罗马与西班牙成人便秘指南

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,罗马 与西班牙成人便秘指南,基础篇：概念、病理生理及社会影响,在新标准中较显著的一个改变是对肠道疾病症状谱的解释，即：强调将肠易激综合征（,IBS,）、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重程度有所差异。,IBS-C,与,FC,均为功能性疾病，即无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。,IBS,的特征是反复腹痛伴排便习惯改变（腹泻、便秘或交替），,IBS-C,为,IBS,便秘亚型，其大便性状多为,Bristol 1,型、,2,型。,FC,为肠道运动频率低，大便通过缓慢，常伴排便费力及便不尽感。,二者的临床特征具有许多相似之处，包括好发人群（中年女性）、主要症状（便秘，常伴腹胀,/,胀气）、对常用药物的反应等。在病理生理机制亦有相同之处，包括：结肠动力改变、排便困难、腹压不足或两种以上并存。基于上述相似之处，本指南将二者合并讨论。,二者的主要区别是,IBS-C,存在腹痛症状，并可随排便缓解，而,FC,无此症状。但这并非全或无式的绝对。病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：,IBS,常为结肠高敏感，,FC,常为直肠低敏感。,%,符合,IBS-C,的患者也符合,FC,，,43.8%,符合,FC,的患者也符合,IBS-C,。,1/3,以上患者在,12,个月的随访过程中会改变诊断。,病情的严重程度与多种因素有关。,IBS,及其他功能性肠病的严重程度由两种方法建立：,1.,个人症状评级（轻、中、重、极重）；,2.,症状、态度综合评分（包括腹痛、便次、排便急迫感、对生活影响、消耗医保资源、残障程度）。,IBS,严重程度评分系统（,IBS-SSS,）为问卷式，已广泛使用。从腹痛、腹胀、大便次数、大便性状、对生活影响等,5,个方面评估患者,10,天内的情况，每项,0,100,分，总分相加。,IBS-C,及,FC,对患者个人、医疗机构及全社会的影响均显著。研究表明，,IBS,患者生活质量显著受损。美国每年,IBS,就诊人次高达,350,万，花费超过,200,亿美元。,FC,亦如此，,69%,的患者认为对自己的生活工作造成影响，平均每月造成,2.4,天缺勤。在美国，,FC,每年就诊,250,万人次，住院,9.2,万人次，花费近,70,亿美元。,诊 断 篇,IBS,肠易激综合症的,诊断标准,在过去的,3,个月内，平均每,周,至少有,1,天腹痛,发作,，与以下,2,个,及以上条件,有关：,1.,与排便有关,2.,与大便次数的变化有关,3.,与粪便的形,状,（外观）的变化有关,（症状出现至少,6,个月，最近,3,个月符合标准）,便秘为主的肠易激综合征：,Bristol 1,型和,2,型,超过,1/4,（,25%,），,Bristol 6,型和,7,型少于,1/4,（,25%,）,。,FC,功能性便秘的诊断标准,1.,必须,包含,下列中的,2,条及以上,a.,超过,1/4,的排便,存在,紧张,b.,块状或硬便（,bsfs1-2,）超过,1/4,c.,感觉,不完全排空,超过,1/4,d.,感觉,功能性,肛门直肠梗阻,/,障碍,超过,1/4,e.,手,工帮助,排便,超过,1/4,（例如，,手指帮助排便,，盆底支,撑,）,f.,自发性排便,每周,少于,3,次,2.,没有使用泻药情况下罕见有稀便,3.,达不到,肠易激综合征的,诊断,标准,（症状出现至少,6,个月，最近,3,个月符合标准）,FDD,功能性排便障碍的诊断标准,1.,病人必须满足功能性便秘和,/,或肠易激综合征便秘的诊断标准,2.,在反复尝试排便，必须存在排便功能受损，被以下,3,个中,2,个检查,证实,：,a.,球囊,排出试验异常,b.,肛门直肠测压或肌电图提示肛门直肠功能异常,c.,直肠排便造影术,FDD,患者子类别,F3A,和,F3B,F3A.,排便动力不足,的诊断标准,肛门直肠测压术提示推进力不足与测压，有或无肛门括约肌,/,盆底肌肉不恰当收缩（症状出现至少,6,个月，最近,3,个月符合标准）,F3B.,排便协同失调,的诊断标准,肌电图提示不适当的盆底肌肉收缩，或肛门直肠测压术提示排便过程中有足够的推进动力（这些标准是由年龄和性别定义的技术的适当的正常值）,FC,根据病理生理机制不同可分为三类：功能性排便障碍、结肠慢传输（,SCT,）、结肠正常传输（,NCT,）。,直肠排空障碍可能源于直肠推进力缺乏或肛管松驰障碍（松驰不足、矛盾运动、不协调排便），均可造成直肠敏感性下降、盆底结构异常（会阴下降过度、脱肛、肠套叠等 ）或结肠动力异常。,考虑到方便性、费用、安全性、诊断的敏感性与特异性，,球囊排出试验为首选,。在非对照试验中，其敏感性、特异性为,87.5%,、,89%,，阳性预测值、阴性预测值为,64%,、,97%,。测试结果阴性者存在排便异常可能性很小。异常结果应详查肛门直肠功能。,肛门直肠测压,是最有用方法。松驰不足、矛盾运动均可测出。两者的共同缺点是肛管中始终置管，排便功能可能与日常不同。,若上述检查不能解释症状或存在矛盾，就需要行,排便造影术,。后者包括电视透视检查、,MR,排便造影术。以上,3,种检查有助于明确排便异常的原因，但其结果的解读必须结合患者症状，才能做出治疗决策。,测定,结肠传输时间,，使用不透,X,线标记物的放射检查、摄入铟标记的胶囊后结肠闪烁扫描、无线传输动力胶囊。第,1,种方法最常用，无线胶囊虽然昂贵，但与放射检测有很好的相关性，可以区分,SCT,、,NCT,，且无放射性。,在决定,SCT,患者是否行结肠切除手术时至关重要。,89.5%,符合,IBS-C,的患者也符合,FC,，,43.8%,符合,FC,的患者也符合,IBS-C,。,1/3,以上患者在,12,个月的随访过程中会改变诊断。,如有报警症状，,结肠镜,检查最为必要。如果,IBS-C,或,FC,患者病情稳定，无报警症状，则无需随访监测。如果症状加重、排便次数改变或对治疗反应改变，没有其他合理解释，应开始查找原因。,便秘患者可能存在肛门直肠功能障碍或结肠运动异常，需要进一步特殊检查。,FC,中,14.9%,52.9%,可能存在不协调排便。,强烈提示该异常的体征是肛门矛盾收缩，做,直肠指检,时嘱患者做排便动作，有经验的医生可以感觉到。,若有此体征，则进行球囊排出试验，如异常进行直肠测压试验。如以上两项均异常，应进行排便透视或,MR,检查。,一些症状可能与 结肠慢传输,SCT,有关，如便次少、幼年期便秘、通便药依赖等。但只有大便干硬（,Bristol3,）具有预测价值（敏感性,85%,，特异性,82%,）。,目前，对治疗无效者，尤其是球囊排出试验、直肠测压已排除直肠肛门不协调者，必须测定结肠传输时间延长,CTT,。,治 疗 篇,1.,治疗依从性,：患者的依从性是各种专业治疗的基础。不仅是指药物，而且包括饮食及生活方式的改变。建立良好的医患互信关系至关重要。此外，护士在健康宣教及观察病情方面也发挥重要作用。,2.,有氧运动,：规律的有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道在,IBS,中改善症状与大便性状，还能改善引起,IBS,的焦虑、抑郁。中度规律的运动无临床限制，但最佳强度及维持时间仍需设计。对,FC,及,IBS-C,患者推荐进行规律的有氧运动。,3.,液体摄入,：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。,4.,膳食纤维,：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为,25 g,30 g/,日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善,IBS,腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。,5.,饮食疗法,：将近,2/3,的,IBS,患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与,IBS,的腹痛腹胀症状有关。由食物吸收不良理论外推，现有人提倡,IBS,患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（,FODMAP,饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。,目前认为，无麦胶饮食或,FODMAP,饮食可能改善,IBS,的腹痛、腹胀症状，但对便秘无效。,6.,纤维素添加剂,：是一类复杂的不消化的碳水化合物，到达结肠时不分解形成粪块，部分可被微生物分解产气。可加快结肠传输，改善,pH,值及微生态、通透性及炎症。对其效果，目前的荟萃分析很难得出一致结论。一般认为可改善便秘（尤其是可溶性纤维）。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能。,目前，纤维素添加剂常规用于一线治疗便秘，可溶性纤维的依据更充分。需要治疗,6,周以上才能评估其效果。临床使用中不仅要关注疗效，也要关注其耐受性，建议逐步增加其用量。,7.,渗透性通便药,：多数研究表明该类药物可改善便秘及便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于,IBS-C,患者。目前是治疗,FC,的一线用药，但对,IBS-C,作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首选药物。,8.,刺激性通便药,：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。对照研究证实在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于,IBS-C,。安全性次于渗透性通便药。,9.,益生菌,：根据相关系统综述，益生菌在改善,IBS,相关症状方面作用尚不肯定，对,FC,的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在,IBS-C,及,FC,中的使用。,10.,抗生素,：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的,IBS,患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗,IBS-C,价值。对,FC,的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于,FC,及,IBS-C,，但可能会减轻腹痛腹胀症状。,11.,解痉剂,：由于平滑肌收缩与,IBS,症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于,IBS,。共分,3,类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善,IBS,症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。,12.,薄荷油,：有解痉特性并减弱内脏高敏感性从而缓解疼痛。有系统综述显示其对,IBS,腹痛的效果优于安慰剂，但不同研究之间异质性大。如同解痉剂，对便秘无效。标准剂量时无明显副作用。可用于,IBS,患者腹痛腹胀，且安全性高。,13.,普卢卡必利,：系高选择性,5-HT4,受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的,FC,，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。,14.,利那洛肽,：是鸟苷酸环化酶激动剂，使细胞内,cGMP,升高，肠道运动、分泌增加，提高内脏痛阈。对,FC,、,IBS-C,患者均可显著改善便秘及相关腹痛腹胀症状，并且各研究间同质性高。唯一副作用是腹泻。目前推荐用于膳食纤维及通便药无效的伴有腹部症状的便秘患者。,15.,芦比前列酮,：系前列腺素衍生的,型氯通道激动剂，可促进肠粘膜分泌及肠传输，对内脏敏感性无影响。已证实该药可改善便秘症状，临床试验显示对,IBS,腹痛有效。主要副作用为腹泻、恶心，肾衰患者不需要调整剂量，,FDA,推荐肝功能,B,、,C,级减量，孕妇禁用。,16.,肛门直肠生物反馈治疗（,BFB,）,：,BFB,是一种对不协同性排便患者的再训练方法。对患者肛门、直肠生理运动进行监测，再将结果反馈给患者，训练其正确的方式。有研究比较,BFB,与假,BFB,、标准疗法、通便药与安定的疗效，发现在改善便秘方面,BFB,不同程度优于以上方法。有一项研究表明,BFB,对腹痛效果优于通便药，没有,BFB,对腹胀疗效的研究。,尽管,BFB,没有副作用的报道，但遵从指导与完整训练是成功的关键。对便秘或盆底不协调的患者，,BFB,是一项可供选择的技术。,17.,抗抑郁药,：按照作用机制分,3,类，分别叙述。,三环类,（,TACs,）：,如：阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善,IBS,患者腹痛、腹胀及大便性状的作用，但有便秘的副作用。,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,（,SSRIs,）：,如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普兰。降低内脏敏感性，增加舒适感。对,IBS,疗效类似于,TACs,。耐受性好，副作用一般较轻。,5-,羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,（,SNRIs,）：,如：度洛西汀、文拉法辛。阻滞,5-,羟色胺及去甲肾上腺素受体，改善痛觉。只有度洛西汀被用于,IBS,研究，,60 mg/,日的剂量可对患者腹痛及大便性状改善有效。耐受性较好。,使用低于抗精神病剂量的抗抑郁药可治疗,IBS-C,所致的腹痛、腹胀症状，改善大便性状。推荐使用,SSRIs,，避免,TACs,。但其使用应安排在其他疗法无效时，以及合并心理异常需要药物干预者。如果有效，疗程应持续,6,个月以上。现有资料不足以推荐,FC,患者使用该类药物。,18.,心理治疗,：一些研究表明,IBS,患者中心理压力与胃肠道症状间存在关联性。心理治疗可能降低压力，改善内脏感受阈，从而改善腹痛及内脏习惯。对,FC,无效。其中认知,-,行为疗法、催眠疗法、面谈,-,电话多组分等方法被证明有效。没有副作用的报道。主要缺陷是需要患者配合、费用较昂贵。,19.,针灸疗法,：其理论基础是身体上存在许多穴位，与内脏器官及机体组织结构相关。通过细针以恰当方式刺激穴位，可改善腹痛、腹泻、便秘症状。一项荟萃分析纳入,17,个盲法对照试验，观察针灸对,IBS,患者改善症状及提高生活质量的作用。结果不支持针灸疗效。迄今无针灸对,FC,作用的研究。,20.,灌肠及栓剂的应急治疗,：常用于便秘合并粪便嵌顿、梗阻性排便障碍。各种灌肠剂均能扩张直肠利于排便，但不同药物有不同作用：磷酸盐可刺激结肠运动，矿物油润滑软化干硬大便。究竟该使用何种灌肠液的科学研究很少，一般常用温水、盐水及高渗混合液。,有,2,项研究证实使用,Peristeen,系统直肠内使用,750 mL,温水灌注对脊柱损伤后神经性肠功能障碍者有效，费效比也优于保守治疗。灌肠治疗的副作用包括：磷酸盐所致电解质紊乱，长期灌肠的微创作导致肛门直肠纤维化及狭窄。栓剂的主要副作用是直肠刺激、烧灼感及瘙痒。虽然无支持性证据，但灌肠可用于嵌顿性便秘，以及紧急治疗配合其他疗法治疗严重便秘。,21.,骶神经根刺激术,：,使用临时植入的电极板刺激,L3,L4,骶神经,4,周，如果有效则改为永久植入。具体机制不明，可能会改善直肠敏感性及结肠运动，从而改善传输时间。共有,11,项严重并发症的报道。主要有：感染、植入后疼痛、组织糜烂、电极移位等。孕期应停止刺激，存在严重合并症时慎用。该疗法效果尚有争议，仅适用于排除了不协调排便的顽固性,SCT,患者。,22.,手术,：,没有手术治疗,FC,的对照研究，有效性只能从病例系列报道中推测。,2011,年一项回顾分析纳入,48,个研究、,1443,名患者。结果是,65%,患者排便次数改善，,88%,患者术后不再需要通便药。对腹痛、腹胀的效果仍未知。该法死亡率约,0.2 %,，除了即时并发症（肠梗阻、感染、吻合口裂开），还需要考虑远期并发症（梗阻、便失禁）。手术治疗应严格限制在特殊的便秘病例。术前应明确存在,SCT,，排除假性肠梗阻、不协调排便，并经过完整的心理评估。,Fig. 2. Bristol Stool Form Scale (BSFS),谢谢！,