滋养细胞疾病诊治指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,滋养细胞疾病诊治指南解读,FIGO,指南的演变,FIGO,妇科恶性肿瘤分期、分类、临床实践指南,在,2000,年妇产科联盟（,FIGO,）制定了第,1,版后，随着时代的进展，学科的发展及循证医学的导入，在,2003,年、,2006,年、,2012,年逐年进行改进和完善，现有,02,、,03,、,04,等多个版本的指南。,定 义,妊娠滋养细胞疾病,是一组以胎盘绒毛滋养细胞异常增生，并逆行侵 入子宫肌层或发生异位转移为特征的恶性肿瘤。,具有生长极快、破坏性极强的特性。,早期即可发生血行转移。,包括良性病变及恶性病变。,其中恶性病变又称妊娠滋养细胞肿瘤（,GTN,）。,葡萄胎（完全性、部分性）,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,中间型滋养细胞疾病,/,肿瘤,种植型中间滋养细胞疾病 胎盘部位过度反应（,EPS,）,胎盘部位滋养细胞肿瘤（,PSTT,）,绒毛膜中间滋养细胞疾病 胎盘部位结节和斑块（,EPN,）,上皮样滋养细胞肿瘤（,ETT,）,2012,年第,4,版新增内容,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞疾病,滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎,( 60%),、流产,( 30%),、,足月妊娠或异位妊娠,( 10%),病 因 学,GTN,临床表现,（,1,）不规则阴道流血，为,GTN,最常见的症状。,（,2,）黄素化囊肿。若囊肿发生扭转，则亦可引起急性腹痛。,（,3,）子宫复旧不全或不对称性增大。动静脉瘘存在时还可触,到猫喘样的血流感觉。,（,4,）转移症状,肺转移：咯血、胸痛及憋气等。,脑转移：头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等。,肝和脾转移：肝脾肿大以及上腹闷胀或黄疸等。,消化道转移：呕吐及柏油样大便。,肾转移：血尿等。最常见的死亡原因为脑转移。,GTN,诊断标准,第,4,版,葡萄胎排空后,HCG,测定,4,次呈平台状态（,10%,），并持续,3,周或更长时间，即,1,、,7,、,14,、,21,日；,葡萄胎排空后,HCG,测定,3,次升高（,10%,），并至少持续,2,周或更长时间，即,1,、,7,、,14,日；,葡萄胎排空后,HCG,水平持续异常达,6,个月或更长；,组织学和影像学诊断。,葡萄胎后,GTN,诊断标准,第,1-3,版,主要根据,HCG,水平上升诊断；,组织学和放射性检测不是必要的；,若葡萄胎后,HCG,水平持续上升或降而复升即可确诊。,非葡萄胎后,GTN,诊断标准,足月产、流产和异位妊娠后,4,周以上，血,-HCG,水平持续在高水平，或一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠；,组织学和影像学诊断。,HCG,假阳性的判定,尿液,HCG,试验,:,若血清,HCG 50m iU /ml,而尿液阴性,可考虑假阳性,;,血清稀释试验,:,若血清稀释试验无线性关系,则可能为异源性抗体干扰,;,应用异嗜性抗体阻断剂,:,在,HCG,试验进行前,使用阻断剂预处理待测定血清,若结果为阴性,判断为异源性抗体导致的假阳性,;,不同实验室,不同实验方法重复测定,;,HCG,相关分子测定,:,包括游离,-HCG,、缺口,HCG,及多糖基化,HCG,等,GTN,必要的检查,(1),妇检,:,检查阴道转移灶。,(2),连续数周每周,HCG 1,次。,(3),全血细胞计数、血小板计数、,PT,、,PTT,、纤维蛋白原、血尿素氮、肌酐、肝功能等。,(4),胸片。,(5),疑有脑转移者,行颅脑,MRI(,或,CT),检查。,(6),疑有肝转移者,行肝脏,CT,检查,伴有肺转移者,宜行全身,CT,扫描。,(7),如有子宫出血,应行诊刮,从可取到组织的部位活检,但在活检部位有发生严重出血的危险。,(8),必要时行磁共振检查。,(9),必要时行甲状腺功能检查。,(10),如果出现持续性化疗耐药,可以采用具有放射活性碘或铟的抗,HCG,抗体来检测,HCG,。,影像学检查,B,超：,CDFI,呈广泛肌层内,丰富的彩色血流、血管粗大,及,RI,的低阻血流。,CT,或,MRI,可发现肺部、,肝脏、脑部内的微小转,移灶，可协助明确分期。,GTN,分期,分期,定义,I,期,病变局限于子宫,II,期,病变超出子宫但局限于生殖器官,（宫旁、附件、阴道）,III,期,病变转移至肺，伴或不伴有生殖道转移,IV,期,病变转移至脑、肝、肠、肾等其他器官,FIGO,分期（,1992,年）,FIGO,分期（,2000,年）,新的,FIGO,分期根据宋鸿钊的解剖分期标准删除了原有的,a,、,b,、,c,亚期,。,GTN,预后评分,项目,0,分,1,分,2,分,4,分,年龄（岁）,40,40,先行妊娠,葡萄胎,流产,足月产,潜伏期（月，从妊娠开始）,4,46,712,12,治疗前,HCG,水平（,IU/L,）,10,3,10,3,10,4,10,4,10,5,10,5,最大病灶直径,34cm,5cm,转移部位,肺,脾、肾,胃肠道,脑、肝,转移灶数目,14,58,8,以前化疗失败,单药,两药以上,血型作为危险因素被去掉；,2.,肝转移的记分由原来的,2,分上升为,4,分；,3.,总记分,7,分者为低危患者，,7,分者为高危患者，删除了原来,WHO,评分系统中的中危记分，因为中危患者亦需联合化疗，故中危因素不能单独列出；,4.,临床诊断时应结合解剖分期与预后评分，更加客观的反映了,GTN,患者的实际情况，在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素，更有利于患者治疗方案的选择及对预后的评价。,GTN,预后评分的改良,GTN,高危因素,1,）,年龄,40,岁,2,）吸宫前子宫明显大于停经月份,3,）葡萄胎排出前,-hCG,值异常升高,4,）葡萄胎组织主要以直径为主,5,）第二次吸宫仍有滋养细胞高度增生,6,）葡萄胎清除后,hCG,下降一定水平后持续不降或始终处于高值,7,）黄素化卵巢囊肿直径,6cm,GTN,的治疗,低危,GTN,：无转移的妊娠滋养细胞肿瘤,仅有肺转移,病程, 4,个月, HCG 40000IU/ L,WHO,评分,6,分, FIGO I,、,II,、,III,期者。,首选,单药化疗,。,1.,甲氨蝶呤,( MTX) 0.4mg / kg,，,im,，,Qd,，连用,5d,疗程间隔为,2,周。,此为,GT D,最早化疗方案之一,无转移的和转移的,GTN,其首次化疗失败率分别为,11-15%,和,27-33%,。,【C,级证据,】,2.MTX,加用甲酰四氢叶酸解救方案,: MTX 1.0mg/ kg ,第,1,、,3,、,5,、,7,天共,4,次肌注,甲酰四氢叶酸,0.1mg / kg,在,MTX,注射后,24h,肌注。其首次化疗失败率为,20% 25%,。,【C,级证据,】,3.MTX 50mg/ m,2,肌肉注射,每周,1,次,首次治疗失败率,30%,。失败后可改用,肌肉注射,每日,1,次,连用,5d,或,Act-D 12,g/ kg,静滴,每日,1,次,连用,5d,。,【C,级证据,】,2,每,2,周给药,1,次,首次失败率为,20%,。当,MTX,脉冲性周疗,化疗失败时,可改用此方案。,5.Act-D,12,g/ kg,静滴,每日,1,次,连用,5d,疗程间隔为,2,周。,MTX5d,化疗方案,失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用,首次失败率为,8%,。,6.MTX 250mg,在,12h,内输注完毕,此同,EMA-CO,方案中,MTX,的使用方法。首次,失败率为,30%,。,【C,级证据,】,此方案较,MAC,方案,(MTX,、放线菌素,D,、环磷酰胺,),毒性小、更具可接受性。,EMA-CO,连续使用超过,6,个疗程后可引起白血病,故目前少数研究中心重新使用,MAC,方案。,高危,GTN,：,WHO,评分,7,分的,FIGO I,、,II,、,III,期,GTN,患者以及,IV,期,GTN,患者。,首选,EMA-CO,联合化疗方案,。,（依托泊苷和放线菌素,D,、甲氨蝶呤、亚叶酸钙解毒，,1-2,天,+,环磷酰胺和长春新碱，,8,天）,GTN,治疗后随访,HCG,测定连续,3,周,HCG,正常后,可改为每月一次,对, ,期患者,随访至,12,个月,对,期随访至,24,个月。,化疗停止,12,个月，才可妊娠。,由于前次妊娠有过,1,次和,2,次葡萄胎妊娠者,再次葡萄胎的发生率分别为,1%,和,15% 20% ,因此,FIGO,建议,GTN,患者妊娠后应在早孕期间作,B,型超声和,HCG,测定,以明确是否正常妊娠,分娩后也需,HCG,随访直至阴性,。,GTN,化疗停药指征,低危患者的化疗停药指征为,HCG,阴性后至少给予一个疗程的化疗,而对于化疗过程中,HCG,下降缓慢和病变广泛者通常给予,2 3,个疗程的化疗,;,高危患者的停药指征为,HCG,阴性后需继续化疗,3,个疗程,且第一疗程必须为联合化疗。,PSTT,PSTT,（胎盘部位滋养细胞肿瘤）应与葡萄胎和绒癌等区别对待,应由滋养细胞疾病研究中心来处理。,闭经后不规则阴道流血或月经过多；大体检查见肿瘤可为凸向于宫腔的息肉样组织，也可侵入肌层或向子宫外扩散，切面呈黄褐色或黄色。,患者血清,HCG,不能反映疾病的严重程度,免疫组化方法可见胎盘生乳素,( HPL),表达,而血清中罕能检测到,HPL,。,常用化疗方案：,EMA-EP,或,TE/TP,。,【C,级证据,】,（依托泊苷、氨甲蝶、放线菌,-,依托泊苷、顺铂）或（紫杉、依托泊苷,/,顺铂、紫杉醇）,ETT,上皮样滋养细胞肿瘤（,ETT,）是从绒毛膜中间滋养层增生而来。,ETT,很少与用绒癌或,PSTT,共存。,多数,ETT,发生在生育年龄组。,患者常与,PSTT,有相似症状，且大约,70,的患者有阴道异常出血。,血清,hCG,水平通常是轻度升高。,ETT,是不是化疗敏感，它主要采用手术治疗。,2006,年第,3,版提到“在目前重视循证医学环境下， 滋养细胞疾病的化疗方案几无前瞻性随机对照可言”，,2012,年第,4,版中有关低危、高危,GTN,治疗方案、巩固化疗、耐药和持续性转移患者、转移性,GTN,治疗后妊娠问题、,PSTT,等几乎均为,C,级和,D,级证据。所以，有关,GTN,的治疗还需循证医学进一步深入研究。,循证医学,THE END,谢谢大家！,结 语,