慢性鼻窦炎疗效评定及表型划分

慢性鼻-鼻窦炎,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性鼻-鼻窦炎,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性鼻-鼻窦炎,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性鼻,-,鼻窦炎诊断和治疗,疗效评定,陈义,耳鼻咽喉头颈外科,背景,慢性鼻,-,鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病,多因素相关的症候群,病理生理机制复杂,诊断治疗具有挑战性,现代鼻内镜外科技术提高诊治水平,1995“,广州标准”,1997“,海口标准”,2008“,南昌标准,”,中国慢性鼻,-,鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高,2017,海口全国鼻科年会,（鼻部感染与变态反应疾病专题学术会议）,2012“,昆明标准”,诊断 - 病性评估 - 主观,病情评估目的,查找病因和诱发因素,判断病变类型、范围及严重程度,选择恰当的治疗方式,评估治疗结果和预后,主观病情评估,视觉模拟量表（,visual analogue scale, VAS,）,病情分度：,轻度,0-3,中度,4-7,重度,8-10,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无困扰,能想到的最严重的困扰,Note:,为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在,VAS,标尺上标出,诊断 - 病性评估 - 客观,评分标准,:,鼻窦：,0=,无异常，,1=,部分浑浊，,2=,全部浑浊；,窦口鼻道复合体：,0=,无异常，,2=,阻塞；,每侧,012,分，总分,024,分。,每侧总分,窦口鼻道复合体,额窦,蝶窦,后组筛窦,前组筛窦,上颌窦,右侧,左侧,鼻窦系统,特征,侧别,基线,3,个月,6,个月,1,年,息肉,水肿,鼻漏,瘢痕,结痂,总分,评分标准：,息肉：,0=,无息肉，,1=,息肉仅在中鼻道，,2=,息肉超出中鼻道；,水肿：,0=,无，,1=,轻度，,2=,严重；,鼻漏：,0=,无，,1=,清亮、稀薄鼻漏，,2=,黏稠、脓性鼻漏；,瘢痕：,0=,无，,1=,轻，,2=,重（仅用于手术疗效评定）；,结痂：,0=,无，,1=,轻，,2=,重（仅用于手术疗效评定）；,每侧,010,分，总分,020,分。,图,1,：鼻窦,Lund-Mackay,评估表,图,2,：鼻内镜检查,Lund-Kenndy,评估表,疗效评定,原则：,治疗前后症状及客观检查对比,近期疗效不少于,3,个月,远期疗效评定不少于,1,年,临床症状改善情况,鼻,-,鼻窦黏膜恢复状态,（鼻内镜检查）,（和,/,或）鼻窦,CT,扫描,病情完全控制,病情部分控制,病情未控制,疗效评定,评定级别,评分,鼻内镜检查,备注,病情完全控制,症状完全消退,VAS,总评分为,0,L-M,和,L-K,总分,1,窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好,术后鼻内镜所见可不与术前对比,病情部分控制,症状明显改善但未完全消退,VAS,总分减少,3,分,L-M,各病变减少,1,分,和,/,或,L-K,总分,1,窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物,明显改善：术后术腔单侧总分,3,分,病情未控制,症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异。,L-M,和,L-K,总分无明显减少,窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物,鼻息肉存在（形同质不同）的组织病理学和免疫学特征。对于鼻息肉复发率的问题，不仅取决于手术技术，还受患者自身的影响（疾病发病机制的不同）。,临床分类：,慢性鼻,-,鼻窦炎,临床上,可以分为两型：,慢性鼻,-,鼻窦炎不伴鼻息肉,CRSsNP,慢性鼻,-,鼻窦炎伴鼻息肉,CRSwNP,CRSwNP,-,发病机制不明,CRS（表型）：伴或不伴息肉,CRS,内在型划分三种方式：,组织中嗜酸性粒细胞浸润程度,、,Th,细胞类型及相关细胞因子、半胱氨酰白三烯代谢,CRSwNP,-,发病机制不明,在欧洲白种人中,80%,的,CRSwNP,具有特征性的嗜酸性粒细胞浸润，以,II,型辅助,T,细胞型炎症为主，称,嗜酸粒细胞浸润为主的,CRSwNP,。,在东亚黄种人中,50%CRSwNP,没有特征性的嗜酸粒细胞浸润，而是更多的中性粒细胞浸润，以型辅助细胞及17型辅助细胞型炎症为主，称为非嗜酸粒细胞浸润为主的,CRSwNP,。,CRSwNP,-,发病机制不明,嗜酸粒细胞浸润为主的,CRSwNP,，主要以,h2,型免疫反应为主，炎症谱有,IL-4,、,IL-5,、,IL-13,、,CCL-5,等细胞因子和趋化因子增多,非嗜酸粒细胞浸润为主的,CRSwNP,，主要以,h1/Th17,型免疫反应为主，炎症谱有,IFN-,、,TNF-, 、,IL-8,、,IL-17A,等细胞因子增多,CRSwNP,-,发病机制不明,其他的分类方法：,按,照表,达某些特征性的细胞因子将,CRSwNP,分为,IL-5,阳性、,IL-17,阳性和双阴性 ；,根据对于生物制剂的治疗反应性分为,anti-IL-5,治疗反应性、,anti-IgE,反应性和均无反应性,除了炎症谱方面的差异，遗传背景的研究提示不同表型的,CRSwNP,的发病机制与遗传基因有密切关系,CRSwNP,-,发病机制不明,临床研究数据表明，,ECRSwNP,与,non-ECRSwNP,有不同的临床特征：,症状方面：,ECRSwNP,比,non-ECRSwNP,有更差的主观症状评分，尤其是,嗅觉功能,评分更差。,影像学方面：,ECRSwNP,比,non-ECRSwNP,有更高的,Lund-MackayCT,评分，更多的平均受累鼻窦数目，更高的全组鼻窦受累概率,CRSwNP,-,发病机制不明,临床研究数据表明，,ECRSwNP,与,non-ECRSwNP,有不同的临床特征：,并发变应性鼻炎和哮喘方面，,ECRSwNP,比,non-ECRSwNP,有显著增高的变应性鼻炎和哮喘并发率,预后方面，,ECRSwNP,比,non-ECRSwNP,有更高的术后复发率和再手术次数,CRSwNP,-,治疗,ECRSwNP,与,non-ECRSwNP,对于糖皮质激素治疗反应性更好,大环内酯类对于,ECRSwNP,的疗效并不确切，大环内酯类可能对于,non-ECRSwNP,疗效更佳,推荐治疗方案：以糖皮质激素为核心的内科治疗和以功能性内镜鼻窦手术,FESS,为核心的外科治疗,FESS,手术对于,ECRSwNP,与,non-ECRSwNP,的疗效也不尽相同。,（大量文献报道，,CRSwNP,的,FESS,术后复发率在,18%-75,，,ECRSwNP,有更高的术后复发率和再手术次数）,ECRSwNP,建议进行鼻窦轮廓化手术，切除全部筛房粘膜和间隔，切除中鼻甲，术后加强药物治疗,手术治疗不是治疗的终点，而是治疗的一个重要环节,，对于部分患者，开放窦口引流是治疗中最重要的步骤，而对于多数患者，手术治疗是药物治疗的辅助治疗,难治性鼻窦炎,指经过规范的鼻内镜手术和系统的药物治疗，仍有鼻腔内迁延不愈的慢性炎性改变。这类患者占CRS中的10%-15%,这类鼻窦炎的发病大体上与黏膜变应性炎症、纤毛传输、免疫异常等有关。,建议对伴此类疾病者进行包括免疫学在内的综合评估,难治性鼻窦炎,纤毛不动综合征：,嗜酸性肉芽肿性多血管炎：,阿司匹林不耐受综合征：,鼻部,IgG4,相关疾病：,Kartagener综合征：,CRS-精准医疗,CRSwNP,传统的指南是一个标准方案用于所有患者，而我们现在,需要,更多的方法来开发个性化治疗方案,。,Thank You,！,