恶性淋巴瘤病案护理

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,JIANGSU PROVINCE HOSPITAL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,恶性淋巴瘤病案护理,护理,患者资料,恶性淋巴瘤,A,B,C,Contents,目,录,Chapter,A,介绍恶性淋巴瘤概念，国内外现状，,临床表现，诊断，治疗等,恶性淋巴瘤概念,恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一，分为两大类：,1、霍奇金病 （HD）,2、非霍奇金淋巴瘤（NHL）,多见于中青年，男性多于女性。,NHL,则约60起源于淋巴结，40起源于结外淋巴组织。,NHL,的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获得治愈。,HD,有90起源于淋巴结，仅10起源于结外淋巴组织,。,HD,的治愈率可高达70%以上。,恶性淋巴瘤HD与NHL差异,恶性淋巴瘤国内外进展,1、,在我国常见恶性肿瘤中占第八位,2、,每年发病24/10万人口,3、,发病年龄有两个高峰，2030和60岁左右,4、：,1,，男性多于女性,5、,我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL多于HD,恶性淋巴瘤病因学,1、病毒感染,疱疹型DNA病毒、C型逆转录病毒,、,人类Burkitt淋巴瘤与EB病毒的感染有关。,人类周围型T细胞型淋巴瘤与人类T细胞淋巴瘤病毒（HTLV-1）感染相关。,恶性淋巴瘤病因学,2、免疫抑制,器官移植、自身免疫性疾病，,如系统性红斑狼疮、类风湿,性关节炎；某些先天性免疫,缺陷病，如毛细血管扩张性,共济失调等；原发性免疫缺,陷及获得免疫缺陷（AIDS ）,患者。,恶性淋巴瘤病因学,3、 环境因素,电离辐射、临床上曾接受放射,及化学治疗病人。,4、其他,常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、,苯妥因钠等药物与淋巴瘤发,生有关。,淋巴结正常结构破坏,淋巴结包膜浸润,细胞呈异型性,诊断恶性淋巴瘤组织学依据：,恶性淋巴瘤病理及分类,恶性淋巴瘤病理及分类,霍奇金病的病理组织学分为四型：,（1）淋巴细胞为主型（LP）- 预后好,（2）结节硬化型（NS）-预后较好,（3）混合细胞型（MC）-预后较差,（4）淋巴细胞消减型（LD）-预后差,恶性淋巴瘤病理及分类,非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（1982）,低度恶性：,A. 小细胞型淋巴瘤,B. 滤泡性淋巴瘤, 小裂细胞为主型,C. 滤泡性淋巴瘤, 混合细胞型 (小裂细胞,与大裂细胞),恶性淋巴瘤病理及分类,中度恶性:,D. 滤泡性, 大细胞为主型,E. 弥漫性, 小裂细胞型,F. 弥漫性, 混合细胞型 (小裂细胞与大裂 细胞),G. 弥漫性, 大细胞型,恶性淋巴瘤病理及分类,高度恶性:,H. 大细胞, 免疫母细胞型,I. 淋巴母细胞型(曲核或非曲核),J. 小无裂细胞型(Burkitts Lymphoma),此分型目前在世界各国普遍采用。,1994年，提出“欧美改良分型”，简称 Real分型，,已逐步为医学界所接受。,恶性淋巴瘤临床表现,（1）症状和体征,1）,浅表淋巴结肿大,2）,咽淋巴环受侵,3）纵隔淋巴结及胸部器官受累,4）腹腔淋巴结受累,5）脾肿大,6）肝大及肝功能异常,7）骨骼病变,8）皮肤病变,9）神经系统病变,10）泌尿生殖系统病变,11）骨髓侵犯,12）全身症状,恶性淋巴瘤临床表现,（2）血液学改变,HD常有中度贫血，粒细胞增高，部分可有嗜酸性粒细胞增高，淋巴细胞减少，可有类白血病反应。骨髓涂片常呈粒细胞增生旺盛，类似感染性骨髓像。很少发现R-S细胞。血沉增速。,NHL常有贫血，可发生自身溶血性贫血,（,Coombs试验阳性）。骨髓侵犯常见。末梢血可出现白血病血像。与急淋白血病很难鉴别。,恶性淋巴瘤临床表现,（3）血液生化,血钙增高、血磷降低、血清碱性磷酸酶增高。乳酸脱氢酶增高。,恶性淋巴瘤诊断,1）淋巴组织活检。,2）详细采集病史，特别注意有无B症状。,3）仔细全面的体格检查,4）实验室检查：血常规、血沉、血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肝肾功能检查,5）骨髓穿刺或活检,6）影像学检查：胸部正侧位X线检查，腹部 B超检查,侵犯单个淋巴结区域（）或单个结外部位E）。,侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧 （ ）或除此之外，伴有同 侧的局限性结外器官侵犯（ E ）。,隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有局 限性结外器官侵犯（ E ） 或伴有脾侵犯（ S）或两者均受侵犯 （ES）。,弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结侵犯。各期再按有无 “B”症状分为A、B两类。,期,期,期,期,1,2,3,4,Ann Arbor 分期,恶性淋巴瘤临床分期,恶性淋巴瘤临床分期,恶性淋巴瘤治疗,霍奇金病治疗：,1、剖腹分期手术已被放弃,2、以联合化疗为主,3、化疗后对巨大瘤块部位或残留病灶加局部侵犯野放疗，不再使用扩野放疗,4、化疗后的补充放疗，可能2030Gy已够,恶性淋巴瘤治疗,化疗方案，首选ABVD或EBVD，以减少诱发第二癌的危险及造成不育的可能性,化疗疗程，可能不需6个疗程，可试用 4个疗程。减少化疗程数及减低放疗剂量有助于减少远期不良效应,阿霉素,ADR,争光霉素,BLM,长春新碱,VLB,氮烯咪胺,DTIC,25mg/m2,iv,第1、14天,10mg/m2,iv,第1、14天,6mg/m2,iv,第1、14天,375mg/m2,iv,第1、14天,恶性淋巴瘤治疗,每28天一疗程，共用46疗程,ABVD 治疗方案,氮芥,HN2,长春新碱,VCR,甲基苄腁,PCB,强的松,Pred,6mg/m2,iv,第1、8天,iv,第1、8天,100mg/m2,PO,第114天,40mg/m2,PO,第114天,恶性淋巴瘤治疗,每28天一疗程，共用6疗程,MOPP 治疗方案,恶性淋巴瘤治疗,复发后的补救治疗:,1、放射后复发，应使用标准的MOPP或ABVD化疗,，,约50%一80%可望获缓解及长期存活。,2、化疗取得CR后，约1/3复发。如CR维持1年以后才复发，可再使用原化疗方案，仍有很大希望可获二次缓解。,3、如化疗CR后1年内复发，应改换治疗方案，其他补救治疗方案可试用CEVD(CCNUVP-16VindesineDexamethasone)等,4、对原发抗药及较年青的复发患者，也可考虑在自身骨髓移植（ABTM）或干细胞移植加超大剂量化疗,Chapter,B,患者一般资料，病史，生活自理程度，各项检查等,患者资料一般资料,姓名：孟宪进职业：无业,性别：男年龄：42,婚姻：已婚籍贯：江苏苏州张家港,民族：汉族,入院日期：2015-02-02,患者资料既往史,无高血压 糖尿病 冠心病等慢性病史,无肺结核及其它传染病史,无药物过敏史,无重大手术病史,无输血史,既往有,肝炎,病史，未予治疗,患者资料诊断,1、,恶性淋巴瘤（NK细胞性，IV期B组）,2、,噬血细胞综合征,患者资料简要病程,患者于去年3月余前无明显诱因出现发热，体温波动于39.5到40.3,无畏寒，无寒战，于当地医院就诊，予以对应治疗（具体不详）两天，体温为下降，后于张家港第一人民医院进行血常规检查，骨髓口头形态报告见吞噬细胞，后患者反复出现高热，半恶性，无呕吐，予甲强龙治疗，体温未控制。2015-2-2入住我院进一步就诊。,患者资料简要病程,入院后持续有高热予抗感染治疗，2-3起予化疗,具体方案：,甲氨蝶呤4.8g（亚叶酸钙解救）d1,依托泊苷0.16g d2-d4,Dex20mg bid d2-d4,辅以水化碱化，利尿止吐等对症支持治疗；2-7化疗结束。,02-10考虑肺部感染，加强抗生素抗感染，同时出现血糖高予门冬胰岛素30R注射,2-12血象示三系减低予下病重，予升白升血小板，输血等；2-16血象上升予停病重，予化痰治疗，同时血糖持续偏高；2-20血糖依然处于High,停门冬胰岛素予胰岛素泵调节血糖。,患者资料入院体格检查,入院生命体征正常，神清，贫血貌，自主体位，皮肤黏膜未见瘀点瘀斑。带入单腔耐高压PICC导管一根，置入时间2015-11-18，置入长度45cm,患者资料生活自理程度,饮食,：不佳,睡眠,：不佳,排泄,：二便正常,自理能力,：自理能力三级,活动能力,：基本无功能障,碍，能协助完成日常生活,，但乏力,精神状态,： 精神尚可,患者资料专科检查,全身淋巴结未及肿大；两肺呼吸声音稍低，心率120次/分，律齐；腹软，无明显压痛、反跳痛，肝肋下未及，脾下缘位于左肋下2cm，边界清楚，双下肢无水肿。,患者资料器械检查,PET/CT示：,1、脾脏体积明显增大，FDG代谢异常增高，肝脏体积稍大，考虑血液造血系统疾病所致,2、俩侧筛窦，上额窦炎症，双侧鼻腔黏膜不均匀增厚,3、肺部少许慢性炎症，两侧胸腔内少许积液,4、肝脏轻度脂肪浸润,5、盆腔内少量积液,患者资料实验室检查,患者资料实验室检查,患者资料实验室检查,口服,雾化,输液,消炎,：伏立康+加立信+天册,保胃,：兰川,保肝,：还原型谷胱甘肽,营养,：氨基酸类静脉营养,化痰,：伊诺舒静推,博利康尼+爱全乐,增强骨质,：钙尔奇D,辅助睡眠,：思诺思,患者资料治疗用药,Chapter,C,护理诊断、目标、措施、评价,护理诊断,2015-02-03,1、有出血危险：与疾病有关,2、有感染危险,2015-02-12,1、出血,2、焦虑：与病情加重有关,3、感染：与痰液粘稠、咳嗽无力有关,护理目标,1、皮肤黏膜瘀点瘀斑减少,2、咳嗽咳痰好转，无痰鸣音,3、焦虑好转，对病情更加了解，对治疗有信,护理措施,2015-02-03,1、,健康宣教,，鼓励病人穿棉质衣服，勤剪指甲，用软毛牙刷刷牙，避免剧烈活动，避免外出，在病房内活动时尽量碰撞；静脉穿刺时提高穿刺成功率，避免重复穿刺，同时穿刺结束后嘱按压时间超过5分钟；鼓励病人饮食高蛋白、高维生素的软食。,2、,病房内每日紫外线消毒,；勤更换床单被套；同时尊医嘱与抗感染药物治疗。,护理措施,2015-02-12,1、患者皮肤出现瘀点瘀斑遵医嘱予输血制品，输血中经常巡视患者防止输血反应，加强健康宣教，同时使用生白药，提高免疫力。,2、心理护理，告知患者关于该病的现状，介绍国内外最新的治疗方案，同时重点介绍能有好转的病例，鼓励家人多陪伴，身边人的乐观心态。,3、痰液粘稠遵医嘱予静脉推注伊诺舒bid化痰，同时予博利康尼、爱全乐雾化化痰，同时指导其拍背，有效咳痰，防止肺部感染；遵医嘱加强抗感染的药物。,护理评价,2015-02-27,1、患者皮肤瘀点瘀斑范围减少,2、感染得到控制、好转,3、焦虑情绪有所减轻,总结,恶性淋巴瘤患者护理重点应着重观察出血、感染，注意观察血象的变化，同时也要考虑到患者的心理方面的问题。,Thank You !,谢谢,