气流阻塞性疾病机械通气

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,气流阻塞性疾病机械通气,常见疾病,：,哮喘,COPD,肿瘤（肺内,/,肺外）,异物阻塞、窒息,特点：呼吸道狭窄或阻塞，使气道阻力增加所致的通气障碍。,呼吸机,=,电子打气筒,正压通气（带电脑的简易呼吸器）,主要改善肺通气，本质上,“,通气机,”,暂时的支持手段,不能替代原发病的治疗,不能解决所有的呼吸问题,使用不当造成相关危害,病例,男性，中青年，农民工。,突发喘憋2小时。2小时前闻异味气体诱发，自喷万托林3次无效。呼叫救护车送院。,既往有哮喘病史。平时偶有发作。,初步判断：,端坐位，淡漠，极度喘憋，大汗，吐字困难。,BP200/110mmHg,，,HR156bpm,，,SpO2 80%,双肺满布哮鸣音，呼气明显延长，呼吸音偏低。,考虑：,重症哮喘,处理：,按,急诊紧急气道,处理流程,面罩给氧,快速诱导经口气道插管,机械通气,FiO2 100% R 12bpm PEEP 4cmH2O Vt400ml,急诊气道管理,插管前血气：,PH7.01 PCO2 82mmHg PO2 73,mmHg,通气,20,分钟后：,PH7.26 PCO2 56.4mmHg PO2 186mmHg,生命体征：,BP 95/65mmHg HR 126bpm SpO2 100%,调,FiO2,为,70%,，,NS,扩容后：,BP 115/60mmHg HR 110bpm SpO2 98%,患者病情符合转运条件,予,简易呼吸器,转运至,RICU,路途约,10,分钟,转运途中出现血压下降，并血氧下降,BP 70/50mmHg HR 170bpm SpO2 79%,急剧恶化,加强简易呼吸器给氧,病情无好转,患者出现心脏骤停，予,CPR,！,放弃回家，死亡。,Why?,重症哮喘的病理特点,支气管平滑肌痉挛,支气管粘膜肿胀,气道粘膜分泌物增多,共同导致了：,气道狭窄！,病理生理学改变,肺过度通气,V/Q,失调,气道高反应性,气管插管指征,呼吸减慢或停止,进行性衰竭,意识变差,静寂肺,纯氧面罩下,SpO2,90%,或,PaCO2,每小时上升,5mmHg,NIPPV,无效或配合不佳,宜早不宜迟,犹豫不决时，正确的抉择是,“,插,”,根据血气分析判断上机常常是滞后的,途径,经口,大口径,气管导管,按困难气道处理,插管前预处理,镇静：丙泊酚，咪达唑仑,镇痛：芬太尼，吗啡,肌松：氯化琥珀酰胆碱，罗库溴铵,扩容，预氧合,通气模式,VC,PS,轻患者，很少使用,PC A/C SIMV,？,参数设置原则,减少肺过度通气,保护性肺通气,避免气道高压（平台压）,参数设置策略,低潮气量（低分钟通气量）,低呼吸频率,零或低,PEEP,（,0-5mmH2O,）,高吸气流速缩短吸气时间,延长呼气时间（,I,：E=1：3-5,）,容许一定量的高碳酸血证,初始设定,其他综合治疗,激素：吸入,/,口服,/,静脉,茶碱,2,激动剂,胆碱能阻断剂,白三烯拮抗剂,镇静,/,肌松,/,抗感染,/,补液,/,祛痰等,COPD,和哮喘的相同点,气道慢性炎症,气道高反应性,气道重塑,都导致了,“,气流阻塞,”,的共同后果,病理生理学区别,两者总结,相同点：阻塞性肺过度通气,不同点,机械通气差别,最佳,PEEP,选择方法,经验值：,6-10mmH2O,测量,PEEPi,：取,80%,VC,模式下逐步提高,PEEP,，观察,Pplat,变化，开始出现明显升高前的,PEEP,即为最佳,最合理办法：,PC,模式下逐步提高,PEEP,，观察,Vt,变化，开始出现,Vt,减少前的,PEEP,即为最佳,哮喘慢阻肺重叠综合症（,ACOS,）,占气道阻塞性疾病的,20%,各项特征居两者之间,缺乏循证医学证据,机械通气参数设置应根据具体病理生理学偏向来灵活掌握,为什么突然出现,致死性的低血压？,气胸？,诱发心梗？,镇静,/,低血容量？,胸腔高负压的突然消失？,肺过度通气产生,PEEPi,（最常见！）,处理：,1.,快速补液,2.,脱离呼吸机,30-60s,，血压会立即上升，严密监测,SpO2,3.,当低血压对断开呼吸机无反应时应考虑张力性气胸的存在,4.,监测：,胸廓,/,肺部查体，,Pplat,动态监测,谢谢大家！,