，上呼吸道感染史，,腹痛/压痛位置可随体位变更,查体,其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病,六、并发症,1.腹腔脓肿阑尾炎未及时治疗所致。应穿刺或置管引流，治愈3个月后行阑尾切除术。,2.内、外瘘形成阑尾周围脓肿引流不及时，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道或腹壁穿破，形成内、外瘘，脓液得以经瘘管排出。造影可了解瘘管走行。 3.门静脉炎阑尾静脉中感染性血栓脱落，沿肠系膜上静脉至门静脉导致，可发展成细菌性肝脓肿。,七、治疗与手术并发症,1.手术治疗早期手术。（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术，切口一期缝合。（2）急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：阑尾切除术。,（3）阑尾周围脓肿尚未破溃穿孔切除阑尾。已局限在右下腹，病情平稳不必强求做阑尾切除术。,可给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。无局限趋势切开引流术。,2.手术并发症（1）,切口感染：最常见。,（2）出血：阑尾系膜的结扎线松脱腹腔内大出血；阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧出血流入盲肠肠管内下消化道大出血。（3）粘连性肠梗阻。（4）阑尾残株炎：阑尾残端,超过1cm,时易发。（5）粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤等造成。,八、特殊类型阑尾炎,临床特点,处理原则,婴幼儿,病情发展较,快且较重,，早期即出现高热、呕吐等；,右下腹体征,不明显、不典型,，局部明显压痛及肌紧张是重要体征；,穿孔率,可达80%，,并发症及死亡率也较高,早期手术，纠正脱水，应用广谱抗生素等。如有穿孔应充分引流,临床特点,处理原则,老年人,主诉,不确切,、,体征,不典型,，,临床表现,轻而病理改变重,，体温及白细胞升高均,不明显,，容易延误诊治；阑尾缺血,坏死,、穿孔和其他并发症的发生率较高；常因伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加,复杂、严重,及时手术，同时注意内科疾病处理,临床特点,处理原则,妊娠期,盲肠被子宫推压上移，,压痛点偏向上外侧；,腹肌被伸直而使,压痛和肌紧张等体征不够明显,；子宫增大，,腹膜炎不易被局限,而易在腹腔内扩散；炎症发展后,易导致流产和早产,应尽早行阑尾切除术（妊娠后期的感染难以控制）,手术切口需偏高，,尽量不用引流管减少对子宫刺激；,临产期急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除阑尾,