骨质疏松性骨折

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松性骨折,湖北省谷城县中医院,张洪成,骨质疏松性骨折诊疗指南,2017,年版,中华骨科杂志,2017,年,37,卷,1,期,出版日期：,2017,年,3,月,9,日,发布机构：,中华医学会骨科学分会骨质疏松学组,骨质疏松症,(,Osteoporosis,OP,),概念,以,骨强度,下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。,骨强度反映骨骼的两个主要方面，即,骨密度,和,骨质量,。,分为,原发性,和,继发性,两大类,本篇主要针对,原发性,骨质疏松症,骨质疏松性骨折,为,低能量,或,非暴力,骨折 ，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称,脆性骨折,(fragility fracture),。,“通常不会引起骨折外力”,指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。,流行病学及其特点,全球每,3,秒钟发生,1,例,约,50,%,的女性和,20,%,的男性在,50,岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折,50,%,初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折,女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的,4,倍,骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残，髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命,长期卧床者的致死率可达,20,%,以上、永久性致残率可达,50,%,。,骨质疏松性骨折的特点,骨折患者卧床制动后，将发生,快速骨丢失,，会加重骨质疏松症,骨重建异常、骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合,再骨折发生的风险高,骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果,内固定治疗稳定性差，内固定物易松动、脱出，植骨易被吸收,多见于老年人群，常有合并症，全身状况差，并发症多，治疗复杂。,常见部位,胸腰段椎体,髋部,(,股骨近端,),腕部,(,桡骨远端,),肱骨近端,骨质疏松性骨折的诊断,临床表现：,疼痛、肿胀和功能障碍；畸形、骨擦感,(,音,),、反常活动,影像学检查,X,线：,可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。,X,线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。,CT,：,常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。,MRI,：,常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并进行鉴别诊断等。,骨密度（,BMD,）测定,双能,X,线吸收法 定量计算机断层照相术,实验室检查,1.,基本检查项目：血尿常规，肝肾功能，血钙、磷、,碱性磷酸酶,等。,2.,选择性检查项目：血沉、性腺激素、血清,25,羟基维生素,D,、甲状旁腺激素、,24h,尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。,3.,骨转换生化标志物：,IOF,推荐,型骨胶原氨基末端肽,(P1NP),和,型胶原羧基末端肽,(SCTX),，有条件的单位可检测。,诊疗原则及流程,治疗原则,骨折处理,复位、固定,手术,与,非手术,治疗,2.,药物干预,基础治疗、抗骨质疏松治疗,3.,康复治疗,功能锻炼、并发症的预防,骨折处理,一 脊柱骨折,非手术,治疗,适用症：,轻度椎体压缩骨折,或,不能耐受手术者,治疗方法：,卧床,、,支具,及,药物,等方法,需要定期拍片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。,手术,治疗,椎体强化手术,-,目前最常用的微创手术,椎体成形术,(PVP),经皮球囊扩张椎体后凸成形术,(PKP),2.,微创经皮后路钉棒复位内固定手术,3.,开放手术,手术,适应症,非手术治疗无效，疼痛剧烈,;,不稳定,的椎体压缩性骨折,;,椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变,椎体骨坏死,;,部分椎体肿瘤；,高龄患者,、,不能耐受长时间卧床患者,应早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。,手术,禁忌症,绝对禁忌证：,不能耐受手术者,;,无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折,;,凝血功能障碍者,;,对椎体成形器械或材料过敏者。,相对禁忌证：,椎体严重压缩性骨折，椎管内有骨块,;,有出血倾向者,;,身体其他部位存在活动性感染者,;,与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。,1,、椎体成形术,(PVP),2,、经皮球囊扩张椎体后凸成形术,(PKP),椎体强化手术,的优点,1,、局麻,2,、微创,3,、手术时间短,4,、止痛效果明确,5,、术后恢复快，住院时间短,6,、重建骨骼的生物结构和机械强度，可早期下床,7,、极大地减少手术风险，避免了卧床、制动、固定所导致的并发症，明显提高患者生活质量,8,、显著减轻了陪护人员的护理负担,3,、经皮微创,后路钉棒复位内固定手术,适应症：,不稳定,的椎体压缩性骨折,;,椎体压缩变形,需要复位,固定者；,年轻患者,，不适合做椎体成形手术者,L3,椎体压缩性骨折,L2,椎体压缩性骨折,4,、开放手术,对有,明显神经压迫,症状和体征、,严重后凸畸形,、不适合行微创手术的,不稳定,椎体骨折，需行截骨矫形手术,术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。,L1,椎体压缩性骨折,二 髋部骨折,股骨颈骨折,分型：头下型、颈中型、基底型,转子间骨折,分型,:,型、,型、,型、,型、,型,髋部骨折,特点,致畸率高、致残率高、病死率高、恢复缓慢；,骨折后第,1,年内的,死亡率高达,20%,25%,；,存活者中，超过,50%,的患者会留有不同程度的残疾，丧失生活自理能力；,15%,25%,的人需要长期看护。,治疗目的是,尽快恢复负重功能,，,减少卧床时间。,股骨颈骨折,股骨颈骨折分型（,Pauwels,角 ）,1,型（,30,）,2,型（,30-50,）,3,型（, 50,）,股骨颈骨折分型（按骨折部位）,股骨颈骨折的治疗,推荐,尽早手术治疗：,1,、,闭合或切开,复位内固定术,2,、,人工关节置换术等,3,、对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用,外固定架或非手术治疗。,选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者，可考虑行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血，满足基本的日常生活要求；否则行人工全髋关节置换术。,1,、三根空心钉,内固定,三根空心钉内固定,2,、动力髋（,DHS,）,内固定术,3,、股方肌带蒂骨瓣移植内固定术,4,、人工髋关节置换术,转子间骨折,分型示意图,分型,转子间骨折的治疗,主要治疗手段,手术复位内固定,手术方式：,闭合,或,切开,内固定方式：,髓内,和,髓外,从生物力学角度，髓内固定更具优势。,人工髋关节置换,不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作,一种补充手段,。,1,、,PFNA,内固定术,（髓内、闭合）,2,、髓内钉、重建钉,（髓内）,3,、锁定钢板内固定术,（髓外、切开）,三 桡骨远端骨折,桡骨远端骨折的治疗,治疗目标：,恢复平整,关节面,、,掌倾角,和,尺偏角,、桡骨茎突高度及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性和恢复腕关节功能,非手术治疗：,手法复位、石膏或小夹板外固定,手术治疗：,累及关节面的粉碎性骨折、不稳定骨折、手法复位后桡骨短缩超过,3 mm,、侧位,X,线片示背侧成角超过,10,、关节面台阶超过,2 mm,、手法复位不满意者,手术方法：,经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。,1,、手法复位,小夹板外固定,2,、手法复位,石膏外固定,3,、锁定钢板,内固定,4,、解剖钢板,内固定,5,、外固定架固定,四 肱骨近端骨折,肱骨近端骨折的治疗,非手术治疗：,无移位的肱骨近端骨折，方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。,手术治疗：,有明显移位的肱骨近端骨折,闭合或切开复位内固定：内固定可选择肱骨近端,解剖型钢板,、,锁定钢板,、肱骨近端,髓内钉,等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便，对组织损伤小,对肱骨近端,Neer,分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者，可考虑行,人工肱骨头置换术,。,1,、锁定钢板,内固定,2,、解剖钢板,内固定,3,、交锁髓内钉,内固定,4,、人工肱骨头置换术,5,、人工全肩关节置换术,药物干预,药物干预,干预目的：,防治感染,（略）,缓解疼痛,（略）,促进骨折愈合,（略）,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率,抗骨质疏松药物,基础药物,(1),钙剂,，可改善骨矿化、减缓骨量丢失。,(2),维生素,D,，可促进钙吸收，有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。,钙剂和维生素,D,可与抗骨质疏松药物,联合使用，并贯穿,整个治疗过程。,抗骨质疏松药物,(1),抑制骨吸收类药物,、,双膦酸盐类,：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、,唑来膦酸（依固,5mg1,年,1,次）,、伊班膦酸钠。,、选择性雌激素受体调节剂,(SERMs),：克罗米芬、雷诺昔芬等,、,降钙素类,：,鲑鱼降钙素,、鳗鱼降钙素等。,、,雌激素,：绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。,抗骨质疏松药物,(2),促进骨形成类药物,重组人甲状旁腺激素片段,134(rhPTH134),，具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。,抗骨质疏松药物,(3),活性维生素,D,类,骨化三醇及其类似物,阿法骨化醇,适用于绝经后骨质疏松症，但不推荐作为日常补充。,老年人、肾功能不健全及,1,羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素,D,。,抗骨质疏松药物,(4),维生素,K,类,四烯甲萘醌,可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。,抗骨质疏松药物,(5),中成药,人工虎骨粉,、,异黄酮类,及,淫羊藿类,复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。,目前常用中成药：,仙灵骨葆胶囊,药物干预原则,抗骨质疏松药物干预，需要根据骨质疏松严重程度，注重,个体化原则,，考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。,需要强调的是，,不推荐,同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。,抗骨质疏松,药物干预,1.,骨折后,，早期钙和维生素,D,用药剂量可酌情增加；钙剂应注重元素钙含量，推荐补充元素钙,1000 mg/d,；普通维生素,D,补充剂量推荐为,800IU/d,。,2.,骨折发生前，,已使用,抗骨质疏松药物者，应重新评估骨质疏松状况，,不建议盲目停药。,3.,骨折发生前，,未使用,抗骨质疏松药物者，应在骨折处理后，患者全身情况稳定时，,尽早使用,抗骨质疏松药物治疗。,康复与并发症预防,常见的并发症：,静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等；远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。,早指导患者进行适当的康复锻炼，对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。,围手术期康复与并发症预防,脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生,髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者，术后可尽早尝试患肢部分负重；采用锁定钢板等髓外固定技术的患者，患肢下地负重时间需适当推迟；关节置换术后早期，应根据采用的手术入路，适当限制关节活动范围,椎体成形术后,12h,，患者可尝试坐起，,24h,后可尝试站立，腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。,桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练,肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。,围手术期后的康复,围手术期后的康复措施：,运动康复,物理疗法,个性化的康复辅具,有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。,