慢性肾间质疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,慢性间质性肾炎,2020/11/4,1,目录,定义,病因,病理,临床表现,实验室和辅助检查,诊断和鉴别诊断,2020/11/4,2,定义,慢性肾小管间质性肾炎是由多种病因引起的、临床表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾衰竭、病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化病变为基本特征的一组临床病理综合征。,通常其早期肾小球和肾血管不受累或受累相对轻微，晚期病变累计肾小球，可出现肾小球硬化及小血管壁增厚或管腔闭塞,2020/11/4,3,病因,慢性感染（慢性肾盂肾炎、肾结核）,药物或化学毒物（环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，止痛剂，非甾体抗炎药，马兜铃类中药等）长期应用,重金属盐（如镉、锂、铝、金、铍等）长期接触,代谢紊乱（尿酸性肾病、低钾肾病症、高钙性肾病等）,移植肾慢性排异,系统性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合症等）,遗传性疾病（巴尔干肾病）,2020/11/4,4,发病机制,受损伤的小管上皮细胞或受刺激的组织巨噬细胞作为抗原呈递细胞,激活,T,淋巴细胞,招募其他炎性细胞浸润,启动间质纤维化进程,2020/11/4,5,分类,药物相关的慢性间质性肾炎,代谢异常相关的慢性间质性肾炎,免疫相关的慢性间质性肾炎,2020/11/4,6,病理表现,肾脏萎缩。,光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管上皮细胞萎缩，肾小管官腔扩大，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。,（肾间质纤维化、片状分布的肾小管萎缩和扩张是慢性间质性肾炎的主要特征）,免疫荧光检查阴性。,电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维。,2020/11/4,7,病理表现,药物相关的慢性间质性肾炎,镇痛剂肾病：,典型的病理改变是肾髓质损伤,肾髓质损伤的病理特点是肾小管细胞内可见,黄褐色脂褐素样色素,，穿过萎缩皮质部的髓放线呈颗粒状肥大，髓质的间质细胞核异常、细胞减少、细胞外基质积聚。肾乳头坏死的早期表现为肾小管周微血管硬化及片状肾小管坏死，晚期易见灰黄色坏死灶，部分坏死部位萎缩并形成钙化灶,2020/11/4,8,病理表现,药物相关的慢性间质性肾炎,锂制剂肾病,肾间质炎性细胞浸润通常不明显，病理损伤程度与用药时间长短及累积计量相关,有时在远端肾小管或集合管部位可见囊样结构形成,2020/11/4,9,病理表现,药物相关的慢性间质性肾炎,钙调苏抑制剂相关肾病：,（很强的缩血管和致血管纤维化效应）,血管病变包括小动脉壁的玻璃样变及增厚、管腔闭塞、可见血管平滑肌层的细胞损伤或坏死等内皮细胞肿胀和玻璃样蛋白沉积以血管平滑肌层的细胞损伤或坏死等,2020/11/4,10,病理表现,代谢异常相关的慢性间质性肾炎,慢性尿酸肾病,在经酒精固定或冰冻的病例标本中可在偏振光显微镜下观察到肾小管或肾间质内的尿酸结晶,2020/11/4,11,病理表现,代谢异常相关的慢性间质性肾炎,低钾性肾病：,低钾血症超过,1,个月即可导致近端肾小管的空泡变形，若及时补钾其病变可逆，若低钾血症持续时间过长，则病变主要累及肾髓质部，出现广泛分布的肾小管严重空泡变性并萎缩,2020/11/4,12,病理表现,免疫相关的慢性间质性肾炎,干燥综合征,以淋巴细胞及浆细胞在肾间质的弥漫浸润为特点,免疫荧光检查常可见,IgG,和,C3,延肾小管基底膜呈颗粒状沉积,2020/11/4,13,病理表现,免疫相关的慢性间质性肾炎,结节病,肾间质内散在或呈弥漫分布的非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿，主要由单核巨噬细胞和淋巴细胞组成，巨噬细胞内有时可见细胞浆包涵体,2020/11/4,14,临床表现,1.,有反复发作肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；,2.,常常缺少自觉症状，一般无水肿和高血压（起病隐匿）,3.,出现与慢性肾衰竭程度不成比例的贫血,；,4.,肾小管功能受损表现：糖尿、氨基酸尿、肾小管性蛋白尿（低分子蛋白尿，其量,0.5,1.5g/24h,）；磷酸盐尿、碱性尿以及低磷酸血症、高钙血症、低钠血症、高或低钾血症以及肾小管酸中毒,5.,因肾髓质和肾乳头损伤导致浓缩功能障碍而出现夜尿、多尿、低比重尿。,5.,疾病后期可有高血压及肾功能衰竭。,2020/11/4,15,临床表现药物性间质性肾病,镇痛剂肾病：多见于女性患者，男女病例约：,1,：,5-7,，多见于,45,岁以上患者，与用药史有密切关系。早期多为肾外表现,马兜铃酸肾病：贫血常常较明显，多成进展性慢性肾衰竭，部分患者可合并肾脏和膀胱肿瘤,钙调素抑制剂相关肾病：常伴有高血压、高尿酸血症、高血钾血症，同时可出现低镁血症。部分患者还可出现血栓栓塞性微血管病,锂制剂肾病：表现为肾性尿崩症（多尿、烦渴），,AVP,实验无反应常伴有高钙血症。病情严重程度与锂制剂的用药时间有关系。,2020/11/4,16,临床表现-代谢异常性间质性肾病,慢性尿酸肾病：男性多见，部分可有急性高尿酸血症所致“痛风性关节炎”反复发作的病史。,尿酸高 肾功能不全,or,肾功能不全 高尿酸血症,UA/Cr,1,尿酸合成过多，高尿酸血症,UA/Cr,1,肾脏排泄功能障碍,高钙性肾病：,1.,肾外表现：神经肌肉系统，消化系统紊乱、心血管系统异常、血栓 ；,2.,肾脏系统表现（肾脏超声或,X,线检查可见肾结石或肾钙化征象）,2020/11/4,17,临床表现-免疫相关性间质性肾病,干燥综合征,系统系红斑狼疮 肾外表现,+,肾脏系统表现,结节病,2020/11/4,18,实验室检查和辅助检查,1.,肾脏功能检查,2,微球蛋白、,1,球蛋白、,NGA,升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多；尿比重和尿渗透压底下；血电解质紊乱、代谢性酸中毒；不同程度肾小球率过滤下降和肌酐尿素氮升高。,2.,血常规 常常提示贫血,3.,尿沉渣 常无特异性异常，有时可正常，一般可见中等量的红细胞、白细胞和肾小管上皮细胞。在活动感染期间可见白细胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到，,24,小时尿蛋白定量少于,2.5g,，通常少于,1.5g,。,4.,辅助检查,B,超：双肾缩小，回声增强,静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形扩张；镇痛药肾病时，放射,影剂沉积于肾盏区脱落的肾乳头周围而形成特征性改变“环,形征”；梗阻性肾病时可见肾盂积水,2020/11/4,19,诊断,诊断流程,有下列情况时考虑有无慢性肾病,1.,原因不明的肾功能不全,2.,存在尿路梗阻或反流、有长期接触肾毒性物质或服用肾毒性药物病史,3.,伴有肾功能不全而无明显水肿和高血压,4.,轻度小分子蛋白尿，尿中,2,微球蛋白、,1,球蛋白及,NGA,等增加,5.,尚未诊确的低磷脂血症、高钾、或低钾血症及代谢性酸中毒,6.,原因不明的骨软化患者,明确有无肾小管功能损伤,2,微球蛋白、,1,球蛋白、,NGA,升高；尿中葡糖糖、氨基酸、碳酸氢盐和磷酸盐增多；,尿比重和尿渗透压底下；,血电解质紊乱、代谢性酸中毒；,肌酐尿素氮升高。,2020/11/4,20,肾活检明确诊断,存在明显的肾间质炎细胞浸润、水肿、纤维化和肾小管上皮细胞的损伤、萎缩,详细追问病史、完善临床检查、尽可能明确病因,2020/11/4,21,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎：高血压、水肿、蛋白尿(以中到大分子量蛋白为主)血尿、管型尿，肾功能以肾小球损害为主，出现也早于肾小管。,二、继发性肾小球疾病，如系统性红斑狼疮，除系统改变外，尚有肾小球受损表现。,三、与其他原因，特别是慢性肾炎致成尿毒症鉴别，关键在于病史，鉴别的重要意义在于慢性间质性肾炎的尿毒症是可防治的，及时发现，恰当处理，可防止发生不可逆性尿毒症。,2020/11/4,22,