心内科用药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心内科用药,降压药物,利尿剂（,diuretics,）,阻断剂,(-blocker),钙拮抗剂,(calcium antagonist),血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管紧张素受体阻断剂（,ARB,）,阻断剂,(),其它：甲基多巴、利血平、肼苯哒嗪,利尿剂,机制：排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性,降压较慢，作用缓和,噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，单纯收缩期高血压；袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰；抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后,副作用：低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸。,痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂,阻断剂,机制：尚不清，,CO,降低，抑制,RAS,系统,心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠,常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,副作用：负性肌力，负性节律，负性传导,禁忌症：,SSS,、,II-III,度房室传导阻滞、哮喘发作，慢性阻塞性肺病,慎用于：周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者,钙拮抗剂,机制：阻滞钙离子,L,型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力,降压迅速，作用稳定,三类：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑,二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。快速心律失常慎用,维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。,II-III,度房室传导阻滞、充血性心衰禁用,选用制剂：长效、缓释、控释,ACEI,机制：抑制,ACE,使,A,生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放,适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、,I,型糖尿病肾病、蛋白尿,副作用：干咳（,10,20,），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化,禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，,CCr30ml/min,（,SCr4mg/dl,），既往严重过敏反应,ARB,机制：阻滞,A,的,AT1,受体，充分阻断血管紧张素的作用,降压较慢，作用平稳,适用于,II,型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、,ACEI,致咳嗽,禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,阻断剂,机制：阻断,受体，使血管扩张,降压较快，较强,适用于前列腺增生、高血脂,非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪）,副作用：体位性低血压,充血性心衰患者慎用,特殊人群的降压治疗,冠心病,稳定性心绞痛时首选,阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合症时选用,阻滞剂和,ACEI,、,阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,心力衰竭,要求将血压降至,130/80mmHg,以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、,阻滞剂、,ACEI,、,ARB,和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；,ACEI,对,型,糖尿病、,ARB,和,型糖尿病防止肾损害有益。,糖尿病高血压,要求将血压降至,130/80mmHg,以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、,阻滞剂、,ACEI,、,ARB,和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；,ACEI,对,型,糖尿病、,ARB,和,型糖尿病防止肾损害有益。,慢性肾病,ACEI,、,ARB,有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。,脑卒中,有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。,特殊人群的降压治疗,老年人,欧美国家一般以,65,岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于,1982,年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为,60,岁。,老人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体制较弱者。注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。,大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（,80,岁）高血压病人均受益于利尿剂、,钙拮抗剂,、,阻滞剂、,ACEI-,等抗高血压治疗。,80,岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。,降压药的联合应用,现有的临床实验结果支持以下类别降压药的组合：,利尿剂和,阻滞剂,利尿剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂（二氢吡啶）和,阻滞剂,钙拮抗剂和,ACEI,或,ARB,钙拮抗剂和利尿剂,阻滞剂和,阻滞剂,合并用药有二种方式：,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。,心力衰竭,Heart Failure,利尿剂,(,Diuretics),机制：通过排钠排水，减轻体循环和肺循环淤血，降低前负荷,分类,襻利尿剂 呋噻米,噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪,保钾利尿剂 螺内脂、氨苯喋啶和阿米洛利,适应证,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或既往有过液体潴留者,心功能级患者一般不需应用利尿剂,副作用及应用注意事项,电解质丢失：低钾、低镁和低钠,低血压和氮质血症,高尿酸血症,干扰糖和胆固醇代谢,血管扩张剂,作用,药物,机制,扩张小静脉,硝酸酯类,降低前负荷、减轻肺淤血,扩张小动脉,1受体阻断、,ACEI,降低后负荷、增加心排血量,扩张动/静脉,硝普钠,降低前后负荷,副作用及应用注意事项,不良反应：低血压,应用原则：,从小剂量开始，逐渐加量，监测血压,增强心肌收缩力,适应证：心室收缩功能障碍,机制：增强心肌收缩力，增加心排血量,种类：,洋地黄类,1肾上腺能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,洋地黄类,(,Digitalis),作用机制,正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的,Na,+,-k,+,ATP,酶，使细胞内,Na,+,浓度增高，,k,+,浓度降低，增加,Na,+,Ca,2+,交换，使细胞内,Ca,2+,浓度升高，心肌收缩力增强,电生理作用：抑制心脏传导系统；大剂量时提高心肌细胞自律性,兴奋迷走神经，对抗交感神经兴奋,洋地黄类,适应证,收缩功能障碍性心衰,心衰伴房颤,禁忌证,病态窦房结综合征，二度或高度,AVB,预激综合征伴房颤,单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律,梗阻性肥厚型心肌病,急性心肌梗死24小时内,洋地黄类,西地兰,：,mg, iv,24mg,10,分钟起效，1-2小时达高峰,用于急性心力衰竭或慢性心衰急性加重，特别是心衰伴快速房颤时,mg/,日口服,用于心力衰竭的长期维持治疗,洋地黄中毒,表现,心律失常,胃肠道反应,神经精神症状,黄视或绿视,影响洋地黄中毒的因素,高龄,肾功能不全,低血钾、低血镁、高血钙,心肌严重病变,缺氧性疾病,药物相互作用：胺碘酮、异搏定等,治疗,停药,补钾、补镁,心律失常的治疗,室性心律失常：苯妥因钠、利多卡因,注意：电复律易致室颤，禁用,缓慢心律失常：阿托品、临时起搏器,预防,监测洋地黄血药浓度,洋地黄的治疗剂量与中毒剂量可交叉,洋地黄中毒,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺能受体兴奋剂,多巴胺，多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农， 米力农,（长期应用死亡率增高）,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制,扩张血管,抑制醛固酮合成，减少水钠潴留,抑制交感神经兴奋性,改善心室和血管重塑,改善症状，降低死亡率,适应症,所有左室功能不全（,LVEF3mg/dl,（,mol/L,）,mmol/L,）,低血压（收缩压90,mmHg）,血管紧张素转换酶抑制剂,副作用及应用注意事项,不良反应,咳嗽,低血压,肾功能恶化,血钾升高,血管性水肿,应用注意,从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，加至最大耐受剂量，长期维持,监测血压、血钾和肾功能,-受体阻滞剂,用于心力衰竭治疗的机制,肾上腺素能受体通路的过度激活可致心肌细胞损伤和凋亡，心室重塑，加速心腔的扩大和心力衰竭的进展，增加发生恶性心律失常的危险性。,-受体阻滞剂可延缓心力衰竭的进展，改善临床状况和左室功能，降低心衰住院率和死亡率，特别是猝死的发生率。,降低死亡率，改善预后,-受体阻滞剂,适应证,心功能、级患者，无禁忌证,在,ACEI、,利尿剂和洋地黄的基础上加用,只适用于慢性心衰的长期治疗，不能用于急性失代偿性心衰,-受体阻滞剂,禁忌证,支气管痉挛性疾病,心动过缓（,HR60,次/分）,二度及以上,AVB,副作用,低血压,心动过缓和传导阻滞,液体潴留和心力衰竭恶化,应用注意事项,从极低剂量开始，每隔2-4周将剂量加倍,监测体重、血压、心率、传导阻滞及心功能状况,如能耐受应加量至靶剂量或最大耐受剂量，长期维持,已被批准用于心衰的品种,选择性,1,-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔,兼有,1 、,2,和,1,-受体阻滞作用的制剂：卡维地洛,醛固酮拮抗剂-螺内酯,抑制心室重塑，改善心衰的远期预后,应用方法,用于心功能级者,小剂量应用（20,mg/d,）,慢性心力衰竭的治疗-总结,控制症状,利尿剂,血管扩张剂,正性肌力药,改善预后,ACEI,-,受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂,其它常用药物,调脂药物,贝特类,他汀类,抗栓药物,阿司匹林,氯吡格雷,血小板,IIb/IIIa,受体拮抗剂,华法林,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢大家！,结 语,