急腹症临床诊断思维

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症临床诊断思维,症状学经典,-,腹痛,伴有休克：,腹腔内空腔脏器穿孔；实质器官破裂；严重感染；急性腹内器官绞窄；腹外脏器的病变,发病急骤：,胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，,AMI,，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞,右心室衰竭：,肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急腹症临床,诊断思维及处理程序,情 景,李,某，老,工人，已婚，,51,岁。,平时和工友关系,不错、经常,在一起,喝酒,。,近几天一直感到上腹部隐痛不适，,胃口差，,1,小时前突发右,上腹,剧痛并,向全腹蔓延,，伴恶心,呕吐,1,次，吐出午餐食物。,下午,5,点由工友们抬到卫生院就诊,，您,是第一位接诊医生。,接诊的第1个步骤,简单询问病史,检查生命体征：意识（清醒）、血压（,90/72,mmHg,）、脉搏（,105,次,/,分）、呼吸（,23,次,/,分）,重点体检：面容（痛苦貌）、面色（苍白）、心肺听诊、腹部视听触扣,思 考,这属于急腹症吗？,患者处于休克状态吗？,急腹症定义,急腹症（,acute abdomen,）是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）,凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。（广义）,“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”,外科学,第,6,版,接诊的第2个步骤,开放静脉通道,同时抽血查：血常规、生化,放置血压、脉搏、氧饱和度监测仪,吸氧,安置导尿管,思 考,输注什么液体？,是否与家属进行告知沟通？,接诊的第3个步骤,补充询问病史：患者、家属、陪诊人员,外伤史,肝炎史,腹部手术史,-,无,溃疡史,-,无,腹泻,-,无,膀胱刺激征、血尿,-,无,发病诱因,-,无,（月经史）,全面的体格检查,接诊的第4个步骤,影像学检查,前提：生命体征稳定；或进行床头检查,B超检查,立位腹部,X,片,化验报告,诊 断,腹腔内出血,失血性休克,肝功能异常,肝脏肿块,原发性肝癌,肝硬化？,急腹症的诊断原则和要求,“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,处 理,沟通告知,内容：诊断及后续的治疗,转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，帮助联系救护车,留院治疗，告知不良预后及实际业务水平，患方知情签字,留院治疗,生命体征监测,吸氧,绝对卧床休息,包扎加压腹带，限制腹式呼吸,禁食,输液、输血、输血浆,止血药物,保肝药物,止酸药物,急腹症诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断,病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科,常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急性腹痛临床分类,炎症性,穿孔性,腹部病变 梗阻性,内脏破裂,缺血性,腹外病变 内科（腹外脏器）真,/,假急性腹痛性病变,表1 腹痛定位一般规律,成人结构,脊髓节段,腹痛定位,远端食管、胃十二指肠、肝胆、胰,T,5,、,T,6,T,8,、,T,9,上腹部、剑突与脐孔之间,小肠、阑尾、右半结肠,T,8,、,T,11,L,1,脐周,左半结肠、乙状结肠、直肠,T,11,L,1,小腹部，脐孔与耻骨之间,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,内脏器官,感应,(,牵涉、放射痛,),胃、十二指肠,背部,胆囊,肩胛间区、右肩、右肩胛下角,胰腺,背部,子宫、附件,腹股沟、大腿内侧,膀胱,腹股沟,输尿管、肾盂,腹股沟、阴唇、阴囊,睾丸,脐部,心脏,肩,+,臂、颈、颌、上腹、左耳下,表,4,急性腹痛部位与疾病关系,疼痛部位,腹内病变,腹外疾病,上腹痛,中,胃部疾病,(,穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫,心梗、心包炎,右,胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻,右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎,左,急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻,左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎,下腹痛,脐周,肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎,(,早,),右下腹,阑尾炎、,Crohn,病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕,左下腹,乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕,弥漫或不固定,原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转,铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症,表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别,临床表现,外科,内科,起病,急骤,不定,先驱症状,一般无,有,腹痛,由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,由重到轻、间歇发作、含糊而固定,全身中毒反应,后于腹痛出现,先于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,持续、进展,片断、减轻或消失,其他部位体征,无,常有,外科急腹症特点,起病急骤、多无先驱症状,腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现,有腹膜刺激征,体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有先驱症状,腹痛呈间歇发作，含糊而固定,腹痛是多症状之一表现,/,阶段性主症，常先有全身中毒反应,无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失,腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,急腹症与腹外急性疼痛的鉴别,肺炎、胸膜炎,肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期出现上腹或肩部症状,患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐,患侧上腹部轻压痛、 肌紧张，但无腹膜刺激征,呼吸道症状、发热,心绞痛、心肌梗塞,上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐,腹部无明显压痛，无腹膜刺激征,心律、心率、心电图变化,过敏性紫癜（腹型）,好发儿童青少年,毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛,亨诺,(Henoch,）型紫癜,上感史及前驱症状后,首发症状皮肤紫癜，以下肢伸侧、臀部多见,50%,出疹,1-7,天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定,症状与体征不一致,可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等,腹型癫痫,儿童青少年常见,突发,脐周、,上腹剧痛（绞痛,或刀割样痛）伴有意识障碍为特点,持续几分钟至数小时，一年或一日数次,可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热,糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）,酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛和腹膜,失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛,出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张,酷似急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻,急、慢性铅中毒,在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐,顶压腹部绞痛处可缓解,压痛不固定、无肌紧张,齿龈缘有铅线（灰蓝色）,明确的铅作业或接触（含铅汽油）,常见的妇科急腹症,急性盆腔炎,淋球菌感染、产（流产）后多见,下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，易误诊为急性阑尾炎,白带增多、宫颈举痛,卵巢黄体破裂,1430,岁育龄妇女,突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐,下腹压痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张,宫颈坚实无触痛,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转,突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎,下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块,异位妊娠,6,周左右停经史，阴道不规则流血,剧烈腹痛、可伴恶心呕吐,腹部压痛、反跳痛、肌紧张明显,进行性贫血、休克,宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊,肾、输尿管结石,侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作,放射至腹股沟、大腿内侧、会阴部,伴恶心、呕吐、冷汗、苍白、辗转不安,肾或输尿管区压痛、无肌紧张,排尿异常、血尿,B,超明确诊断,急腹症的定性诊断,炎症性,腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎等等,腹痛特点：,1,、由模糊到明确，由轻到重,2,、持续性,3,、炎性病变所在处症、征最明显,4,、全身中毒反应在腹痛后明显,穿孔性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔,腹痛特点：,1,、骤然发生、状如刀割样,2,、持续性,3,、腹膜炎强烈,4,、全身中毒反应在穿孔后发生,5,、,X,线膈下游离气体,梗阻性,肠梗阻、胆石病、泌尿系结石,腹痛特点：,1,、起病急骤,2,、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧,3,、痛时多伴胃肠道症状,4,、腹痛后出现全身中毒症状,内脏破裂,实质脏器外伤性破裂、自发性破裂（肝癌破裂、异位妊娠、黄体破裂,）,腹痛特点：,1,、起病急骤（,+,外伤史）,2,、腹膜刺激征持续存在、腹膜炎体征较明显,3,、腹穿为血性液,4,、失血性休克,缺血性,动脉栓塞、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾），腹部卒中,腹痛特点：,1,、动脉粥样硬化,/,心脏病,/,糖尿病史,2,、起病急骤,3,、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻；有时与腹部体征不符,4,、腹痛后出现中毒性休克等表现,急腹症的诊断线索,持续,6,小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待,腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后,凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹,X,光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜,/,股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。,持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。,黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（,Charcot,三联征、,Reynolds,五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。,急诊科就诊的,65,岁的急性腹痛患者中，经证实需手术者为,33%,，,65,岁者的,15%,。,年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。,初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。,首先警惕、排除,危重型急腹症,(,如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。,充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意义,（责任） 。,任何一个急腹症都有,可能因,误,诊,、漏诊、贻误病情,而,导致医疗纠纷之罹患。,Thank you,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,