神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,目 录,一、营养支持,二、营养风险筛查,三、能量与基本底物供给,四、营养途径选择,五、肠内营养配方选择,六、肠内营养输注管道的选择,七、肠内营养输注方式选择,八、肠内营养支持监测,九、肠内营养并发症的护理,十、肠内营养输注停止,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志,宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周,神经内科危重患者营养代谢特点,神经内科危重症患者由于进食困难，消化吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症,肠内营养支持的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373,.,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌,预防应激性溃疡,刺激肠蠕动,改善肠道血液灌注,易于消化吸收,保护胃肠,粘膜屏障，减少致病,菌定植和,细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内,营养,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,肠内营养,(EN),通过喂养,管经胃肠,道途径,营养支持,肠外营养,(PN),通过外周或,中心静脉,途径,肠内营养途径选择原则,短期（,4,周,）,首选鼻胃管喂养（,A,级推荐,）,不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（,B,级推荐,）,长期（,4,周,）,有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（,PEG,）喂养。（,A,级推荐,）,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,（,C,级推荐,）,2006,版危重病人营养支持指导意见,营养支持的选择,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,肠内营养的概念,肠内营养,将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠道内，从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。,肠内营养适应症,经口摄食不足或不能经口摄食者,口咽部肿瘤手术后；,营养素需要量增加而摄食不足；,昏迷病人；,多发性创伤与骨折及重度烧伤患者；,肠道检查准备及手术前后营养补充；,肠内营养禁忌症,小肠广泛切除后早期和空肠瘘；,麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻；,上消化道出血；,顽固性呕吐或严重腹泻急性期；,各种肠内营养管,复尔凯螺旋型鼻肠管,鼻胃,(,肠,),管,普通胃管,管道材质,聚氯乙烯,(PVC),硅胶,聚氨酯,(PUR),弹性,差,一般,好，柔软,特性,感觉差，易有压迫至疼痛,尚可,感觉好，很快适应,使用周期,每周更换，不适合肠内营养,3-5,周更换,6-8,周更换，可以用于肠内营养,毒性,有，且有致癌物,小,无,对胃酸的抵抗能力,极差,差,好,管径大小,营养输注方式,输注方式,操作方法,适用范围,患者耐受程度,优点,缺点,一次投给,每次,200 ml,，每日,6-8,次,鼻胃管,胃造口管,难以耐受,易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量,间断输注,每次,250-500 ml,，速率,450 ml/h,，每日,4-6,次,鼻胃管,胃造口管,胃肠道正常或病情不严重时可耐受,下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间,可能发生胃排空延缓,连续输注,12-24h,泵辅助小肠内输注,危重病人,空肠造口管,耐受性好,大大降低副反应，容易接受,活动时间少,脑卒中患者应用营养泵,降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,实验组,30,例,营养泵持续,脑出血,10,例,脑梗塞,20,例,男,21,女,9,年龄：,岁,对照组,30,例,注射器灌注,脑出血,11,例,脑梗塞,19,例,男,20,女,10,年龄：岁,反流、腹泻、吸入性肺炎发生率,肠内营养泵输注的优势,可以精确控制肠内营养液的输注,可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度,可减少胃肠道不良反应，提高患者对,EN,的耐受性，,同时有利于血糖的控制,肠内营养输注原则,容量,由少到多：,首日,500ml,，尽早（,2-5,日内）达到全量（,D,级推荐,）,500ml 1000ml 1500ml 2000ml,浓度,由低到高：温开水,1/2,温开水,+1/2,营养液全营养液,速度,由慢到快：,首日肠内营养输注,20-50 ml/h,，次日,80-100 ml/h,，约,12-24,小时内输注完毕。（,D,级推荐,）,有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（,A,级推荐,）,温度,：,37-40,O,C,（春秋冬季时应用加温器）,肠内营养泵,营养泵,输注器,肠内营养制剂的种类及特点,分类,名称,特点,要素膳,氨基酸为氮源：爱伦多，维沃,短肽为氮源：百普素、百普力,无需消化，易吸收，无渣,用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）,非要素膳,匀浆膳,整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）,用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂,组件膳,蛋白质组件：康全力,脂肪组件,糖类组件,维生素组件,矿物质组件,以弥补完全膳食对个体差异的不足,特殊膳,创伤用膳食,肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择,支链氨基酸）,肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）,糖尿病用膳食：瑞代、益力佳,免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）,高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人,常用的肠内营养制剂,能全力,肠内营养混悬液,百普力,肠内营养制剂的选择,消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如,能全力,，避免渗透性腹泻，使用方便，特别适用于直肠手术患者。,炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，含有较多纤维素，如,百普力,等。,肠内营养途径,口服,鼻胃管,鼻十二指肠管,鼻空肠管,胃造口,空肠造瘘,有 / 无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口,喂养,胃造口十二,指肠/空肠喂养,空肠造口,喂养,短期 4,周,?,管饲喂养,肠内营养治疗的途径,最科学的方法是,24h,持续泵入营养液,最新指南推荐：,使用营养泵输注,EN,，禁忌使用输液泵代替,Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.,美国临床营养治疗护理流程,肠内营养,无,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,危重患者肠内营养决策流程图,肠内营养，护理是关键,并发症的预防,调“三度”,浓度、速度和温度,体位,肠内营养并发症观察,胃肠道并发症,返流、误吸,机械性并发症,患者营养评估,营养途径选择,正确留置并妥善固定鼻饲管,妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变；,保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅；,保证营养液合适温度，应用加温器；,放置导管后对躁动不配合病人 应适当约束，以防拔管。,查对制度落实,重视安全标识,调整好“三度”,三度即,速度、浓度、温度,起始浓度,6%,，,4060mL/h,，,30min,后按,1015mL/h,递增，直到预期的液量；,最终浓度可达,25%,速度可达,100mL/h(,60-100ml/h,);,如使用泵，要按计划调节设置各项参数；,一般温度为,3840C,，过热致黏膜损伤，过冷致腹,正确输注营养液冲管药物冲管夹管,输注管和口腔的护理,在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液；,输注管和营养液容器应每日更换。,应注意口腔护理,体位,进行肠内营养时把床头抬高,3045,或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。,灌注完毕后维持体位,3060min,，防止因体位过低食物返流发生误吸。,消化道症状的护理,肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。,肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在,3840C,。,营养液的量：量的增加应循序渐进,泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物,胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。,胃潴留的诊断,喂养管喂养,2h,，胃残留量,200ml,若有胃潴留行胃肠减压。,误吸的护理,为防止误吸应抬高床头,30,，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕维持体位,30min,，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流,代谢并发症的护理,高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。,高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。,能量目标,肠内营养常见并发症及护理措施,误吸,管路,堵塞,污染,腹泻,机械并发症,机械并发症,感染并发症,胃肠道并发症,机械并发症误吸,误吸,反流,原因,床头未抬高,喂养管位置不当,高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）,喂养管太粗,胃排空延迟或胃储留,国内外统计,11.5%,误吸的处理,输注中床头始终需抬高,30-45,度,选择合适的导管，尽量尖端超过幽门。,注意鼻饲管的位置及速度,如,100ml,停止输入,2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复,发生误吸，停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物,对策,机械并发症,-,鼻饲管堵塞,原因,1.,喂养管口径过小,2.,未按要求冲洗管道,3.,营养液浓度高、滴速慢,3.,药物未仔细碾磨,鼻饲管堵塞,鼻饲管堵塞处理原则,1,、晚上也应坚持,脉冲式冲管,2,、冲洗后鼻饲管内还应有水,3、,不混,和药物，,每给,1,种药后都要冲洗,对策,每次输注后或每输注,4-6h,用,20-50ml,清水冲洗,选择浓度适宜的营养液，使用营养泵持续匀速输注,定期更换喂养管。,尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用,30ml,水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。,必要时,NaHCO3,、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块。,注意,感染性并发症,-,污染,污染,营养液温度过高,营养液在室温中,时间过长细菌繁殖,3.,输液器械不清洁,4.,口腔不清洁,原因,污染的处理原则,污染,营养液温度过高,营养液在室温中,时间过长细菌繁殖,3.,输液器械不清洁,4.,口腔不清洁,原因,胃肠道并发症,腹泻,营养液滴入过快,微生物污染,营养液温度过低,腹泻,抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,低蛋白血症引起肠粘膜萎缩,胃肠道功能障碍或其它疾病,不耐受乳糖、脂肪吸收不良,国内外统计,10%40%,腹泻的处理原则,对策,停用可能会引起腹泻的药物,应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。,必要时补充胰酶，改用要素配方,任何储存的营养液必需加盖,打开的营养液在冰箱内储存不能超,24,小时,(,2,),控制营养液的温度，一般为,38,40,左右，寒冷季节应加温输注,反应严重,:,解痉、止泻、暂停鼻饲,肠内营养不良事件,紫色,安全的承诺,紫色,是国际公认的肠内营养的颜色,-,避免“误接”风险,5,床头抬高,30-45,，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（,ASPEN,C,级推荐,）,30,45,肠内营养，护理是关键,随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及,了解肠内营养的实施,深入了解并发症的预防，处理,临床喂养泵的配备，,相关喂养管的操作和维护,使,复杂操作,简单化,并发症,下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范,一 、评估及监测,1,、采取半卧位，床头抬高,30,度,2,、选择适宜管径的胃管，成人选择,14,号胃管，定期更换,3,、监测胃管深度，较耳唇到鼻尖到剑突长度多延长,5-7cm,，并妥善固定,4,、使用肠内营养泵匀速输入,5,、鼻饲前抽吸胃残留，并每,4,小时监测胃内残留及性质，若胃残留或血性胃内容物,100ml,时，应通知医生，暂停肠内营养,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范,一 、评估及监测,6,、胃内残留超过,24h,仍不能改善时，可放置鼻肠管,7,、检查患者有无腹胀、反流等危险因素，必要时每,6h,听取肠鸣音一次，腹腔高压患者定时测定腹腔压力,8,、人工气道患者,q4h,监测气囊压力,9,、监测血糖波动，目标血糖控制在,10,、洼田饮水试验评分,2,级时可停止管饲喂养，给予经口进食,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范,二、并发症的预防及管路维护,1,、配置肠内营养过程中，保证无菌操作，现用现配,2,、遵循浓度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原则,3,、发生腹泻时，尽早查明原因及时治疗，并加强皮肤护理,4,、经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可放置鼻肠管，经胃管减压，肠管进行肠内营养,神经内科重症患者肠内营养护理操作规范,二、并发症的预防及管路维护,5,、每天记录液体出入量，摄入充足水分，促进肠蠕动，必要时予以通便药物，改善便秘,6,、持续鼻饲时，每,4h,用,20-30ml,温水脉冲式管道,1,次,7,、注意患者药物的充分研磨，防止胃管的堵塞,8,、每日喂药后应将胃管用清水冲净，防止有药液或营养液附着在管壁,刘芳 肠内营养循证护理培训实施效果分析,2012,年,05,期,中国护理管理,让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！,谢谢,