泌尿外科实习同学小讲课泌尿系结石教案

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2017泌尿外科实习同学小讲课泌尿系结石教案-1,2017泌尿外科实习同学小讲课泌尿系结石教案-12017泌尿外科实习同学小讲课泌尿系结石教案-1Contents Page目录页泌尿系解剖结石分类病因病理临床表现相关检查处理原则护理措施,1,2,3,4,Contents Page,目录页,泌尿系解剖,结石分类病因病理,临床表现相关检查,处理原则护理措施,分层次教学目标,01,泌尿系解剖知识（本科大专熟悉，中专了解）,泌尿系统,肾,输尿管,膀胱,尿道,组成与功能,主要功能,排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,肾,形态 蚕豆状,两端两面两缘,内侧缘,肾门,肾蒂,肾盂,肾窦,肾蒂内主要结构顺序,从前向后：肾静脉,-,肾动脉,-,肾盂,从上到下：肾动脉,-,肾静脉,-,肾盂,肾静脉,肾动脉,肾 盂,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,肾段,5,个肾段,上段,上前段,下前段,下段,后段,肾动脉,肾段动脉,肾段：每支肾段动脉分布到一定,区域的肾实质,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,输尿管,分部,壁内部,腹部,盆部,起于肾盂末端，终于膀胱，长约,20,30cm,管径,0.5-1.0cm(,最窄处,0.2-0.3cm),泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,三个狭窄,肾盂输尿管移行处,输尿管跨过髂血管处,输尿管壁内部,输尿管结石,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,膀胱,储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。,空虚的膀胱分,4,部,膀胱尖,膀胱底,膀胱体,膀胱颈,形态,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,内面结构,膀胱三角 膀胱底内面，左、右输尿管口和尿道内口之间的三角形区域，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，是肿瘤、结核和炎症的好发部位。,输尿管间襞,是临床寻找输尿管口的标志,输尿管口,尿道内口,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,尿道,男性尿道,女性尿道,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,男性尿道,三部,前列腺部,膜部,海绵体部,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,尿道内口,膜部,尿道外口,三窄,男性尿道,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,两弯,耻骨下弯,耻骨前弯,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,前列腺,位置,膀胱底的后方，膀胱颈和尿生殖膈之间，有尿道穿过,形态,前后稍扁的板栗状；,前列腺底,前列腺体,前列腺尖,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,分叶,前叶,中叶,后叶,侧叶,2,前列腺,泌尿系解剖知识,（本科大专熟悉，中专了解）,尿道球腺,一对豌豆大的球形腺体，位于会阴深横肌内。,泌尿系结石,概 述,尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。,泌尿系结石分类（本科掌握，大专中专熟悉）,尿结石成分及特性,草酸钙结石,磷酸钙结石,尿酸结石,胱氨酸结石,质地,硬,易碎,硬,坚,表面,粗糙,粗糙,光滑,光滑蜡样,形状,桑椹样,鹿角形,颗粒状,不规则,颜色,棕褐色,灰白、黄色,黄色,淡黄色,平片,易显影,多层现象,不显影,不显影,泌尿系结石分类,（本科掌握，大专中专熟悉）,草酸钙结石,由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。,泌尿系结石,（本科掌握，大专中专熟悉）,泌尿系结石病因（了解内容）,性别和年龄,种族,职业 高温作业、飞行员、医生,地理环境 山区、沙漠、热带发病高，我国南方北方,饮食和营养,水分的摄入,疾病 甲亢、痛风,长期卧床,用药,泌尿系结石病因（了解内容）,尿液因素,1.,尿液中形成结石的物质过多：,Ca,草酸 尿酸,2.,尿,PH,：,PH,增加（碱性）,-,磷酸盐结石,PH,降低（酸性）,-,尿酸 、胱氨酸结石,3.,尿浓缩：,盐和有机物浓度增加,4.,尿中抑制晶体形成的物质不足：,枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。,泌尿系结石病理（了解内容）,病理生理,三个生理性狭窄,损伤,梗阻,感染,恶变,泌尿系结石病理（了解内容）,病 理,梗阻,尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水,肾盂梗阻,输尿管梗阻,:,结石位于输尿管下,1/3,处最多见,下尿路梗阻,:,可引起双侧肾积水,泌尿系结石病理（了解内容）,感染,:,结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓,损伤,:,结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡,恶变,:,粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌,结石、梗阻、感染三者之间互为因果,泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）,泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）,上尿路结石,-,临床表现,肾和输尿管结石,(renal and uretal calculi),的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛,.,疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类,钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重,.,肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐？,当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆,.,肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处,.,泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）,肾绞痛特点：,性质：突发、阵发性刀割样绞痛,部位：腰部或上腹,放射：沿输尿管向下腹，外阴，,大腿内放射,伴随症状：恶心，呕吐，面色,苍白，出冷汗。,泌尿系结石临床表现（大专本科掌握，中专熟悉）,血尿,可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石病人一定有血尿吗？疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。,感染,可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）,辅助检查,实验室检查,尿常规检查,血尿、脓尿，有时可有晶体尿尿细菌培养,生化检查,测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定,24,小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量,泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）,影像学检查,泌尿系平片,能发现,95%,以上的结石,排泄性尿路造影,是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据,.,CT,对,X-ray,不显影的尿酸结石可以确诊,泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）,膀胱镜检查,最可靠的方法,B,超,能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。,泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）,KUB,IVU,C T,泌尿系结石相关检查（本科掌握，大专中专了解）,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,治 疗,病因治疗 只有少数人能找到结石病因,保守治疗 结石小于,并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染,方法,大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿,pH,值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,适当调节饮食，可以预防结石的再生。含钙结石患者应少吃牛奶等含钙高的饮食，草酸盐结石患者应少吃菠菜、,马铃薯,、豆类和浓茶等。,磷酸盐,结石患者宜用低磷、低钙饮食，并口服氯化胺使尿液酸化。尿酸盐结石患者应少吃含嘌呤的食物，如动物内脏、肉类及豆类，口服,碳酸氢钠,使尿液碱化，亦利于尿酸盐结石的溶解。,对于体内初有结石者，坚持每天吃上,1-2,次,黑木耳,，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。,经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,药物治疗,最常见的草酸钙结石，草酸和钙结合后在尿液中沉淀下来就形成结石，这时最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和草酸竞争，活性大的柠檬酸先和钙结合后就不会形成沉淀。而维生素,B6,是最经济的一种药物，它可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，减少草酸钙结晶的机会，可以用来预防草酸钙结石。,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,体外,冲击,波碎石（,ESWL,）,适应症 绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法,禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖,.,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,体外冲击波碎石（,ESWL,）示意图,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,局限性：,对胱氨酸和草酸钙结石，体积较大的结石效果差,注意事项：,1.,限制次数,2.,碎石后血尿,3.,排石疼痛,4.,石街现象：碎石过多积聚,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,手术治疗,应注意手术前须了解双侧肾功能,有感染时先治疗感染,输尿管结石手术前应拍定位片,有原发梗阻存在时，应同时纠正,手术方式 非开放手术、开放手术,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,手术治疗,非开放手术：,1.,输尿管镜取石或碎石术,2.,经皮肾镜取石或碎石术（,的肾盂、肾盏结石）,3.,膀胱镜取石或碎石术,开放手术：,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,非开放手术,输尿管镜取石或碎石术,适应于中下段输尿管结石，也可用于,ESWL,后的石街形成,并发症 输尿管穿孔、假道、狭窄,经皮肾镜取石或碎石术（,PCNL,）,腹腔镜输尿管切开取石术,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,开放手术,输尿管切开取石术,肾盂切开取石术,肾窦肾盂切开取石术,肾实质切开取石术,肾部分切除术,肾切除术,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,双侧上尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管结石,先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石,.,一侧输尿管结石，对侧肾结石,先处理输尿管结石,.,双侧肾结石,根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾,.,泌尿系结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,肾切开取石,下尿路结石（本科掌握，大专中专熟悉）,膀胱结石,原发性膀胱结石,（,Vesical calculi),多与营养不良和低蛋白饮食有关,继发性膀胱结石,常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经原性膀胱、异物、长期放置导尿管者。,肾结石排至膀胱亦为原因之一,临床表现典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状。小孩用手牵拉阴茎或跑跳改变体位，能使疼痛缓解，继续排尿，由于排尿费力，腹内压增高，可形成脱肛。,结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，表现为尿路感染,下尿路结石（本科掌握，大专中专熟悉）,诊 断,病史,X,线检查 尿路平片基本可以确诊,B,超检查 可以发现强回声光团,膀胱镜检,直肠指诊能扪及较大结石,治 疗,经膀胱镜机械碎石、液电效应、超声、气压弹道碎石,耻骨上膀胱切开取石术,下尿路结石处理原则（本科掌握，大专中专熟悉）,尿道结石,尿道结石,(urethral calculi),绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道,憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石,.,临床表现,典型临床表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，亦可表现为排尿困难，点滴状排尿及尿痛.,诊 断,前尿道结石触诊即可发现。后尿道结石通过直肠触诊可发现。B超及X线可确诊.,治 疗,结石位于尿道舟状窝，可通过注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出,后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理.,KUB,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,护理措施,(,一,),非手术病人护理,1.,促进排石（多喝水，适当运动）,2.,肾绞痛的护理（卧床，阿杜）,3.,饮食调节,（含钙结石，非钙结石）,4.,用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）,5.,病情观察（尿石，,T,，心理状态）,6.,心理护理,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,（二）体外冲击波碎石的护理,碎石前,:,1.,健康教育,:,解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿,2.,镇静，术前,3,天禁食产气食物，胃肠道准备,碎石后,:,1.,多饮水,2.,止痛,3.,观察：排尿、排石情况,4.,健康教育：定时,X,线检查 ，两次间隔时间大于,7,天,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,护理措施,（三）手术病人的护理,术前：心理护理，术前常规准备,术后：,1.,内镜手术后：卧床休息；多饮水。,2.,开放手术后：,肾盂造瘘管的护理,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,肾盂造口管护理要点,（,1,）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过,5ml,，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。,（,2,）导管留置应,10,天以上，拔管前需夹管观察,2,3,天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。,（,3,）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约,1,周后瘘口即可愈合。,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,健康指导,多饮水,适当运动,合理安排饮食,使用药物预防,养成良好的排尿习惯,定期回院复查,防石小常识,磷酸盐结石宜低磷低钙食物,少食蛋黄、牛奶、骨头汤等,口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解,尿酸盐结石,少食含嘌呤丰富的食物,如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等,口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。,草酸盐结石宜低草酸饮食,不宜食用马铃薯、菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物,同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。,泌尿系结石护理措施（本科大专中专均需掌握）,防石小常识,磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液酸化，有利于磷酸盐的溶解。,尿酸盐结石少食含嘌呤丰富的食物，如动物内脏、酒类、海鲜、豆类等，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，利于尿酸盐结石的溶解。,草酸盐结石宜低草酸饮食，不宜食用马铃薯、菠菜、浓茶、核桃、巧克力等食物，同时口服碳酸氢钠使尿液碱化，不利于草酸盐结石的形成。,泌尿外科应急预案知识拓展,-,本科,1,、对接受青霉素治疗的病人，如果停药,3,天以上，必须重新做过敏实验。,2,、 护士记录病人资料要求的是收集资料后需及时记录、描述资料的词语应确切 、内容要正确反映病人的问题、避免护士的主观判断和结论,3,、 处理下列医嘱时应首先执行即刻医嘱,4,、王某，外伤，右下肢骨折，大量出血，急诊入院，急诊科护士在医生未到来时应立即 给病人止血、测血压、建立静脉输液通道,5,、患者要求封存药物标本时，应由医患双方在场封存，由医务科保存,6,、因抢救未能及时记录时，应在抢救结束后哪个时间段内据实补记,6,小时内,7,、患者发生药物过敏性休克时，立即皮下注射的肾上腺素剂,1,：,1000,肾上腺素,0.51,毫升,8,、如病人在青霉素过敏试验时发生青霉素过敏性休克，应立即采取,立即,停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救,。,给予,氧气吸入，改善缺氧症状。,根据,医嘱静脉注射地塞米松,5-10mg,或将琥珀酸钠氢可的松,200-400mg,加入,5%-10%,葡萄糖溶液,500ml,内静脉注射。,静脉滴注,10%,葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。,若,发生呼吸心搏骤停，立即进行心肺复苏。,密切,观察病情，记录生命体征，神志和尿量的变化。,泌尿外科应急预案知识拓展,-,大专,1,、对接受青霉素治疗的病人，如果停药,3,天以上，必须重新做过敏实验,2,、患者发生药物过敏性休克时，立即皮下注射的肾上腺素剂,1,：,1000,肾上腺素,0.51,毫升,3.,如病人在输液过程中发生空气栓塞，应,立即,将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。,给予,高流量氧气吸入，纠正缺氧状态。,有,条件课使用中心静脉导管抽出空气。,严密,观察患者病情变化，如有异常立即对症处理。,泌尿外科应急预案知识拓展,-,中专,1,、基本生命支持判断有无反应，建立有效循环、开放气道、人工呼吸。,2,、青霉素过敏性休克皮下注射首选药物,0.1%,盐酸肾上腺素,0.51ml,。,3,、如病人在输液过程中发生空气栓塞，应,立即,将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。,给予,高流量氧气吸入，纠正缺氧状态。,有,条件可使用中心静脉导管抽出空气。,严密,观察患者病情变化，如有异常立即对症处理。,泌尿外科护理制度知识拓展,-,本科,1,、各种急救物品、药品及器材应每日核对，班班交接，做到“五定”：,定品种数量、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌,2,、静脉输血的三查八对制度,三查：查血液的有效期，血液的质量以及血液的包装是否完好无损；,八对：对姓名，床号，住院号，血袋号（储血号），血袋，交叉配血实验的结果，血液的种类，血量。,泌尿外科护理制度知识拓展,-,大专,1.,查对制度给药前，询问有无药物过敏史、输血前应双人查对 、抢救患者时，口头医嘱执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行、手术患者查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏试验等,2.,符合给药制度的是一般不得执行口头医嘱 、严格掌握用药的作用及副作用、用药后注意观察药物疗效和不良反应、抗生素需做过敏试验后方可使用,3.,静脉输血的三查八对制度,三查：查血液的有效期，血液的质量以及血液的包装是否完好无损；,八对：对姓名，床号，住院号，血袋号（储血号），血袋，交叉配血实验的结果，血液的种类，血量。,泌尿外科护理制度知识拓展,-,中专,1,、符合给药制度的是一般不得执行口头医嘱 、严格掌握用药的作用及副作用、用药后注意观察药物疗效和不良反应、抗生素需做过敏试验后方可使用,2,、内服药贴蓝边标签，外用药贴红边标签，剧毒药和麻醉药贴黑边标签。,3,、在导尿过程中，应注意,严格,执行查对制度和无菌操作原则。 （答对,3,点及以上可得,3,分）,在,操作过程中应该注意保护患者隐私，并适当采取保暖措施防止患者着凉。,对,膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过,1000ml,。,如,误插入阴道，应更换无菌导尿管，然后重新插管。,老年,女性尿道口回缩，插管时应仔细辨认，避免误入阴道。,为,避免损伤和导致泌尿系统感染，必须掌握男性和女性尿道的生理解剖特点。,谢谢观赏,