CDRGICD编码规则及实践要点

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,曾跃萍,ICD,编码规则及实践要点,ICD简介,ICD-10基础知识及重点难点分析,ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析,国际疾病分类,疾病和有关健康问题的国际统计分类,（,International Classification of Diseases,，,ICD,）,疾,病分类国际通用的是第十次修订本，简称ICD-10,手术操作分类通用的是第九次修订本，简称ICD-9-,CM,-,3,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。,国际疾病分类（,ICD-10,）,中使用的疾病特征可以归纳为四大类，即,病因,、,部位,、,临床表现,（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和,病理,手术操作分类（,ICD-9-,CM,-,3,）,中使用的手术操作特征可以归纳为四大类，即,术式,、,部位,、,入路,、,疾病性质,ICD,简介,ICD已经发展为一个实用的、而非纯理论的分类，在,ICD,存在许多基于,病因学,、,解剖部位,、,发病情况,等分类之间的妥协 摘自,ICD-10,第二卷第,9,页,疾病和有关健康问题分类的家族,疾病命名,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病,理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的,目前还没有完整统一的医学术语和标准疾病名称，在ICD中使用的医学名词也只是多数国家常用的习惯名称,ICD,简介,国际疾病分类是分类的国际标准，,不是疾病命名的标准,医师书写疾病诊断时可以参考,ICD-10,中的疾病诊断,不能要求完全按照,ICD-10,书写诊断，,分类名称,不是标准疾病命名,疾病分类,是根据疾病的某些特征，按照一定的规则和分类的方法，将各种疾病按某些既定的标准（,分类轴心,）分门别类地归纳在一起,是将疾病和有关健康问题的原始资料加工成为信息的重要工具，更易于对,数据,进行,贮存,、,检索,和,分析,是卫生信息领域中一个重要的学科，集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身,在病案资料检索、医学数据统计、临床流行病学研究、医疗质量评价、临床路径、病案质量控制等方面具有重要用途,ICD,简介,在疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）中ICD编码作为基础数据，其准确性显得尤为重要,ICD是一个可变轴心的分类（多轴心）,ICD-9-CM-3是美国国际疾病分类临床修订本第三卷手术操作分类的简称,它是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM第五章的基础上作了进一步的细分，使ICD-9的临床修订分类系统得到完善，并得到了世界卫生组织的认可,国际医学操作分类（International Classification of procedures in Medicine ，ICPM）是世界卫生组织在1978年首次出版的。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族整体中的一个重要组成部分,ICD,简介,ICD简介,ICD-10基础知识及重点难点分析,ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析,第一卷：类目表,第二卷：指导手册,第三卷：字母顺序索引,疾病和损伤性质的字母顺序索引,损伤的外部原因索引,药物和化学制剂表索引,ICD,-10的基本结构及特点,字母数字编码,S72,.,30,类目,亚目,细目,内容类目表（第一卷）,A00-B99,（某些传染病和寄生虫病）,C00-C97,（恶性肿瘤）,D00-D36/D00-D48,（良性肿瘤,/,良恶性未确定的肿瘤）,D50-D89,（血液及造血器官疾病及免疫机制的某些疾患）,E00-E90,（内分泌、营养和代谢疾病）,F00-F99,（精神和行为障碍）,G00-G99,（神经系统疾病）,H00-H59/H60-H95,（眼和附器疾病,/,耳和乳突疾病）,I 00-I99,（循环系统疾病）,J00-J99,（呼吸系统疾病）,K00-K93,（消化系统疾病）,ICD,-10的基本结构及特点,内容类目表（第一卷）,L00-L99,（皮肤和皮下组织疾病）,M00-M99,（肌肉骨骼系统和结缔组织疾病）,N00-N99,（泌尿生殖系统疾病）,O00-O99,（妊娠、分娩和产褥期）,P00-P96,（起源于围生期的某些情况）,Q00-Q99,（先天性畸形、变形和染色体异常）,R00-R99,（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可,分类在他处者）,S00-T98,（损伤、中毒和外因的某些其他后果）,Z00-Z99,（影响健康状态和与保健机构接触的因素）,U00-U99,（用于特殊目的的编码）,V01-Y98,（疾病和死亡的外因）,ICD,-10的基本结构及特点,章,第四章 内分泌、营养和代谢性疾病（,E00-E90,）,节,糖尿病 （,E10-E14,）,类目,E10,胰岛素依赖型糖尿病,亚目,E10.0,胰岛素依赖型糖尿病伴,昏迷,E10.1,胰岛素依赖型糖尿病伴有,酮症酸中毒,细目,01,（用于扩展编码）,E10.9,胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症,E11,非胰岛素依赖型糖尿病,E11.0,非胰岛素依赖型糖尿病伴,昏迷,E10.1,胰岛素依赖型糖尿病伴有,酮症酸中毒,E10.9,胰岛素依赖型糖尿病不伴有并发症,E12,营养不良相关性糖尿病,E13,其他特指的糖尿病,E14,未特指的糖尿病,ICD,-10的基本结构及特点,ICD-10,分类原则,强烈优先分类章：,第15章 妊娠、分娩和产褥期,（O）,；第16章,起源于围生期的某些情况,（,P）,一般优先分类章：,第1章 某些传染病和寄生虫病,（,A/B,）,；第,2,章 肿瘤,（C）,；第5章 精神和行为障碍,（F）,；第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常,（Q）,；第十九章,损伤、中毒和外因的某些其他后果,（S/T）,最后分类章：,第18章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者,（R）,；第21章,影响健康状态和与保健机构接触的因素,（,Z）,附加编码章：,第,20,章 疾病和死亡的外因,（,V/W/X/Y,）,*,在符合主要诊断选择原则基础上，再考虑以上分类规则,ICD,-10的基本结构及特点,ICD-10的术语,残余类目,其他特指（,.8,亚目标题）,分类那些不能归类到该类目其他特指亚目中的疾病而又有其特异性的疾病,未特指（,.9,亚目标题）,包含那些在一个疾病分类组别中属于非特异性疾病,疾病诊断中缺少疾病特性的描述,ICD,-10,基础知识,其他和未特指部位的口良性肿瘤,H10,.2,其他,急性结膜炎,H10,.3,未特指的急性结膜炎,H11,.4,其他,结膜血管疾患和囊肿,H33,.5,其他,视网膜脱离,H18,.7,其他,角膜畸形,H10.001,粘液脓性结膜炎,H10.101,变应性结膜炎,免疫性结膜炎,H10.102,春季卡他性结膜炎,H10.103,急性变应性结膜炎,H10.104,泡性结膜炎,H10.201,卡他性结膜炎,H10.301,急性结膜炎,H10.401,球结膜肉芽肿,H10.402,慢性结膜炎,H10.403,结膜肉芽肿,由于临床的发展会产生轴心不匹配，不匹配诊断往往出现在.8 .9等余类中，编码时应仔细查看；由于编码模型与应用模型的匹配，也会有其它特别设计的余类。如北京临床版6.0版字典库中，.8下代码数为3746，占总代码量的15.8%，.9下代码数为2993，占总代码量的12.6%,ICD-10的缩略语,NOS,（not otherwise specified，其他方面未特指）,出现在第一卷,表示分类轴心,病因,、,部位,、,临床表现,未特指,NEC,（not elsewhere classified ，不可分类在他处者）,出现在第一卷、第三卷,表示如果能分类到他处者，就不要用此编码,出现上述提示，表示资料不完整，需要在病案中查找,这类疾病大多分类到残余类目 （,.8,或,.9,）,ICD,-10,基础知识,ICD-10的符号,圆括号“（）”,表示补充词，去掉后不影响主导词的编码，如高血压（特发性）（原发性）（系统性），编码均为,I10,方括号“, ,”,表示同义词，去掉后可独立存在，如麻风,汉森病,提到前面的注释，如胃交搭跨越恶性肿瘤的损害,见本章开头的注释,5,提到前面的类目共用的一组四位数亚目，如胃溃疡,亚目见,K25,的前面,ICD,-10,基础知识,编码规则：,主要情况：,用于单一情况疾病分析，是指在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因,其他情况：,即在医疗事件期间所处理的其他情况或问题,多种情况：,当涉及若干种情况时，如多处损伤，应把那种明显比其他情况更为严重而且需要更多资源的情况记录为“主要情况”，其他的记录为“其他情况”,当多种情况没有一种更突出时，可以将像“多处损伤”这样类目的编码作为优选的编码,ICD,-10,基础知识,单一情况疾病分析,医疗事件结束时,编码规则：,主要编码：,指主要情况的编码,合并编码：,当两个疾病诊断或一个疾病诊断伴有的临床表现被分类到一个编码时，这个编码就被称之为合并编码，如肠梗阻、左侧腹股沟疝，编码为,K40.3,单侧腹股沟疝，伴有梗阻，不伴有坏疽，常常作为主要编码,选择性附加编码,其他情况的编码,多种情况的编码,当多种情况的编码为“多种,、多处,”类目时，对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码,ICD,-10,基础知识,编码规则：,选择性附加编码：,双重分类编码：即星剑号系统，构成对某个疾病的双重分类，其能够完整表示疾病的病因及临床表现，并能满足统计及临床两方面对资料的需求,结核性心包炎,A18.8 I32.0*,ICD,-10,基础知识,剑号编码，表示疾病的原因,星号编码，表示疾病的临床表现,编码规则：,选择性附加编码：,后遗症的编码：,后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗或调查的问题的起因时，编码就不强调那个不复存在的情况，而要优先编码后遗症的临床表现，后遗症的编码作为附加编码,急性和慢性情况的编码：,主要情况既是急性又是慢性,ICD,提供了合并编码时，用合并编码作为主要编码，如慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码为,J44.1,慢性梗阻性肺病伴有急性加重,ICD,分别提供了类目或亚目而又没有合并编码时，急性情况作为优选的主要情况。如慢性胆囊炎急性发作，主要编码为,K81.0,急性胆囊炎，慢性胆囊炎（）作为选择性附加编码,ICD,-10,基础知识,编码方法：,确定主导词,三卷查找,一卷核对,确定主导词：,临床表现：,一般在诊断名称尾部，如“胆管,闭锁,”,病因：,也可作主导词，但不如选择临床表现快捷准确，如“病毒性,肝炎,”,部位：,一般不做主导词，但是当这个解剖部位的术语作为被修饰词时可作为主导词，如“鸡胸”,人名或地名命名的疾病名称：,直接查全称，如“克山病”,综合征：,查全称,以病结尾的诊断：,先查全称，查不到则查“病”,ICD,-10,基础知识,编码方法：,确定主导词：,传染病：,无论传染还是感染，主导词选择“感染”,寄生虫病：,主导词选择“侵染”,妊娠、分娩和产褥期：,主导词分别选择“妊娠、分娩、产褥”,先天性畸形：,主导词选择“畸形、缺如”,损伤：,主导词选择闭合性损伤的类型，如“脱位、骨折” ；开放性损伤，选择“伤口” ；没有指明，选择“损伤”,综合征：,主导词选择“综合征”,ICD,-10,基础知识,编码方法：,三卷查找：,注意三卷索引中的指示词,见,后面跟着“情况”，表示主导词错，重新选主导词再查,后面跟着主导词，按提供的主导词查,另见,后面跟着“情况”，主导词的选择并不一定是错误的，先在该主导词下查找是否有所需要的修饰词，没有则重新选择主导词再查,后面跟着主导词，并不一定要重新查找,ICD,-10,基础知识,编码方法：,一卷核对：,注意注释词所描述的情况,包括,具有提示编码位置的意义，可根据提示确定编码的位置,不包括,后遗症具有必须参照执行的意义,“注”及注释短语,后遗症具有参见及参考使用的意义,帮助编码人员保证编码的完整性和全面性,ICD,-10,基础知识,病因是本章的主要分类轴心,其他分类轴心,部位：咽、鼻咽、喉、皮肤 白喉,头、手、甲、脚、体 癣,疾病病程：急性、慢性 阿米巴痢疾,疾病分期：潜伏期、早期、二期、晚期 梅毒,无分类轴心,（实际诊断名称）,疾病分型：轻型、中型、普通型、重型、暴发型,疾病分度：轻度、中度、重度,治疗情况：初治、复治,耐药情况：单耐药、耐多药,传染病和寄生虫病,未指明急慢性时，按急性或活动性的情况进行分类,下列几种情况不分类于本章：,流感和其他急性呼吸道感染分类于J00-J22,非传染性病因的局部感染一般分类于身体的各系统,、,并发于妊娠、分娩和产褥期的传染病和寄生虫病分类于098.-，但产科破伤风和HIV感染分类于本章节,发生于围生期的传染病和寄生虫病分类于P35-P39，但新生儿期的破伤风、先天性梅毒、围生期的淋球菌感染、围生期的HIV感染又分类于本章节,传染病和寄生虫病,腹泻,感染性腹泻（Infectious diarrhea），也称急性胃肠炎,非感染性腹泻（Noninfectious diarrhea）,A00-A08 肠道传染病,明确为细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的传染性病原体所引起的腹泻和胃肠炎分类于此编码中,A09 其他传染性和未特指病因的胃肠炎和结肠炎,不包括：细菌性、原虫性、病毒性和其他特指的,传染性病原体所引起（A00-A08）,非感染性腹泻（K52.9）, 新生儿（P78.3）,传染病和寄生虫病,查三卷：,传染性,A09.0 -,Infectious,传染性 A09.0,非传染性,结核,以部位为分类轴心,呼吸道、神经系统、其他器官,呼吸道结核,分类轴心：是实验室对结核杆菌检查的证实情况,A15,呼吸道结核，经细菌学或组织学证实,A16 呼吸道结核，未经细菌学或组织学证实,医师在诊断中常常不指出而编码为,A16,需要查看病案的化验结果，确认诊断是否有细菌学和组织学证实的依据,传染病和寄生虫病,结核,A19,粟粒性结核,A19.0,单个特指,部位,的,急性,粟粒性结核,A19.1,多个,部位,的,急性,粟粒性结核,A19.0,未特指的,急性,粟粒性结核,两个,分类轴心,：,临床表现的急慢性,部位,传染病和寄生虫病,病毒性肝炎,多轴心组合分类,疾病过程（急慢性）,病原体：,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,是否伴有肝昏迷,无分类轴心：,临床分型（实际诊断名称）,急性肝炎（黄疸型、无黄疸型、淤胆型）,慢性肝炎（轻度、中度、重度三度）,重型肝炎（急性、亚急性、慢性三型）,淤胆型肝炎,传染病和寄生虫病,艾滋病,（又称获得性免疫缺陷综合征，AIDS）,根据临床表现分四期,无症状感染期 R75 （窗口期，血中检出 HIV RNA）,艾滋病 B24,机会性感染：卡氏肺孢子虫 B20.6、弓形虫 B20.8、,新型隐球菌 B20.5 .,继发性肿瘤：卡波西肉瘤 B21.0、,传染病和寄生虫病,HIV抗体阳性,确证试验：蛋白印迹法,固相放射免疫沉淀,编码的完整性：,部位编码,+,形态学编码,（双编码）,编码查找步骤,根据肿瘤形态学编码的主导词确定M编码（查找三卷）,在肿瘤表中查找肿瘤部位编码（查找三卷,P1364-1406,）,在一卷中核对编码,不能直接依赖计算机，根据动态编码直接就给出部位编码：,直接在形态学编码后给出编码位置：肝和肝内胆管恶性肿瘤、淋巴造血和有关组织的恶 性肿瘤、恶性黑色素瘤、间皮瘤、卡波西肉 瘤、结缔组织和轶组织恶性肿瘤、脂肪瘤、 血管瘤和淋巴管瘤、黑素细胞痣等,病理诊断回报确诊后应及时修正诊断,肿瘤,横纹肌肉瘤,(M8900/3) -,另见,肿瘤，,结缔组织,，恶性,伴有神经节分化,(M8921/3),多形型,(,成人型,)(M8901/3) C49.9,混合型,(M8902/3) C49.9,胚胎型和小泡型,(M8902/3),胚胎型,(,多形性,)(M8910/3) C49.9,胆管癌,(,M8160/3,),肝,C22.1,特指部位,NEC -,见,肿瘤，恶性,未特指部位,C22.1,与肝细胞癌，联合性,(M8180/3) C22.0,胆管肝细胞癌,(M8180/3) C22.0,胆管肝细胞瘤,(M8180/3) C22.0,肿瘤,形态学编码和疾病部位编码要匹配,动态编码为/3，部位编码为C00-,C76,、,C80,C97（恶性）,骨髓增生异常综合征除外,动态编码为/,6,，部位编码为C77-C79（恶性转移）,动态编码为/0，部位编码为D10-D36（良性）,动态编码为/2，部位编码为D00-,D09,（原位癌）,动态编码为/1，部位编码为D37-D48（交界性）,结缔组织肿瘤,注意分类到该部位结缔组织,D21,、,C49,肿瘤,肿瘤的交搭跨越,两个或以上类目相同的肿瘤，应编码到该类目的.8中。如索引另有特指，则按指示编码,如果类目不相同，按归属的系统分类,部位编码尽量少用,.9,部位编码为.9时，要注意查看是否能找到明确的解剖部位,C76,不明确部位的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用,C,80,部位未特指的恶性肿瘤，如果可以找到明确部位尽量少用,肿瘤,肿瘤部位编码中特殊符号,井号 “,#,”,当部位标有井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤是乳头状瘤，则分类于该部位的皮肤的良性肿瘤。,菱型号 “”,肿瘤,肿瘤表中解剖部位标有,#,和特殊符号的含义,ICD-O-3,ICD-10,部位码,部位码,-,恶性,-,原位,良性,动态未定,原发,继发,或未知,肿瘤，肿瘤性,C80,C80,C80,D09.9,D36.9,D48.9,结缔组织,NEC,C49.9,C49.9,C79.8,D21.9,D48.1,颈,(,部,) NEC #,C76.0,C76.0,C79.8,D09.7,D36.7,D48.7,胫骨,(,任何部分,),C40.2,C40.2,C79.5,D16.2,D48.0,鳞状细胞癌或上皮细胞癌，应分类于该部位的皮肤恶性瘤（,C44,）,乳头状瘤（任何类型）分类于该部位的皮肤良性肿瘤（,D23,）,除了骨内生和牙源性以外，部位标有,的任何类型癌和腺癌均应认为是从一个未特指的原发部位转移而来，并编码于,糖尿病,糖尿病在ICD-10中分为五大类：,E10 胰岛素依赖型（,1,型）糖尿病,E11 非胰岛素依赖型（,2,型）糖尿病,E12 营养不良性糖尿病,E13 其它特指的糖尿病,E14 未特指糖尿病,妊娠、分娩和产褥期的糖尿病应编码于O24,内分泌、营养和代谢疾病,支气管炎,假定分类,J40 支气管炎，未特指为急性或慢性,注：年龄15岁，假定为急性支气管炎J20,.-,即儿科一般不出现J40，正确编码 J20.9 急性支气管炎,肺炎,病原体：,主要分类轴心,其他分类轴心,：重症、多重感染,慢性阻塞性肺病,合并编码,慢阻肺合并感染、支扩合并感染等，注意联合编码,气管支气管炎，按较低部位支气管炎编码,J40,呼吸系统疾病,合并编码,胆囊炎、胆囊结石、胆管炎、胆管结石的诊断要注意查看是否采用合并编码,腹膜炎 K65,消化系统疾病,K80.002,胆囊结石伴急性胆囊炎,K80.101,胆囊结石伴胆囊炎,K80.102,胆囊结石伴慢性胆囊炎,A18.307+K67.3*,结核性腹膜炎,K35.006,急性化脓性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎,K35.904,急性阑尾炎伴腹膜炎,K35.905,急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎,N73.301,女性急性盆腔腹膜炎,上消化道出血,当出血原因明确时，应以明确病因的诊断编码,消化性溃疡,肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂（是否合并编码）,胃炎,消化性溃疡,复合性溃疡：,不同部位的溃疡，如胃溃疡和十二指肠溃疡,多发性溃疡：,同一部位的多个溃疡，如胃多个溃疡,消化系统疾病,心脏瓣膜病,多瓣膜病：,联合编码I08,假定分类：,未提及病因时，考虑假定分类,假定为非风湿性病因的编码 假定为风湿性病因的编码,二尖瓣闭锁不全,I34.0,二尖瓣狭窄伴闭锁不全,动脉瓣闭锁不全,I37.1,三尖瓣闭锁不全,主动脉瓣闭锁不全,I35.1,三尖瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄,I37.0,二尖瓣狭窄,I07.0,主动脉瓣狭窄,I35.0,多瓣膜狭窄,循环系统疾病,心肌梗死,急性心肌梗死：以,4,周为限,分类轴心：,透壁性、非透壁性,部位：前壁、后壁、侧壁,.,ST,段抬高、非,ST,段抬高（无轴心）！,急性冠脉综合征,仅限于住院时间短无法明确诊断时用,如能明确心绞痛或心肌梗死时，不能作为主要诊断,心律失常,具体类型明确时，无需编码,循环系统疾病,I21.304,急性,ST,段抬高型心肌梗死,I21.403,急性非,ST,段抬高型心肌梗死,I21.404,急性非,Q,波型心肌梗死,心力衰竭,注意区分左右,左心衰竭,右心衰竭,心功能分级,一般心功能分级是NYHA分级,急性心肌梗死的心功能分级是 Killip分级,循环系统疾病,脑梗死、脑出血,发生时间：,急性期（,1,个月？半年？）,恢复期（,1,月？半年？,1,年？）,后遗症期（,1,年后）,发生部位：,多发性,具体部位：大脑、小脑、基底节、额叶、顶叶,.,腔隙性,脑血管病、脑供血不足,诊断太笼统，尽量少用,循环系统疾病,I63.901,多发性脑梗死,I63.902,脑梗死,I63.903,腔隙性脑梗死,I63.904,小脑梗死,I63.905,出血性脑梗死,I63.906,脑干梗死,I63.907,分水岭脑梗死,边缘带脑梗死,I63.908,大面积脑梗死,I63.909,基底节脑梗死,关节病、关节炎、骨关节炎、骨关节病,骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，ICD-10中没有区别,不同之处,关节病是指局限于关节的任何疾病,关节炎则是局限于关节的炎症,骨关节炎则是关节的退行性变性病,骨关节病是骨和关节的任何疾病,主导词可选择“关节病（非炎症性）”或“退行性病变”,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,骨性关节炎又称退行性关节炎（病），是一种,非炎性的关节变性病,，临床也称为骨刺，可发生于不同部位的关节，如膝关节、跟关节、脊柱关节等,颈椎病,包括颈椎的任何疾病,骨关节炎,椎间盘脱出,椎管狭窄,颈椎裂,假定分类,如果指出伴有脊髓病，编码是M47.1 G99.2*,*,。,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,颈椎病又称颈椎综合征，是,颈椎骨关节炎,，增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。,人工流产,根据目的分类,医疗性流产、计划生育性流产（合法的） O04,其他流产 O05,宗教性流产 O05,自已不要的流产 O05,其它特指原因的流产 O05,未特指原因的流产O06,医师常常不写明流产目的，编码员应阅读病案记录了解,多与医疗或自己不要孩子有关,常用的编码是O04及O05，不用O06,妊娠、分娩和产褥期,O08,流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症,作为附加编码,属于O00-O02（异位妊娠和葡萄胎妊娠）的即时并发症，用O08作为附加编码来说明,属于O03-O06（流产）的即时并发症，则用其自身的亚目编码来说明,即时并发症,是指患者在同一次住院期间产生的并发症,作为主要编码,只有当过时并发症为住院治疗目的时候（即O00-O07包括的情形中发生的过时并发症）,过时并发症,是指患者出院后产生的并发症,妊娠、分娩和产褥期,O08,流产、异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症,例如：,出院诊断：输卵管妊娠破裂伴大出血,出院后发生延迟性过度出血再住院治疗主要编码可以选择,妊娠、分娩和产褥期,O08,不能作为,“,主要情况,”,的优选编码， 除非当一次新的医疗事件只是为了治疗并发症，例如：以前流产的一种现时并发症。 （见,ICD-10,二卷第,82,页的指导说明）,梗阻性分娩,当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目的梗阻性分娩的适当亚目中,采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类,出院诊断：孕40周G1P1，臀位（剖宫产）,（产程开始前即行剖宫产）,（产程开始后因臀位影响分娩而行剖宫产）,妊娠、分娩和产褥期,O32,胎儿先露异常、,O33,胎盆不称、,O34,盆腔器官异常伴有临产时的梗阻性分娩，则应分类于,O64-O66,类目，应查阅病历是否为梗阻性分娩。,产后出血,胎盘滞留：,是产后出血的主要原因，分四种,胎盘剥离,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,ICD把只提及“胎盘滞留”假定为伴有产后出血分类于,O72.0,第三产程出血,与胎盘滞留、嵌顿或粘连有关的出血,胎盘滞留 NOS,临床描述则相反：,不注明伴有出血，说明没有出血,妊娠、分娩和产褥期,胎盘粘连伴出血,O72.001,胎盘粘连不伴出血,O73.001,胎盘植入伴出血,O72.002,胎盘滞留不伴出血,O73.002,胎盘嵌顿伴出血,O72.003,胎盘嵌顿不伴出血,O73.003,胎盘滞留伴出血,O72.004,胎盘植入不伴出血,O73.004,O80,-,O84 分娩,作为主要编码,只有当没有可分类于本章其他情况的编码时方可作为主要编码，如O82 经剖宫产术的单胎分娩，该编码一般不做主要编码，只有无指征的剖宫产时才可以作为主要编码,作为附加编码,在有分娩活动发生的情况下， 这一节编码可以作为选择性附加编码,妊娠、分娩和产褥期,O,98-,O,99,分类于其他章节的疾病并发于妊娠、分娩,和产褥期,如果从三卷索引中不能直接找到合并编码时，分两步查找,首先找出合并症本身的编码,然后查妊娠 并发 在下列类目中的情况（即所含合并症的编码范围）,是否合并编码需根据具体情况来定,O,98,包括：所列情况使妊娠状态复杂化，由于妊娠而加重或作为产科医疗的原因,O99,注：本类目包括一些使妊娠状态复杂化的情况，它们由于妊娠而加重或作为产科医疗的主要原因,妊娠、分娩和产褥期,P23,先天性,肺炎,包括：子宫内或出生时获得的感染性肺炎,不包括：吸入所致的新生儿肺炎（,P24.,）,新生儿肺炎,感染途径：宫内感染、产时感染、生后感染,临床有时很难判断，因此笼统书写为,“,新生儿肺炎,”,ICD-10的三卷索引中，新生儿肺炎明确分类到P23.9，即假定分类为先天性的感染,起源于围生期的情况,查三卷：,吸入性，误吸,J69,.,0,新生儿,P24,.,9,胎粪,P24,.0,新生儿,P23,.,9,吸入性,P24,.,9,作为主要编码,症状、体征和实验室异常的病因未能明确,短时住院，病因明确前患者已转院、出院或死亡,症状、体征和实验室异常作为住院治疗的理由,作为附加编码,症状、体征非疾病的常见临床表现,某些症状、体征属于医疗上的重要问题,不需编码,症状、体征是疾病的常见临床表现,实验室异常所见，医师应尽可能使用临床诊断名称,症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者,症状、体征和临床与实验室异常所见不可归类在他处者,R65.101,感染性多脏器功能障碍综合征,R65.301,多脏器功能障碍综合征,R65.901,全身炎症反应综合征,R68.801,多脏器功能衰竭,两个不同的概念,不作为主编码,多脏器功能衰竭,按各个脏器衰竭的情况一一编码,损伤,分类轴心,解剖部位,损伤类型,S编码：,单一部位损伤,T编码：,多部位损伤、损伤部位未特指,假定分类：,未特指开放性损伤时，按闭合性分类,主导词的选择,内部组织器官的破裂以,“,损伤,”,为主导词,外部组织器官的破裂以,“,伤口,”,为主导词,损伤、中毒和外因的某些其它后果,损伤,多处损伤的综合编码规则,多处损伤尽可能采用多数编码的原则,多处损伤要以损伤部位最严重者为主要编码，其它部位的损伤作为附加编码,当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时，以综合编码作为主要编码,损伤、中毒和外因的某些其它后果,损伤,多处损伤的综合编码,同一身体区域的不同种类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数的.7，即 S09、S19、S29、S39等等共10个类目,不同身体区域的同种类型的损伤，编码为T00-T05,多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07,损伤、中毒和外因的某些其它后果,关节脱位,分类轴心：,区分原因，给予正确分类,近期损伤（,S,）,陈旧性（,M,）,病理性（,M,）,复发性（,M,）,先天性（,Q,）,损伤、中毒和外因的某些其它后果,烧伤、腐蚀伤,T20-T29,烧伤：,包括所有热性损伤，如：电流、火焰、磨擦、闪电和非腐蚀性液体及蒸气,腐蚀伤：,是指由腐蚀性物质引起的化学性烧伤，如酸、碱等物质,T31和T32：,烧伤和腐蚀伤的体表面积的分类,作为附加编码：用于补充说明T20-T29某部位烧伤或腐蚀伤的面积,作为主要编码：只有在没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以，否则只能作为附加编码,损伤、中毒和外因的某些其它后果,中毒,分类轴心,医源性物质,非医源性物质,T编码,药物、药剂和生物制品的中毒 T36-T50,主要为非药用物质的毒性效应 T51-T65,通常三个编码,中毒情况,（,T,）,临床表现,中毒的外部原因,（,X/Y,）：,意外、自害、他杀、意图不确定,损伤、中毒和外因的某些其它后果,一氧化碳中毒,T58,医疗并发症,归入身体系统章中的某一个疾病编码,这些医疗并发症不被认为是操作的特有情况,归入身体系统章中专设的手术操作后类目,这种情况通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症,归入T80T88 手术和医疗的并发症,多属于医疗事故，如：心脏起搏器的断裂,是医院管理中需要加倍重视的内容,损伤、中毒和外因的某些其它后果,Z,编码使用范围,健康体检,原有疾病情况已得到解决，但仍存在有影响健康的问题,社会问题的调查,产妇分娩结局的补充分类,既往疾病史、家族史、个人史,移植后状态,手术后状态,影响健康状态和与保健机构接触的因素,编码原则,作为主要编码,为某种特殊目的而入院者，如恶性肿瘤术后化疗、骨折术后取内固定装置,作为附加编码,属于某种疾病的伴随情况,既往疾病情况对本次住院有影响,影响健康状态和与保健机构接触的因素,Z54,恢复期,手术和操作都可以有恢复期，指手术后的康复过程,如果恢复期中有治疗，如“关闭结肠瘘” 就要强调治疗，恢复期可作为附加编码,Z98,其他手术后状态,手术后状态是指手术后长期处于某种状态下,手术后状态对治疗有影响时应当附加编码说明,手术后状态不作为主要编码,影响健康状态和与保健机构接触的因素,U00-U49 对新发生的不明原因疾病的临时安排,U04：严重急性呼吸道综合征SARS,U80-U89 对抗生素产生耐药性的菌株是为观察,用于标明对抗生素产生耐药性的菌株，可作为附加编码使用,不能作为主要编码,用于特殊目的的编码,U80.101,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),U81.001,耐万古霉素肠球菌(VRE),U88xx11,产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌(ESBLs),U88xx12,产超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs),U88xx21,耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌(CRAB),U88xx22,耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌(CRPA),U88xx23,耐碳青霉烯类的肠杆菌科菌(CRE),ICD简介,ICD-10基础知识及重点难点分析,ICD-9-CM-3基础知识及重点难点分析,类目表,汉语拼音顺序索引,I,CD-9-CM-3的基本结构及特点,数字编码,47,.09,类目,亚目,细目,I,CD-9-CM-3的基本结构及特点,章,名 称,类目,第一章,操作和介入，不可归类于他处,00,第二章,神经系统手术,01-05,第三章,内分泌系统手术,06-07,第四章,眼部手术,08-16,第五章,其他种类的诊断性和治疗性手术,17,第六章,耳部手术,18-20,第七章,鼻、口、咽部手术,21-29,第八章,呼吸系统手术,30-34,第九章,心血管系统手术,35-39,第十章,造血和淋巴系统手术,40-41,第十一章,消化系统手术,42-54,第十二章,泌尿系统手术,55-59,第十三章,男性生殖器官手术,60-64,第十四章,女性生殖器官手术,65-71,第十五章,产科操作,72-75,第十六章,肌肉骨骼系统手术,76-84,第十七章,体被系统手术,85-86,第十八章,其他诊断性和治疗性操作,87-99,除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类,第,5,章是新增章，包括：,腹腔镜下的腹股沟疝气手术,腹腔镜下大肠部分切除术,机器人辅助手术,附加心血管操作,在引导下激光间质热治疗,LITT,第18章全部是临床检查与治疗性操作,其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作,ICD-9-CM-3的术语,分类轴心：,部位,、,术式,、,入路,、,疾病性质,，也是手术操作名称的组成成份,术式：,是核心，术式不明确无法编码,部位：,分类较粗时，可将部位放大处理,入路：,入路与术式不符时，优先考虑术式,疾病性质：,一般不考虑，但眼科疾病常常需要考虑,视网膜病损冷冻术 14.22（病损切除）,视网膜裂伤冷冻术 14.32（再接）,视网膜脱离冷冻术 14.52 （撕裂修补）,ICD-9,-CM3,基础知识,ICD-9-CM-3的术语,NOS,其他方面未特指,指手术术式、部位、入路等方面未特指,NEC 不可归类在他处者,表示当缺少手术方式、部位、手术入路等资料时方可用此编码,索引中的指示词,见：表示需要按其提供的主导词重新查找编码,另见：指导到另一个主导词之下查找,见亚目：指导到亚目表中查找进一步资料或特异部位的编码,ICD-9,-CM3,基础知识,ICD-9-CM-3的术语,另编码：,不可漏编,心脏手术，另编码 体外循环,器官移植，另编码材料来源,55.69 肾同种异体移植术,00.91 与供者有血缘关系的活体移植,省略编码：,不可多编,剖腹探查后阑尾切除术，省略剖腹探查术（当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，就不必编码）,脊柱融合术行椎弓根内固定，省略椎弓根内固定术,肠切除术后，省略肠的端对端吻合术,ICD-9,-CM3,基础知识,编码方法：,确定主导词,索引中查找编码,核对,确定主导词：,以手术方式或操作方法为主导词：,通常位于手术操作名称的尾部，如动脉导管,结扎术,按全名称查找：,切开、切除、造影、成形、缝合术，,xx,镜检查，如,胃切除术,、,胃镜检查,以人名命名的手术：,可以直接查人名，如,Soave,手术,（直肠内拖出），也可以,“,手术,”,作为主导词查找，或查手术方式,ICD-9,-CM3,基础知识,编码方法：,确定主导词,索引中查找编码,核对,确定主导词：,可以转换的主导词,切开术：,引流、异物取出、探查、减压、穿刺、切断、取出、清除、脓肿血肿去除术,修补术：,建造、成形、再造、整形、重建、矫正、扩张、裂伤缝合、闭合、造瘘、松解、移植术,吻合术：,分流、旁路移植术,ICD-9,-CM3,基础知识,直视下,表示开放性入路，用于区分闭合性操作,33.20,胸腔镜下肺活组织检查,33.27,闭合性肺内窥镜活组织检查,33.28,直视下肺活组织检查,病损切除：,病损泛指肿瘤、息肉、肿物等，如“结肠息肉切除术”，在临床版中用“结肠病损切除术”,置入术：,人工物质放入人体，如：胆管支架置入术,植入术：,生物物质放入人体，如：上颌骨自体骨植入术,ICD-9,临床版手术操作名称的约定,取出术（去除术）：,手术去除装置,如：食管切开异物取出术,尺骨外固定架去除术,去除：,非手术方式去除装置,如：耳内异物去除,连接符“,-,” ：,用于连接两个不同的解剖部位,如：胆总管,-,胃,-,空肠吻合术,井号“,#,”,：,表示治疗性操作,星号“*”：,表示诊断性操作,ICD-9,临床版手术操作名称的约定,血管支架,注意另编码：,一般至少,5,个编码,经皮冠状动脉腔内血管成形术PTCA,置入血管支架的数量（00.45-00.48）,治疗血管的数量（00.40-00.43）,冠脉造影（88.5）,如果有其他需要，另编码：,冠状粥样硬化切除术（17.55）,分支血管操作（00.44）,心血管手术,血管支架,冠状动脉,非药物洗脱支架 36.06,特指的周围血管,（包括药物和非药物）：,其它的周围血管,心血管手术,房室间隔缺损,补片使用情况,组织补片,人造补片,35.71001,房间隔缺损修补术,35.61002,房间隔缺损组织补片修补术,35.51001,房间隔缺损人造补片修补术,35.72001,室间隔缺损修补术,35.62001,室间隔缺损组织补片修补术,35.53001,室间隔缺损人造补片修补术,心血管手术,临床医师习惯书写，但不是好的手术名称,应按具体的根除部位进行编码,恶性肿瘤,术式：,全部切除术、大部切除术、部分切除术,另编码：,医师书写的术式中，有的包括了淋巴结清扫，有的没有,需查看手术记录,良性肿瘤术式：,病损切除术,肿瘤根治术,泌尿道肿瘤根治术,另编码重建术：,尿路转流,尿路外转流的根治术：,手术相对简单，回肠膀胱术（不是真正的回肠代膀胱），需要外造口,57.71002 膀胱切除伴尿道切除术,56.51002 输尿管-回肠皮肤造口术,45.51001 小肠部分切除用于间置术,尿路内转流的根治术：,膀胱广泛性切除术 ，同时行回肠代膀胱术（原位新膀胱），无需外造口,57.71001 膀胱广泛性切除术,57.87001 回肠代膀胱术,45.51001 小肠部分切除用于间置术,肿瘤根治术,消化道肿瘤根治术,另编码：,重建术，如非端-端吻合、肠造瘘，除非术式本身包括了重建术，如胰腺癌行惠普尔术,子宫肿瘤根治切除术,另编码：,双附件切除,65.61002 双侧输卵管-卵巢切除术,淋巴清扫,肿瘤根治术,产科近期裂伤修补术：,注意与妇科修补术区分,妇科修补术 产科修补术,妇产科手术,白内障摘除术,同时人工晶体置入术,主要编码：白内障摘除伴人工晶体一期置入术,另编码：白内障摘除方式，如超声乳化摘除,例如：,错误：13.41 白内障超声乳化抽吸术,13.70 人工晶体置入术,正确：13.71 白内障摘除伴人工晶体一期置入术,13.41 白内障超声乳化抽吸术,白内障手术,骨折、脱位,手术复位,闭合还是切开,有无内固定,内固定物质,79.0 闭合复位不伴内固定,79.1 闭合复位伴内固定,79.2 切开复位不伴内固定,79.3 切开复位伴内固定,同时有外固定装置,骨关节手术,骨折、脱位,无需另编码：头面骨、椎骨骨折除外,例如：肱骨骨折闭合复位术，螺钉内固定、石膏夹板外固定,编码：79.11003 肱骨骨折闭合复位螺钉内固定术,例如：胫骨干骨折切开复位术，钢板内固定、环形外固定支架,编码：79.36013 胫骨骨折切开复位钢板内固定术,78.17002 胫骨外固定术,84.72001 应用环形外固定架系统,骨关节手术,脊柱整合术,融合术：,为主要编码，注意入路,多个编码,脊柱融合术 81.0（或脊柱再融合术 81.3）,椎间盘切除术 80.51（或椎管其他探查术和减压术 03.09）,椎体脊椎融合装置置入 84.51（或同时其他重组骨形态形成蛋白的置入 84.52）,融合椎骨的总数（81.62-81.64）,为移植的自身成熟骨切除术（77.70-77.79）,多编码问题：,骨关节手术,脊柱整合术,颈椎融合术,寰-枢椎融合 81.01（C1-C2的融合）,81.01 前入路寰-枢椎融合术,81.01 后入路寰-枢椎融合术,81.02 前入路颈椎融合术,骨关节手术,髋关节置换术,另编码：任何类型的支撑面（00.74-00.77）,例如：,81.51 全髋关节置换术,00.76 陶瓷-陶瓷髋关节置换,另编码：去除填充物（水泥）（ 关节）（84.57）,任何类型的支撑面（00.74-00.77）,骨关节手术,内窥镜检查与治疗,单纯内窥镜检查：,按内窥镜检查分类,内窥镜伴有活组织检查：,以活组织检查为主进行分类,必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码,例如：胸腔镜下肺活检术,内窥镜检查伴有手术或治疗,以手术或治疗为主进行分类,必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码,例如：鼻内窥镜下上颌窦开窗术,回肠部分切除术,+,腹腔镜检查,诊断性和治疗性操作,有创呼吸机治疗,呼吸机时间：,96,小时,另编码：,气管插管或气管切开,注意：,与全麻相关的插管和呼吸机时间不需编码,无创呼吸机,介入治疗,内镜检查,血液透析,腹膜透析,心肺复苏,诊断性和治疗性操作,临床医师常常漏填，需要编码员补充编码,气管切开：,31.1 暂时性气管切开术,气管插管：,96.04 气管插管,胸腔引流：,34.04 胸腔闭式引流术,胃管：,96.07 胃插管减压 或,96.35 鼻饲,尿管：,57.94 插入导尿管,深静脉管：,38.93 静脉插管术,PICC：,38.93 经外周静脉穿刺中心静脉插管术PICC,IABP管：,37.61 主动脉球囊反搏装置置入术IABP手术,PICCO：,89.67 心脏排出量监测,诊断性和治疗性操作,