1.产科出血的预防、评估及处理流程1曹

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,产科出血的预防、评估和处理流程,云南省麻栗坡县妇幼保健院,曹 洪 佑,产科出血危险因素与评估,产后出血的原因与危险因素的相互关系,产后出血的预防措施,产后出血的评估和处理流程,产科急救护理要点,产科出血,转诊、,预防和评估的重要性,2,提纲,临床表现,1,、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道 损伤、凝血功能障碍。,2,、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇已处于休克早期。,4,一、产科出血的预防和评估的重要性,产科出血后果严重,，死亡率高。,并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，严重者死,亡,。,失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。,产科出血发生率高,，是我国孕产妇死亡的首位原因。,我州,2009,年至,2011,年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是我们每个,产科工作者,义不容辞的责任。,产科出血发生率约,5%10%,。,5,预防,产科出血的有效手段,绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免,开展产科出血危险因素的筛查和评估,实施积极的预防措施,早期鉴别,及时、恰当的处理与治疗,降低严重产科出血的发生率,早期鉴别,及时、恰当的处理与治疗,规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率,成立产科抢救小组、分工合作、医护配合,规范产科技术操作,6,产科出血的,类型,产科出血：,产前出血：,流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。,产后出血：,占阴道分娩的,35%,。,出血部位：,显性出血：子宫、软产道。,隐性出血：腹腔内、宫腔内。,全身性出血（,DIC,）。,7,产后出血（,PPH,）定义,:,产后出血,(PPH),定义,早期产后出血：,24h,1),24h,内出血量,500ml,（我国标准）,2),2h,内出血量,400ml,3),剖宫产,24h1000ml,（美国妇产科医师协会标准，国内尚未认可）,4),血球压积下降,10%,晚期产后出血：,24h,产后,6W,的大量出血,8,产后出血,2:1,管理,应该及时,寻找出血原因,产时出血,200,ml,产后,2,小时到,24,小时出血,100,ml,9,二、产科出血的危险因素和预防,产前出血危险因素评估,前置胎盘,胎盘早剥,胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘,葡萄胎,异位妊娠,10,前置胎盘的预防,孕前预防：,做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产,预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎,戒烟、戒毒、避免被动吸烟,加强孕妇管理：,强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导,做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊,避免前置胎盘大出血,适时终止妊娠,11,前置胎盘发生产后出血的预防,剖宫产胎儿娩出后：,立即注射缩宫素,2,0,4,0单位,、,益母草,2ml,子宫肌壁注射,无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血,迅速徒手剥离胎盘,按摩子宫减少出血,人工剥离胎盘后：,热盐水纱布垫压迫,明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟,可吸收线局部“”字缝合开放的血窦,结扎双侧子宫动脉、髂内动脉,经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术,12,胎盘早剥的预防,积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；,宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；,羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；,双胎妊娠防止第一胎娩出过快；,鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；,避免腹部外伤,。,13,胎盘早剥发生产后出血的预防,早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；,标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；,胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、,益母草,、卡孕栓等；,人工剥离胎盘，持续子宫按摩；,严重时快速输新鲜血补充凝血因子；,如,子宫胎盘卒中严重，,必要时行子宫次全切除。,14,妊娠期贫血的预防,世界卫生组织：,轻度：血红蛋白90,109g/L,中度：血红蛋白70,89g/L,重度：血红蛋白70g/L,我国：,轻度：血红蛋白,90 ,100g/L，红细胞（3.0,3.5）10,12,/L,中度：血红蛋白60,9,0g/L，红细胞（2.0,3.0）10,12,/L,重度：血红蛋白,31 ,60g/L，红细胞（1.0,2.0）10,12,/L,极重度：血红蛋白30g/L，红细胞800ml,后可出现,休克的早期表现,：,1,.,脉压差,20mmHg,（正常脉压差在,30,40mmHg,）,或收缩压,80mmHg,或既往血压高时，收缩压降低,20,30mmHg,2.,伴随的其它症状和体症：, 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；, 皮肤湿冷；, 呼吸急促（,30,次,/,分）；, 烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷；, 尿量少：,30%,（,1500ml),。,39,3.,观察重点,（,1,）密切观察,意识,变化；,（,2,）注意,皮肤、面色,及末梢循环 ；,（,3,）观察,生命体征；,（,4,）,宫缩、伤口、阴道流血,情况；,（,5,）观察,出入量；,（,6,）观察治疗效果及护理反应；,（,7,）有无并发症发生。,40,休克指数（,SI,）,:,脉搏,/,收缩压,（,mmHg),，动态监测,SI=0.5,无休克,SI=0.5,1.0 ,2500ml),轻度失血 失血量 ,20 % 2000ml,41,一呼救 急！急！,院内危重症救治体系（抢救小组）,立即到场（,5,分钟）,二告知：与家属及时沟通病情！,在病人情况未平稳前不能离开患者！,三通道,（静脉、气道、尿道）,静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体,气道：面罩给氧气,尿道：导尿，记出入量,42,止血：4“T”,按摩子宫,胎盘处理：人工剥离、清宫,检查和缝合撕裂、子宫BLynch 缝合,宫缩素,：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）,宫腔填塞,（纱布填塞、水囊填塞）,子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）,子宫切除,43,子宫收缩乏力：子宫按摩,双手按摩和,压迫子宫,单手按摩,44,子宫肌层内注,射前列腺素,、,缩宫素,。,45,子宫破裂,在下列情况下要怀疑：,胎心率曲线突然的变化,阴道出血,腹部触痛,产妇心率增快,与可见失血量不相符的休克症状,与难产、既往子宫的手术史有关,46,宫颈撕裂,与难产、胎吸、产 钳助产术、巨大儿等分娩有关。,47,外阴血肿,与会阴缝合止血不彻底有关。,与妊娠高血压疾病、血管脆性大等有关系。,48,产后出血的小结,不可预测性,要有准备,宫缩乏力是主要的原因,记住,4,个,T,Tone,Trauma,Tissue,Thrombin,在第三产程时需积极处理,49,六、产科急救、护理要点,1.,立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或,12,号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量,（,先晶体后胶体），,即快速补液、输血，必要时加压快速输入 。二是用于药物的滴入。,2,立即行交叉配血，尽早快速输血。,50,补充血容量种类,晶体溶液,胶体溶液,血液,生理盐水、乳酸林格氏液、,碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、,血浆、代血浆制品,贺斯等,51,补充血容量输液速度,晶体溶液,最初,15,20min,，输入1000,ml,，,第一小时至少,2,000,ml,。,半小时后评价，如休克症状改善，,继续,1,000,ml/6,8h,滴注；,如休克症状无改善，则要考虑输血。,胶体溶液,输晶体溶液1,2,L,胶体溶液,0.5,1L,。,血液,原则上,Hb50,70g/L,、,HCT24%,时输血。,HCT,达到30%时效果较好。,52,补充血容量的溶液比例,失血量 晶体 胶体 血,41 % 3,份,1,份,1.5,份,3000ml,补充,80%,的血,53,3.,采取休克位（患者,平卧,、,抬高下肢,20,30,),，避免不必要的搬动和翻身。,4.,注意,保暖,，保持呼吸道通畅，吸氧,6,8L/min,（最好面罩），必要时使用呼吸机。,5.,每,15,30,分钟监测,1,次生命体征,及病情变化，并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。,6.,保留开放尿管，严密,观察出入量,，并准确估计出血量。,54,7,准确及时执行医嘱,，保证抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。,8,协助医师迅速确定出血原因及止血。,9.,抽取血标本监测血液生化。,10.,做好基础护理 、,生活护理、安全护理及心理护理。,55,11,做好消毒隔离工作。,12.,运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好,抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。,56,、,七、转诊,（一）转诊指征,1,、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初 期上转至有条件的医院分娩。,2,、对产后出血产妇：积极进行紧急处理的同时尽快上转。,3,、产道损伤：缝合有困难时。,4,、如有凝血功能障碍应立即上转。,应用消毒纱布压迫后上转。,5,、如有手取胎盘困难，凝胎盘部分植入时，应填塞宫纱后上转。,（二）转诊时处理,1,、产妇取平卧位：注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。,2,、保持静脉通道，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。,3,、转诊途中随时注意宫缩情况级阴道流血情况，随时按摩子宫及给予宫缩剂。,4,、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。,57,紧迫性,产科服务质量面临挑战,医改措施,农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高,发生孕产妇死亡地点的,“,转移,”,对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个严峻挑战和考验,产,科出血死亡比例：,35.6%(,第一位,),城市,农村,可避免的孕产妇死亡比例：,77%,提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的安全性,希望通过今天的学习充分了解,产科出血的预防、评估和处理流程！,谢 谢！,