慢性胰腺炎的诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性胰腺炎的诊治,1,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）,是由于各种原因造成的胰腺组织结构和功能持续性损害，临床主要表现为反复发作的腹痛，内外分泌功能不全。,鉴于病因复杂，病程迁延，临床表现多变和早期诊断困难，其治疗效果常不甚理想，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。,2,一、解剖生理概要,1.胰腺位置 横卧于第12腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁。,2.胰腺的分部及毗邻,分为头、颈、体、尾四部。,胰头部则被十二指肠包绕，头向后向内伸延形成一钩状突起，称为钩突。胰颈部短而窄。胰体部占胰腺大部分，体尾部界限不清，尾部逐渐变窄，及脾门相邻。胰腺前面有胃、胃结肠韧带和横结肠及其系膜。,3,3.,胰腺生理功能,胰腺外分泌：由腺泡细胞和导管管壁细胞产生胰液，7501500m1/d，主要为碳酸氢盐和消化酶。,胰腺内分泌：来源于胰岛,4,5,二、发病原因,1.胆道系统疾病 占40%-60%,2.酒精中毒 仅占10%-20%。近年来酒精性CP的发病率在我国呈上升趋势 。在西方国家为主要病因，约占50%-70%,3.其它急性胰腺炎、胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等也可导致CP。此外自身免疫性疾病,6,三、病理,CP病理特征:是胰腺组织纤维化,按其病理表现分为两类：酒精性和梗阻,最近发现:胰腺星状细胞(pancreatic stellate cell,PSC)在胰腺纤维化形成中占据重要地位，为今后慢性胰腺炎的治疗研究进一步拓宽了思路。,7,四、临床表现,患者年龄多在40岁以上，男多于女。病程,长，数年或数十年不等。,1.腹痛：常见，占90左右 ，多呈间歇性发作，少数呈持续性，疼痛多位于上腹部，可向背部、双侧季肋部、前胸、肩胛等处放散 。常因饮酒、劳累、饱食诱发,2.恶心、呕吐：也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。,3.胰腺外分泌不足的表现：食欲减退、腹胀、不耐油腻食物等，大便次数频繁。脂肪泻是CP的一种后期表现,8,4.胰腺内分泌不足的表现：1020患者有显著糖尿病症状，约50患者发生隐性糖尿病，葡萄糖耐量试验结果异常。,5.体征：上腹可有轻微压痛 ，少数患者可出现持续或缓慢加深的梗阻性黄疸，同时可伴有胆囊肿大，颇似胰头癌 。少数病人引起腹水，称胰源性腹水,9,临床类型 五联征:上腹痛、胰腺钙化、胰腺假囊肿、糖尿病和脂肪泻。这是具备诊断本病的主要征象，是典型病例。许多病例只有其中的一部分。,特殊综合征:发热、脂肪坏死、上腹压痛、皮,下结节、关节痛和浆膜炎。似乎是周身免疫反,应，少见。,10,五、并发症,1.假性囊肿,2.脾静脉血栓形成,3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔积液,4.消化性溃疡,5.胰腺癌,11,六、诊断,1、临床表现 上腹痛、脂肪泻、糖尿病、上腹肿块、腹水、黄疸、消瘦等。,2、 影像检查,（1）腹部平片：提供胰腺钙化，见于30-70 %的国外文献患者，是本病特征性表现，有肯定诊断的价值，在我国并不多见。,（2）超声扫描的阳性征象：有人认为，内镜超声诊断本病是金标准。腹部平片、标准经皮超声或CT 漏诊的诊的患者，内镜超声能够诊断危险小、敏感性高，将代替ERCP 诊断本病,12,ERCP 其诊断敏感在90 % 以上，目前为诊断本病的最佳方法。,（3）CT 的诊断：及超声类似,（4）磁共振胰胆管造影（MRCP）：诊断率有,85 %,3、胰腺外分泌功能实验：本病80-90 %的,患者下降,（1）胰泌素试验,（2）Lundh 试餐试验 现渐少用,13,4.胰腺内分泌功能实验：胰岛素、胰多肽等,血浆中可呈下降现象。胆囊收缩素（CCK ）血,浆浓度可明显上升，间接协助诊断。,5.胰腺穿刺标本检查 在超声引导下取组织,作病理检查，是具有决定性的诊断方法。,6.综合诊断及分类流程如下（ Etemad B, 2001年）,14,对可疑患者,首先作CT(或超声),根据实际情况，再考虑ERCP、内镜超声或MR,确诊必须根据病理。因为病理是金标准，其他只是推测,一旦慢性胰腺炎诊断成立，应按以下6 种主要病因分类：(1)中,毒- 代谢性；(2) 非特异性；(3) 自家免疫性；(4) 遗传性；(5) 屡发性或严重急性胰腺炎；(6)阻塞性,胰腺功能、损伤和纤维化的分级,(观察自然病程，运用治疗措施),15,五、治疗,分非手术疗法和手术疗法1.饮食疗法:节制饮食，戒酒，低脂饮食。,2.纠正胰酶不足：采用各种胰酶制剂作替代疗法，一般口服胰酶0.6-1.2g，每日3次。,3.胰酶止痛：口服胰酶对CP止痛，但未被所有作者证实。,4.奥曲肽治疗：奥曲肽是生长抑素的长效制剂，具有生长抑素的全部功能。,16,5.减少胰腺内氧应激:有研究发现，降低胰腺内氧应激可改善CP的疼痛。研究认为，抗氧化剂是缓解CP的一种安全有效的治疗措施。,6.有糖尿病者按糖尿病处理7.中医中药辩证施治改善消化功能等,8.内镜治疗 胰管狭窄、结石等，可采用内镜治疗。技术成功率80-100%，止痛率达55-100%,17,9.外科手术：适应证为：伴有剧烈顽固性疼痛经内科治疗无效者；胰腺有假性囊肿或结石者；伴有可手术治疗的胆道病变；CP引起难以消退的阻塞性黄疸者；不能排除胰腺癌者,两个原则:引流和切除,三种主要手术方式：引流胰管；切除病变的胰腺组织；切断支配胰腺的感觉神经。,18,（1）引流手术 ：适用于梗阻性胰管内高压病例。,大胰管型：主胰管的直径7mm，手术引流。,小胰管型：直径3mm，常需作不同范围的胰腺切除。,三种主要引流手术：,Daval手术：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和 空肠端侧吻合，远期效果不佳，现多废弃不用。,Puetow手术和Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏,Parlington和Rochelle手术：不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合 。是首选的术式。,19,（2）胰腺切除手术,适应症：胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。,三种术式：胰腺部分、次全和全切除术。,主要有以下几种手术方法：,胰十二指肠切除术,适应症：胰管细小的CP，主要病变位于胰头和钩突部，伴有胆总管和十二指肠梗阻者及疑有胰头癌者。,20,手术方式 主要为经典的Whipple手术、保留幽门的胰十指肠切除术(PPPD),优点 是能有效的控制腹痛症状、缓解率可达80%-90%，能解决周围器官的并发症，并能发现和根治胰腺癌。,缺点 是手术创伤大，术后并发症发生率较高（5%-15%），远期死亡率较高（20-40%）。,21,Whipple,s procedure,22,保留十二指肠的胰头切除术（DPRHP）常用的有Beger手术和Frey手术。切除范围为胰腺的30%-40%,Beger手术：1972年Beger最早提出，用于治疗胰头周围出现并发症的CP。,Frey手术：1985年Frey用胰头部分切除、胰空肠侧侧吻合术（Frey手术）治疗CP。,5年腹痛缓解率达到85%-95%手术死亡率在1.8%，远期死亡率3.5%。最大优点保留了十二指肠,两种术式均不适用于胰头病变严重的患者。,23,全胰切除：终末期胰腺炎最后一种手术方式多不主张行全胰切除手术。Farney等报道24例CP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。,24,（3）胰腺感觉传入神经的阻断手术,胰腺的神经支配主要有：,腹腔神经丛 胰腺交感神经部分；,右腹腔神经节、肠系膜上丛 胰头丛；,左腹腔神经节 胰尾。,胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。,适应症：无胰管扩张、囊肿及结石者，病变在胰头 胰头丛切除术；在胰体、尾部，左内脏神经及腹腔神经节切除术。,25,10.并发症的治疗,（1）动脉出血 ：栓塞治疗（AE）,（2）假性囊肿 ：内镜引流是近年发展损伤小的新方法,（3）胰内段胆总管狭窄：胆总管十二指肠吻合或胆总管,空肠吻合,（4）脾静脉梗阻:门脉高压症者，应先处理门脉高压，,再择期行胰腺手术,（5）胰性腹水和胸腔积液:非手术治疗，无效则手术或,内镜治疗，胰腺内引流较理想。,26,痛性慢性胰腺炎治疗流程如图所示,27,持续性疼痛尽管/需要麻醉性镇痛剂,控制疼痛,戒酒 低脂肪 甘油三脂正常化,避免加剧病情的药物,试用口服胰酶 酸抑制剂*1 mo,ERCP,扩张的胰管,考虑奥曲肽、,腹腔神经丛阻滞,胰腺空肠吻合术,胰管狭窄或结石,考虑内镜治疗,非扩张性胰管,考虑奥曲肽、,腹腔神经丛阻滞,胰腺切除,28,六、预后,积极治疗者可缓解症状，但不易根治。晚期多死于并发症。如衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染等，少数可演变为胰腺癌。,29,七、预防,首先做到饮食有节，定时定量，不要暴饮暴食，不要过度食肥腻的食物，尽量戒除烟酒。注意避免不良的精神刺激，防止过度紧张，对食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。,30,八、小结,CP治疗方案以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点，强调个体化治疗的综合治疗。CP的疼痛首选无创伤性治疗。大剂量胰酶治疗是CP疼痛和脂肪泻治疗的最初选择。保守治疗无效者应考虑手术，包括胰腺减压/引流术、胰腺切除术、内镜治疗以及内镜下神经阻滞或手术切除神经。进一步研究应着重针对CP的发病机制，以期获得更佳的治疗方式，提高患者的生活质量。,31,32,