慢性肾衰竭CRF

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,(Chronic Renal Failure),四川大学华西医院肾脏内科,慢性肾衰竭,CRF,慢性肾衰竭,(chronic renal failure,，,CRF,简称慢肾衰,),缓慢进行性肾功能恶化,代谢产物潴留,水、电解质、酸碱失衡,全身多系统受损,发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（,end-stage renal disease,，,ESRD),。,慢性肾功能衰竭概念,流行病学,流行病学,流行病学,USRDS, 2003,肾单位 肾脏的基本功能单位,近端小管,肾小球,入球小动脉,远端小管,集合管,肾小球结构详图,-,滤过膜,(Filtration membrane,),近端小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管袢,Bowman,氏囊,肾脏生理功能,(Renal physiological function),形成和排出尿液,内分泌功能,维持水平衡,调节酸碱、电解质,清除代谢废物,EPO,1-,羟化酶,肾素,前列腺素,CRF,分期,分期,GFR,下降率,血肌酐,临床症状,肾贮备能力下降期,50,80,正常,无症状,氮质血症期,25,50,450mol/L,症状轻微，贫血、多尿和夜尿,肾衰竭期,10,25,450707 mol/L,症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状,尿毒症期,707 mol/L,临床表现和血生化异常已十分显著,CKD,分期,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,国外：,糖尿病肾病,多囊肾等,高血压肾病,肾小球肾炎,国内：,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,多囊肾等,VS.,病因,Etiology,CRF,的病因,肿瘤（,MM,）,肾小球肾炎,过敏性疾病,（过敏性紫癜）,糖尿病,多囊肾，先天畸形,代谢性疾病,（痛风）,自身免疫性疾病,(SLE,血管炎等,),高血压,慢性肾衰竭,梗阻性肾病,全身感染性疾病,（乙肝）,慢性肾盂肾炎,病理改变,肾脏体积缩小,肾小球硬化,肾间质纤维化,残余小球代偿肥大,病理,(Pathology),一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾单位破坏,“,健存”肾单位负荷代偿增加,肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过,上皮细胞足突融合,系膜、基质增生,肾小球肥大,内皮细胞损伤,血小板聚集,微血栓形成,肾小球通透性,蛋白尿,肾小管间质损伤,病因,肾脏硬化,血管紧张素, ,细胞外基质,细胞因子表达,发病机制,(Pathogenetic mechanism),“,健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,二、尿毒症各种症状的发生机制,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢废物,(,蛋白质和氨基酸代谢废物,),不能充分地排泄,某些内分泌激素不能降解,尿毒症毒素积蓄,尿毒症症状,肾的内分泌功能障碍，如不能产生,EPO,、骨化三醇等,发病机制,大分子：,10000D,多肽和某些小分子量蛋白质,如生长激素、胰升糖素、,2,微球蛋白、溶菌酶等,小分子：,500D,胍类、胺类、吲哚类,尿素、尿酸、有机酸,中分子：,激素,(,如甲状旁腺素等,),正常代谢时产生的中分子产物,细胞代谢紊乱产生的多肽等,尿毒症毒素,(Uremic toxin),发病机制,临床表现,多器官系统损害表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,(,一,),钠、水平衡失调,慢性肾衰竭,GRF,浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多,（摄入过量的钠和水）,水肿,高血压,心力衰竭,低钠血症,(,稀释性,),体液丧失,(,呕吐、腹泻,),血容量不足,直立性低血压,肾功能恶化,临床表现,(Clinical manifestation),(,二,),钾的平衡失调,A,、高钾血症,(hyperkalemia),尿量,500ml/D,应用抑制肾排钾的药物,摄入钾增加,(,包括含钾的药物、食物,),或输库存血,代谢性酸中毒,B,、低钾血症,(hypokalemia),临床表现,电解质紊乱,临床表现,-,电解质紊乱,临床表现,-,电解质紊乱,(,三,),代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),代谢产物,(,磷酸、硫酸等,),潴留,肾小管分泌氢离子的功能缺陷,肾小管制造,NH,4,+,的能力差,血阴离子间隙增加,血,HCO,3,-,浓度下降,临床表现,-,电解质紊乱,(,四,),磷和钙的平衡,高磷血症,(Hyperphosphatemia),低钙血症,(Hypocalcemia),继发性甲状旁腺功能亢进症,(Hyperparathyroidism),临床表现,-,电解质紊乱,PTH,骨,甲状旁腺,肾,1.25(OH),2,D,3,小 肠,促进,Ca,重吸收,抑制,Pi,重吸收,激活,1,25,羟化酶,动员骨,Ca,入血,促进,Ca,吸收,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,低钙血 症,PTH,继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1.25,（,OH,）,2,D,3,肠道钙吸收,肾脏钙重吸收,抑制近曲小管产生骨化三醇,(,与血钙结合为磷酸钙沉积）,临床表现,-,继发甲旁亢,MV,MV,RCA,LAD,LAD,冠,状,动,脉,钙,化,临床表现,-,继发甲旁亢,软组织钙化,临床表现,-,继发甲旁亢,钙化防御,指尖缺血坏死,(,五,),高镁血症,(hypermagnesemia),肾排镁减少，常有轻度高镁血症,患者常无任何症状,不宜使用含镁的药物,临床表现,-,电解质紊乱,二、各系统症状,(Systemic symptom),(,一,),心血管系统（,Cardiovascular system,）,1,高血压和左心室肥大,(Hypertension and left ventricular hypertropy),Volume dependent,Renin dependent,临床表现,心血管系统,水钠潴留,血容量增加,外周血管阻力增加,高血压,RAS,系统活化,降压因子,(NO,、激肽、,ANP,、,PGE,2,、,PGI,2,、,ADM,）,胰岛素抵抗,GFR,下降,PTH,激素分泌增加,血管平滑肌胞内钙增加,内源性哇巴因增加,血管壁增厚,传入肾反射,交感神经系统活化,内皮素生成增加,临床表现,心血管系统,2,心力衰竭 （,Heart failure,）,钠、水潴留,(Natrium and water retention),高血压,(hypertension),尿毒症心肌病,(uremic myocardiopathy),贫血,(anemia),临床表现,心血管系统,3,心包炎,(pericarditis),心包积液多为血性,心包压塞,4,动脉粥样硬化,(arterial atherosclerosis),冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉,主要与高脂血症、高血压、,PTH,增高、转移性血管钙化有关。,临床表现,心血管系统,(,二,),呼吸系统症状（,respiratory symptom,）,酸中毒,(Deep respiration),肺水肿,(Pulmonary edema),“,尿毒症肺炎,”,(uremic pneumonia),临床表现,呼吸系统,(,三,),血液系统表现,(hematologic Manifestation),1,贫血,肾产生红细胞生成素,(EPO),减少,造血原料减少：,铁的摄入减少、叶酸缺乏、,蛋白质缺乏,失血或频繁的抽血化验,红细胞生存时间缩短,尿毒症毒素对骨髓的抑制,肾性贫血,临床表现,血液系统,2,出血倾向,(hemorragic tendency),Clinical manifestation,Laboratory exam.,Causes,3,白细胞异常,(abnormal white blood cells),number,chemotaxis,infection,临床表现,血液系统,(,四,),神经、精神、肌肉系统症状,1,、精神改变,(Psychiatry),2,、神经系统病变,(Nurology),3,、透析相关神经、精神异常,临床表现,神经系统,(,五,),胃肠道症状,(gastrointestinal symptom),Nausea,vomiting,ulcer,hepatitis,Urine taste,临床表现,消化系统,(,六,),皮肤症状,pruritus,uremic face,临床表现,皮肤,(,七,),肾性骨营养不良症,(Renal osteodystrophy),肾性骨病,(Kidney bone disease),尿毒症时骨骼改变的总称,临床表现,骨骼系统,病名,病因,表现,X-ray,易患部位,纤维囊性骨炎,(osteofibrosis),PTH,增加,破骨细胞,骨的胶原基质代以纤维组织,纤维囊性骨炎的表现,末端指骨,肋骨,骨质疏松症,(osteoporosis),代谢性酸中毒,骨质脱钙,骨质疏松,骨质疏松症的表现,脊柱,骨盆,股骨,肾性骨硬化症,(osteosclerosis),发生机制未明,骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合,骨硬化的特殊,X,线征象,腰椎,肾性骨软化症,(osteomalacia),骨化三醇不足铝中毒,未钙化骨组织过分堆积,血钙低，甲状旁腺轻度增生,骨软化症的表现,脊柱,骨盆,肾性骨营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,肾性骨营养不良,临床表现,-,肾性骨病,骨硬化症,临床表现,-,肾性骨病,骨质疏松,临床表现,-,肾性骨病,骨质疏松,临床表现,-,骨硬化症,骨软化症,(,八,),内分泌失调（,Endocrine dyscrasia,）,垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常,血浆肾素可正常或升高,骨化三醇降低,(Calcitriol),红细胞生成素降低,(Erythropoietin ,Epo),胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少,性功能障碍,临床表现,内分泌系统,(,九）易于并发感染,机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）,白细胞功能异常,易并发严重感染，以肺部感染为最常见,透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,临床表现,感染,(,十,),代谢失调及其它,(Metabolic disturbance),体温过低,基础代谢率下降，体温常低于正常人约,l,。,碳水化合物代谢异常,糖耐量减低,高尿酸血症,(Hyperuremia),GRF1 000ml,而又无水肿者，,治 疗,(,二,),必需氨基酸的应用,(Necessary aminoacid),酮酸与氨结合成相应的,EAA,酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多,EAA,一般用量为每日,0.1,0.2g,kg,，分,3,次口服,C,O,+,NH,2,C,NH,2,治 疗,CKD,营养治疗方案,分期,1,2,3,4,5,ESRD(,Stage 3 = 47,000 /,百万人口,蛋白,(g/kgBw/d),酮酸,(,g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12,0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食,+,酮酸,透析前,CKD(,非糖尿病,),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食,+,酮酸,2005,修订版,合并营养不良的,HD,CAPD,(,三,),控制全身性和,(,或,),肾小球内高压力,(Systemic or intraglomerular hyperpressure),首选血管紧张素,抑制药，包括,ACEI,和,ARB,。,能直接地降低肾小球内高压力,减少蛋白尿,抑制肾组织细胞炎症反应过程,血肌酐,350mol/L,者，有争论。,治 疗,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球毛细血管内压下降,ACEI,的肾内效应,入球小动脉,阻力下降,出球小动脉,阻力上升,肾小球毛细血管,内压升高,系统血压正常或升高,CRF,时肾脏,血液动力学改变,治 疗,(,四,),其他,高脂血症,高尿酸血症,(,五,),中医药疗法,大黄：循证医学,黄芪,虫草,活血化瘀药：水蛭、地龙,治 疗,三、并发症的治疗,(Complication therapy),(,一,),水、电解质失调,1,钠、水平衡失调,水肿者应限制盐和水的摄入,呋塞米,(,速尿,),每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加,500ml,治 疗,2,高钾血症,(Hyperkalemia),高血钾的原因和限制钾摄入（,Banana suicide,）,血钾,6.5mmol,L,10,葡萄糖酸钙,5,碳酸氢钠,50,葡萄糖,50,100ml,加普通胰岛素,6,12U,静脉注射,紧急透析,(Emergency dialysis),治 疗,3,代谢性酸中毒,(Metabolic acidosis),口服碳酸氢钠,1,2g,，每日,3,次,HCO,3,-,低于,13.5mmol,L,，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将,HCO,3,-,提高到,17.1mmol,L,紧急透析,治 疗,4,磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,早期防治高磷血症 餐时碳酸钙,肾性骨病的治疗 骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒,2006,）,磷钙乘积升高,70(,单位为,mg/d1),，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治 疗,治 疗,(,二,),心血管和肺并发症,1,高血压多数是容量依赖性：,清除钠水潴留,降压药，首选,ACEI,，目标：,130/80mmHg,。,2,尿毒症性心包炎,积极透析,心包压塞，心包穿刺或引流。,3,心力衰竭,强心、利尿、扩血管,透析,4,尿毒症肺炎,氧气治疗,积极透析,治 疗,(,三,),血液系统并发症 治疗肾性贫血,(Renal anemia),充分透析,叶酸,缺铁者应补充铁剂,重组人红细胞生成素,(rHuEPO,，简称,EPO),：,80120U/kg/w,目标：,Hb110120g/L,或,HCT0.33,0.36,。减量维持。,EPO,不良反应,:,高血压。（,2 examples,）,治 疗,(,四,),感染,(Infection),抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表,选用肾毒性最小的药物,(,五,),神经精神和肌肉系统症状,充分透析,骨化三醇、,B,族维生素,补充营养,(,六,),其他,糖尿病肾衰竭,皮肤瘙痒,不宜妊娠,治 疗,四、替代治疗 （,replacement therapy,）,透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能,?,血液透析,(,含,CRRT),和,腹膜透析,血肌酐高于,707mol,L?,透析,肾移植,。,治 疗,1,血液透析,(hemodialysis,，,HD),治 疗,2,腹膜透析,(peritoneal dialysis,，,PD),清洁透析液收集袋,废透析液收集袋,腹膜,置入导管,腹膜透析液,腹膜是天然的半透膜,特殊配方的腹膜透析液,溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换,水分则通过渗透原理从患者体内清除,治 疗,腹膜透析,3,肾移植,(kidney transplantation),成功的肾移植会恢复正常的肾功能,尸体或亲属供肾,长期使用免疫抑制剂,ABO,血型配型和,HLA,配型合适,治 疗,肾脏移植,实战演习,28,岁青年男性,头痛、乏力半年，恶心、呕吐、黑便,3,月，加重伴抽搐半天入院,查体,:,体温正常，心率,70,次,/,分，律不齐，呼吸深大，有氨臭，血压,70/50mmHg,，重度贫血貌，鼻衄，双肺底可闻及细湿罗音，心尖区闻及,II,级收缩期杂音及奔马率，肾区叩痛，全身中度水肿，意识模糊，无神经系统定位体征,急诊实验室检查,Hb 4g/L, Crea 1500umol/L,Ca 1.0mmol/L, P 3.5mmol/L,K 7.5mmol/L, CO,2,结合力,7mmol/L,急诊检查,非急诊检查,X,光片：急性肺水肿征（蝴蝶征）,肾脏,B,超：双肾缩小,脑,CT:,无明显病变,尿常规：,pro(3+),，,RBC10/HP,大便常规隐血：隐血阳性,诊断？,慢性肾功能不全（尿毒症期）,重度贫血,严重代谢酸中毒,高钾血症,急性左心衰,休克（高钾血症、酸中毒引起？）,低钙抽搐,尿毒症脑病？,消化道出血,鼻衄,急诊处理？,并发症,基础疾病,慢性肾炎可能性大,吸氧，平卧位，牙垫，头侧位,10,葡萄糖酸钙,20ml,静脉缓推,5,NaHCO,3,250ml,静脉滴注,比例胰岛素输注,鲁米纳,0.1mg,肌注,洛赛克,40mg,静脉推注，,80mg,静脉滴注,鼻腔压迫或填塞止血,抗生素,急诊透析治疗,输血纠正贫血,HD or PD,？,选择腹膜透析的考虑因素,患者抽搐，血透不配合,有出血征象,心血管系统不稳定，血压偏低,结局：抢救成功，后患者自动出院,Any question,fell free to contact me through the email,:,Thank you for your attention!,