气道反应性测定及相应临床关系

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气道反应性测定及相应临床关系,气道反应性测定在诊断哮喘上占有独特地位.,目前尚没有一种能替代气道反应性测定更合适的诊断哮喘的技术。,气道反应性定义,气道高反应性定义,支气管激发试验,支气管舒张试验,临床意义,气道反应性,（,airway responsiveness）,是指气道对吸入气道内的各种刺激（如物理、化学、生物等）而引起气道缩窄的反应。,气道高反应性,（,airway hyperresponsiveness,AHR,或,bronchial hyperresponsiveness,BHR,）,正常人对于这种刺激反应程度较轻或无反应；而某些人由于其气管、支气管处于一种异常敏感状态，对这些刺激表现出一种过强或/和过早的收缩反应。,气道高反应性发生机理,气道慢性炎症 导致气道高反应性,最重要的机理之一,气道神经受体的影响,气道平滑肌力学改变,气道高反应性是哮喘的重要特征之一,99%,100%支气管哮喘患者不管属何种类型均有程度不同的支气管高反应性,，,气道反应性测定,排除或确定哮喘（特别是非典型哮喘),判断哮喘病情轻重，,判断病情发展、治疗效果和预后等。,【气道反应性测定】,（支气管激发试验）,支气管激发试验,是检测支气管平滑肌对,吸入,抗原或非特异性,刺激物,发生收缩反应的方法，系用某些刺激使支气管平滑肌收缩，再用,肺功能参数,做指标，判定支气管狭窄的程度，从而测定其反应性。,一、,支气管激发试验,的方法,(一),诱发剂,(二) 常用肺功能指标,(三),测试仪器和,常用,方法,(一)诱发剂,1、,诱发剂分类,诱发支气管平滑肌收缩是本测定的前提，能引起支气管平滑肌收缩反应的吸入诱发剂（或称激发剂）包括：,1) 特异性：变应原,2),非特异性：药物（组胺、乙酰甲胆碱等）。物理刺激（运动、干冷空气、过度通气）有时蒸馏水，高渗盐水（,4.5%,）也可作为激发试验的诱发剂。,上述诱发剂刺激分布于气道粘膜下的感受器，反射性地引起支气管平滑肌收缩或/和直接作用于支气管平滑肌引起收缩。,与特异性变应原相比，非特异性诱发剂较安全。,2、常用诱发剂的选择和比较,乙酰甲胆碱（,Methacholine Mch）,是胆碱能药物，吸入后,直接,与平滑肌细胞上的乙酰胆碱受体结合使平滑肌收缩，,Mch,较安全，是一种理想的诱发反应剂。,组胺（,Histamine His,）,是一种具有生物活性的炎症介质，吸入后,直接,刺激支气管平滑肌收缩，同时也刺激胆碱能神经末梢，,反射性,引起平滑肌收缩。,His,吸入后易引起全身反应，但,His,价格便宜，容易获取。,3、常用诱发剂的制备,组胺、乙酰甲胆碱为干燥的晶体，用前先用生理盐水配成溶液。用时再配制成浓度倍倍递增的溶液。最终配制成10管。,mg/ml,开始,mg/ml,开始。,(二) 常用肺功能指标,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,：,指深吸气后用力快速呼气过程中，第一秒时间内呼出的气量。,比气道传导率（,sGaw,）：,指气道阻力（,Raw）,的倒数与肺容积之比，,sGaw,=(1/Raw),肺容积,Raw,为气流在气道内流动时产生的粘性阻力。,最大呼气流量（,PEF）：,指深吸气后用力快速呼气时的最高呼气流量。,(三)测试仪器和常用方法,常用的吸入雾化装置为射流式雾化器（,Dosimeter、Devilbiss40）、,超声雾化器等,常用的吸入方法:,潮气吸入法（如,Cockcroft,法）,计量吸入法（如,Chai,、,Yan,、,Klein,等方法）,渑岛任法（,Astograph,法,强迫振荡连续描记呼吸阻力法）。,值得注意的是：,无论采用何种支气管激发试验方法，,受试者基础,FEV,1,实/预70%,(1) 潮气吸入法,受试者作平静潮气呼吸吸入雾化的生理盐水2分钟，测,FEV,1,（,一秒钟用力呼气容积）或,sGaw（,比气道传导率）作为,对照值,。,然后吸入浓度倍倍递增诱发剂，再测定,FEV,1,或,sGaw，,并与对照值比较，直至,FEV,1,下降20%或,sGaw,下降35%终止试验,(2)计量吸入法,ml。,在吸诱发剂前先吸入生理盐水，作,对照值,。肺功能判断指标同潮气法。,计量法药物吸入顺序和剂量,1,顺序,浓度（,mg/ml）,揿药次数,累积量,（,umol）,组织胺,乙酰甲胆碱,1,3.125,1,0.03,0.05,2,3.125,1,0.06,0.10,3,6.25,1,0.12,0.20,4,6.25,2,0.24,0.40,5,25,1,0.49,0.80,6,25,2,0.98,1.60,7,25,4,1.80,3.20,8,50,4,3.90,6.40,9,50,8,7.80,12.80,(3)渑岛任的,Astograph,法,采用,TCK-6100H,气道反应性测试仪（日本,CHEST,公司）,TCK-6100H,测试仪在吸入浓度倍增的雾化测试药同时可通过强迫振荡法原理（,Forced Oscillation）,连续测定呼吸阻力（,Rrs）,变化，当,Rrs,上升至对照值2倍时，终止试验。,(4)其他吸入激发试验,高渗盐水吸入激发试验（,Anderson,法） 4.5%高渗盐水通过超声雾化机产生雾化液吸入。吸入前、后测定,FEV,1,或,sGaw,在吸入0.5、1、2、4、8分钟任一时间内,当,FEV,1,下降20%或,sGaw,下降35%，则为高渗盐水吸入激发试验阳性，终止试验。,如吸入8分钟后,FEV,1,下降仍10%，则为阴性。,二、气道反应性的判定指标和评价,支气管受到诱发剂刺激后，平滑肌痉挛，支气管口径变窄。因直接测定支气管口径的改变比较困难，通常以某些肺功指标在刺激前后的变化，间接反映支气管口径的改变，最常用的肺功能指标为：,FEV,1,sGaw,最大呼气流量（,PEF）,呼吸阻力（,Rrs）,新近也有应用脉冲振荡肺功能仪测定的共振频率（,Resonance Frequency Fres）,作为气道反应性的判定指标，,Fres,升高50%相当于,FEV,1,下降20%。,亦有应用呼吸总阻抗（,Zrs）,作为气道反应性的判定指标，,Zrs,升高至实验前基础值1.8倍(1.7 2.0)停止试验。,（一）,判定指标,潮气法常用,PC,20,FEV,1,、PC,35,sGaw、PC,20,PEF,反映气道反应性高低，以吸入药物浓度（,mg/ml,或,g/L）,作为计算单位。,计量法常用,PD,20,FEV,1,、PD,35,sGaw,反映气道反应性高低，以吸入药物的微摩尔（,umol,）,作为计算单位。,（二）气道反应性增高（阳性）标准,1. 定性判断,2. 定量判断,在达到定性判断同时还应符合定量判断，才能算激发试验阳性（,AHR）,1.,定性判断,支气管激发试验及阳性诊断标准（定性）,指 标,改 变 率,FEV,1,20,MMEF,25,V,50,25,PEF,20,sGaw,35,Rrs,2倍,Zrs,1.7-2.0倍,2. 定量判断,潮气法：,PC,20,FEV,1,（,或,PC,35,sGaw）,His,或,Mch,皆8,mg/ml。,计量法：,PD,20,FEV,1,（,或,PD,35,sGaw）,His7.8umol, Mch12.8umol 。,Astograph,法,以呼吸阻力（,Rrs）,上升至对照值(起始阻力)2倍时,Mch8mg/ml,为阳性。,（三）气道反应性指标比较,FEV,1,，sGaw，PEF,是支气管激发试验的常用指标，通常在测试时只采用其中一种。,相关分析表明，,FEV,1,、sGaw,两种反应指标相关系数,r = 0.738(P0.0005)，,显示良好的直线正相关，表明两种指标在测试气道高反应性方面的效果是一致的。,FEV,1,、PEF,测定时需深吸气后用力呼气，易受受检者努力程度、呼吸肌功能等多种因素影响，频繁的吸呼气易致呼吸肌疲劳，使,FEV,1,、PEF,下降，出现测试中的人为偏差，特别是,PEF,重复性比,FEV,1,还差。,sGaw,只需作浅快呼吸即可测出，避免深吸气后用力呼气造成的气道陷闭及呼吸肌疲劳，能直接反应气道口径的变化，测值更为客观、重复性好。,以,FEV,1,、sGaw,为反应指标同步作支气管激发试验，结果显示同样达到支气管激发试验阳性时，,PC,35,sGaw,几乎为,PC,20,FEV,1,的一半，由此可见,sGaw,作为支气管激发试验的反应指标较,FEV,1,更为敏感。,文献报道引起15%-20%,FEV,1,降低的气道阻塞可使,sGaw,降低大约50%，表明了,sGaw,降低在反映气道阻塞程度的敏感性方面明显优于,FEV,1,。,三、气道反应性测定的意义及临床应用,支气管哮喘确诊的有力依据,支气管哮喘严重度及预后评估,支气管哮喘治疗的评价指标,有利于哮喘与,COPD,的鉴别诊断,（一）支气管哮喘确诊的有力依据,气道高反应性是各类哮喘的共同病理生理特征。即使在症状缓解期，,BHR,仍存在，因此，激发试验阴性者基本可排除哮喘。,特别对那些非典型哮喘，包括以咳嗽为主要临床表现的咳嗽变异型哮喘（,Cough variant asthma, CVA），,气道反应性测定对其早期确诊至关重要,。,CVA,在慢性咳嗽中占24%，,而28%支气管哮喘以咳嗽为唯一临床表现。,CVA,诊断标准,(1)以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息或呼吸困难。,(2),支气管激发试验阳性,或,支气管舒张试验阳性,或,PEF,昼夜变异率20%,(三项中至少一项)。,(3)除外其它原因引起的咳嗽。,(4)糖皮质激素和/或支气管扩张剂治疗有效。,(5)胸片正常, 肺通气功能正常(非咳嗽发作期),流行病学调查显示国内成人,CVA,在咳嗽发作2个月到3年8个月间，46%患者出现典型哮喘症状(喘息)。,儿童,CVA,随访1-2年先后有10%患儿出现哮喘。国外报导儿童,CVA,在数月至8年间有75%-80%出现了喘息。,(二)支气管哮喘严重度及预后评估,气道高反应性常与哮喘的病情轻重程度成正相关，,BHR,越高，病情越严重，预后越差。,BHR,明显、哮喘症状不明显发生猝死危险较有喘息但,BHR,较低者更大,表 气道高反应性分度判定标准,潮气法,(,PC,35,sGaw， PC,20,FEV,1,）,计量法(,PD,20,FEV,1,),组胺、乙酰甲胆碱(,mg/ml),组胺 (,mol),乙酰甲胆碱(,umol),重度哮喘,中度哮喘,轻度哮喘,极轻度哮喘,0.25,mg/ml,0.252,28,0.1,0.10.8,0.93.2,3.37.8,0.167,0.1671.40,1.505.40,5.5012.8,（三）支气管哮喘治疗的评价指标,气道反应性测定可作为哮喘治疗的参考指标，消除气道高反应作为哮喘治疗的最终目标。,气道高反应性重者提示要积极治疗，轻者可减少用药，气道高反应彻底消除后，意味着哮喘已治愈。,气道反应性测定作为随访手段也极为重要。,黄,XX,男 20岁 肺功号 31879病史：干咳一年，无气紧肺功：呼气流量正常,2002.12.27 门诊诊断,CVA，,普米克吸入。激发试验曰期,PC,35s,G,aw,(mg/ml),症状及用药2003.6.24 0.34 仍咳嗽，正规抗哮喘治疗2003.7.22 2.48 治疗一月，咳嗽消失2003.9.23 阴性,2003.10.7 开始停药,2004.9.14 2.08 喷嚏，感冒后有咳嗽、气紧。,重新开始普米克吸入,2004.12.7 阴性 症状消失，继续普米克吸入,2005.3.22 阴性 无症状，停用普米克吸入,2005.10.18 6.25 无症状， 停用普米克 7个月,2002,GINA：,轻度间歇哮喘可单用短效,2,受体激动剂（,SABA）,存在问题：,（1）,2,受体兴奋性下调；,（2）哮喘无论轻重，本质仍是气道慢性炎症。,2006,GINA,提倡,糖皮质激素长效,2,受体激动剂（,LABA）,联合吸入作为哮喘治疗首选。,目前市面上联合两种药在一个装置中的有：,（1）信必可（布地奈德/福莫特罗）,（2）舒利迭（氟替卡松/沙美特罗）,两种激素特点比较:,布地奈德 氟替卡松,唯一一个非卤化,表面活性最强,的吸入激素,较高水溶性,脂溶性高,起效时间快,起效时间较慢,两种,LABA,特点比较,沙美特罗,高脂溶性药物,通常20-30分钟起效,维持时间达12小时,2受体选择性最高,剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型),福莫特罗,水溶性及中等脂溶性,3-5,分钟起效,维持时间可达,8-12,小时,效应随剂量增加而增加,(,浓度依赖型,),信必可治疗特点：,（1）可作为长期控制用药,较低治疗剂量下维持高水平的哮喘控制,（,2,）可作为应急的缓解用药,快速起效，,剂量与效应关系为浓度依赖型，,加大药物剂量可减少哮喘发作，,降低重度急性发作的可能性。,（四）有利于哮喘与,COPD,的鉴别诊断,由于10%,COPD、24%,喘息型慢性支气管炎患者存在,BHR，,故,BHR,者并非都是哮喘患者。,肺功能检查有利于两者的鉴别。,除,COPD,外，过敏性鼻炎(75%伴,BHR)、,支气管内膜结核(41.7%伴,BHR)、,胃食道反流、过敏性肺泡炎、长期吸烟、病毒性上呼吸道感染等部份患者伴,BHR，,但,BHR,程度较轻，详细询问病史，不难与哮喘鉴别。,四、气道反应性测定受试者的选择,受试者纳入对象,受试者排除对象,（一）受试者纳入对象,1、怀疑非典型哮喘、气道高反应性者,2、支气管哮喘与慢性阻塞性肺病的鉴别。,3、病情稳定（缓解期），无呼吸困难和哮鸣音,而怀疑为支气管哮喘者。,4、试验前,FEV,1,（,实/预）70%,5、受试前一月无呼吸道感染史。,6、受试前12小时停用吸入,-,受体兴奋剂、,吸入皮质激素、停止口服茶碱类药，,24小时停用口服,-,受体兴奋剂、皮质激素,48小时停用抗组织胺药或色甘酸二钠。,（二）受试者排除对象,1、心肺功能不全,2、,FEV,1,（,实/预）70%或,FEV,1,或,2,O,3、,高血压,4、甲亢,5、妊娠,6、病情发作期（哮喘）,五、确保支气管激发试验,安全性的要点,1受试者的选择：试验前,FEV,1,(,实/预),70%,2诱发剂的选择：乙酰甲胆碱比组胺安全,3激发试验吸入方法的选择：潮气法比计量,法易于操作,4肺功能指标的选择：,sGaw,比,FEV,1,敏感,5停止试验时间的选择,6急救用药的准备,【支气管舒张试验】,支气管舒张试验系使用扩张支气管药物使狭窄的支气管舒张，以测定其舒张程度的肺功能试验，故又称之气道阻塞可逆性测定。,特别适用于,FEV,1,实/预70%的患者。,一、支气管舒张试验的方法,1、支气管舒张剂的选择,-,受体兴奋剂包括：,沙丁胺醇（喘乐宁、万托林）,可必特 (沙丁胺醇+异丙托溴胺),特布他林,2、测试方法,受试者先测最大呼气流量-容积（,MEFV),曲线(测,FEV,1,等),或,Raw，sGaw,作为基础值。,然后吸入万托林300,g。,15,分钟后，再测,MEFV、Raw、sGaw,并与基础值对照。,二、支气管舒张试验的判定指标,支气管舒张试验阳性判定标准,FEV,1,增加率15%,（并且,FEV,1,绝对值增加200,ml）,FVC,增加率15%（,FVC,绝对值增加200,ml）,PEF,提高15%,MMEF,提高20%,MMEF,ISO,提高30%,Vtg,下降10%,Raw,下降40%,sGaw,上升40%,三、支气管舒张试验的意义及临床应用,诊断哮喘,指导用药,鉴别哮喘与,COPD,对,COPD,患者应用支气管扩张剂的指导,判断气道阻塞的可逆性,1、诊断哮喘,由于哮喘患者存在广泛多变的可逆性气流受限，支气管平滑肌痉挛为支气管狭窄的重要因素，故在支气管舒张试验时，,出现阳性结果，同样可判断,BHR,有助于哮喘的诊断。,支气管哮喘的改善率均在25%以上。,特别对怀疑为哮喘,而,FEV,1,（,实/预）40% ， 为气道阻塞高度可逆。,支气管哮喘上述指标的改善率均在25%以上。,小 结,支气管激发试验：,阴性者可排除哮喘，阳性者诊断哮喘要谨慎， 需排除其它疾病。,潮气吸入法： 指标：,PC,20,FEV,1,，PC,35,sGaw,乙酰甲胆碱、组胺 8,mg/ml,阳性,计量吸入法： 指标：,PD,20,FEV,1,，PD,35,sGaw,乙酰甲胆碱 12。8,umol,组胺 7。8,umol,阳性,支气管舒张试验：,指标：,FEV,1,改变率，,FEV,1,绝对值,用药后15分钟，,FEV,1,增加率15%，,且,FEV,1,绝对值增加200,ml,阳性,支气管哮喘,FEV,1,增加25%,THANK YOU,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,