社区王晓东骨质疏松症诊疗规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Internal ues only,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2014 AAOSManagement of hip fractures in the elderly-Evidence-based clinical practice guildline,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,骨质疏松症的诊疗规范,广东药科大学附属第一医院骨内科,王晓东,2017-09-17,参考指南,2011年版中国原发性骨质疏松症诊治指南,（中华,医学会,骨质疏松和骨矿盐疾病分会）,2017年版骨质疏松性骨折诊疗指南,（中华医学会骨科学分会骨质疏松学组，2008年版）,2016年版AACE,/ACE,绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南（AACE,美国临床内分泌医师学会，ACE美国内分泌协,会，2001、2003、2010年版）,2017年版 NOGG英国最新骨质疏松症预防和治疗临床指南（NOGG,英国国家骨质疏松症指南工作组，2008、2013年版）,3,人生的自然变化必然规律？,4,主讲内容,骨质疏松症概述,骨质疏松危险因素及风险评估,诊断与鉴别诊断,预防及治疗,如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？,一、骨质疏松症概述,骨质疏松症概述,定义,正常骨,骨质疏松性骨,WHO,定义,1,“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”,NIH,定义,2,“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”,1. Genant HK,，,et al.,Osteoporos Int,. 1999,；,10:259-264. 2. Osteoporosis prevention,，,diagnosis,，,and therapy.,JAMA,. 2001,；,285:785-795.,骨质疏松症概述,定义,骨量减少,骨组织微结构破坏,骨骼脆性增加,是一种全身代谢性骨病,骨折危险,骨质疏松症,9,椎体,正常骨,骨质疏松骨,骨质疏松症概述,分类,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症（,型,）,老年骨质疏松症（,型,）,特发性骨质疏松（,包括青少年型,）,继发性骨质疏松症,1.,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,三,类,骨质疏松症概述,流行病学资料,按调查估算,:,全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量,2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示,女性,20.7%,男性,14.4%,50,岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述,严重危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（,脆性骨折,）,发生髋部骨折后1年之内,死于各种合并症者达,20%,存活者中约,50%,致残，生活不能自理，生命质量明显下降,医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,13,髋部骨折的危害,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者 (%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,骨质疏松症概述,严重危害,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（,40%,），,高于,乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌,的总和。,男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（,13%,）,高于,前列腺癌,。,2013年IOF（国际骨质疏松基金会）报告：,全球,每3秒,钟有1例骨质疏松性骨折发生，约,50%,的女性和,20%,的男性在,50岁之后,会遭遇初次骨质,疏松性骨折。,骨质疏松症概述,临床表现,疼痛,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,脊柱变形,骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限,骨折,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,16,临床表现,疼痛,腰背酸痛或周身酸痛,58%的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛的位置,不固定,，由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小梁破坏，消失，断裂产生,微骨折,，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，占70%-80%。,其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、上臂。,疼痛常由脊柱向两侧扩散，久坐久立或手提重物时疼痛加重，仰卧或坐位疼痛减轻。,缓解疼痛,是我们治疗骨质疏松症的主要目的之一。,临床表现,疼痛,17,严重者身高缩短和驼背，,牙齿松动,、脱落、骨折,20%的骨质疏松患者：胸、,腰椎、髋部、桡、尺骨,远端和肱骨近端为常见,部位,临床表现,脊柱变形,18,19,椎骨骨折（最常见）,正常,凹面畸形,楔形,压缩性骨折,20,腕部 (Colles骨折),危险的信号！,尺骨,桡骨,Colles骨折,21,椎体骨折的不良后果,腰背疼痛,身高丢失,畸形 (驼背, 腹部受压),肺功能丧失,生活质量下降: 丧失自信, 身材扭曲, 产生止痛剂依赖, 睡眠不良, 情绪低落, 丧失独立生活能力等,二、骨质疏松危险因素及风险评估,23,危险因素,不可控制因素,人种 （白种、黄种人危险高于黑人）,老龄,女性绝经,母系家族史,可控制因素,低体重,性激素低下,吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料,体力活动缺乏,饮食中钙和维生素D缺乏,有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物：(糖皮质激素、抗痉挛药、利尿剂、抗凝血剂、胃药、止痛药等治疗者),骨质疏松的风险评估,推荐2种简易评估方法作为初筛工具,国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）,骨质疏松症风险一分钟测试题,（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？,（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？,（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？,（5）您经常大量饮酒吗？,（6）您每天吸烟超过20支吗？,（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）,（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？,（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？,（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?,只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,(OSTA),此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。,OSTA指数,计算方法是：,（体重-年龄）0.2,结果评定如下：,风险级别,OSTA,指数,低, -1,中,-1 -4,高, -4,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（,OSTA),结果判定,也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),概述,骨折风险预测简易工具 (FRAX),可用于计算10年发生髋部骨折及,任何骨质疏松性骨折发生概率。,FRAX可以通过以下网址获得：,FRAX的应用方法,任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者。,适用人群,：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值-2.5),不适用人群,：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折。,由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值,.,所有 50岁的,绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估,病史和体格检查：,50,岁,之后有过非暴力骨折史,(,手指、脚趾和颅骨除外,),骨质疏松的临床风险因素,65,岁,低体重,( 1,2.5,并伴有脆性骨折,诊断,T值,用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。,对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：,Z值,= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,T值,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；,女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素,有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人,各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人,X线摄片已有骨质疏松改变者,接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者,有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史,IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性,OSTA结果 -1,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,鉴别诊断,影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等,类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物,以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等,骨关节炎,骨转移瘤,多发性骨髓瘤,骨软化,原发性甲状旁腺功能亢进症,继发性骨质疏松的实验室评估,继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高，研究表明实验室检查使40%的无临床症状的骨松患者受益；所以实验室检查很有必要，主要检查如下表：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,全血细胞计数,血液生化检查，包括钙、磷、总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质,采集,24,小时钙，钠，和肌酐标本,(,确定钙吸收不良,/,高钙尿症,),血清,25,羟维生素,D,附加检查项目，如临床需要,(,在病史、体格检查和以上实验室检查后确定为继发原因后可进行此附加检查；非必需,),：,血清甲状旁腺激素浓度，可能提示原发性,/,继发性,甲状旁腺功能亢进症,血清促甲状腺激素,抗组织转谷氨酰胺酶抗体，可能提示,腹腔疾病,血清蛋白电泳和游离,&,轻链，可能提示,多发性骨髓瘤,附加检查项目,(,续左,),：,尿游离皮质醇,/,其他测试，可能提示,肾上腺分泌过多,血清类胰蛋白酶,/,尿液中,N-,甲基组氨酸,/,其他测试，可能提示,肥大细胞增多症,骨髓穿刺活检，可能提示,骨髓相关疾病,四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片,推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者，为建立正确的诊断和监督管理,可能有助于评估以下患者的情况：,疑似软骨病或肥大,(,实验室检测的结果不确定时,),；,非严重创伤性骨折，不管,BMD,正常,/,较高；,用于评估抗维生素,D,软骨病和类似疾病的治疗结果,罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测,检查项目,基本检查项目,(1),骨骼,X,线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系,(2),实验室检查：,血、尿常规,肝、肾功能,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,血沉、性腺激素、,25OHD,、,1,25,（,OH,）,2,D,、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,骨形成,标志物,骨吸收,标志物,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值,骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,型原胶原,C-,端前肽,(PICP),尿吡啶啉（,Pyr,）,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,型胶原交联,C-,末端肽（,U-CTX,）,尿,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,国际骨质疏松基金会（,IOF,）推荐的敏感性相对较好指标是：,型原胶原,N-,端前肽,(PINP),血清,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用,尽管BTMs不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建(骨骼活动)的变化过程，BTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高,IOF&AACE共同推荐的骨转换指标,骨吸收指标,骨形成指标,2010,年,IOF,S-CTX,PINP,2012,年,NBHA(AACE),S-CTX,PINP,IOF,：,国际骨质疏松基金会；,NBHA,：国家骨骼健康联盟；,S-CTX,：血清,型胶原羧基末端肽；,PINP,：,型前胶原氨基末端肽,用药后BTMs早期变化与BMD长期变化相关,BTMs显著降低与骨折风险降低相关,口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30%-50%,S-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松,BTMs可用于评估,用药依从性、骨折风险、治疗效果等,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,四、预防和治疗,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症的预防和治疗策略,基础措施,调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等,骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D,药物干预,康复治疗,维护骨骼健康的基本措施有哪些？,维护骨骼健康的基本措施,骨质疏松且伴,VitD,缺乏的患者应测定血清,25-,羟基维生素,D(25OHD) (B,级,; BEL2),骨质疏松患者需维持,25OHD 30 ng/mL(,理想范围为,30-50 ng/mL) (B,级,; BEL 3,，基于专家共识上调等级,),为维持血清,25OHD,最佳水平,，,每日需补充,1000-2000(IU)VitD,3,(C,级,; BEL4,，基于专家共识上调等级,),在某些因素,(,例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人,),存在时可能需要更高剂量补充剂,(A,级；,BEL1),50,岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为,1200mg/,天,(,包括饮食的补充剂，如需要,) (B,级,; BEL2),酒精摄入量不超过,2,个单位,/,天,(B,级,; BEL2),避免吸烟,/,戒烟,(B,级,; BEL2),保持一种积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习,(B,级,; BEL2),为降低老年患者跌倒风险提供咨询服务,(A,级,; BEL1),有跌倒高风险的患者建议使用髋部保护器,(B,级,; BEL1,，基于研究疗效差异下调等级,),考虑转换至物理治疗，可能会减少不适，防止跌倒，提高生活质量,(A,级,; BEL1),Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,R9.,对有维生素,D,不足风险的患者测定血清,25-,羟维生素,D(25OHD),，特别是骨质疏松患者,(B,级,; BEL2),R10.,骨质疏松患者需维持,25OHD 30 ng/mL(,理想范围为,30-50 ng/mL) (B,级,; BEL 3,，基于专家共识上调等级,),R11.,每日需补充,1000-2000(IU)VitD,3,(C,级,; BEL4,，基于专家共识上调等级,),R12.,特殊患者存在某些因素,(,例如，肥胖、消化不良、移植患者、特定种族、老年人,),，建议更高剂量补充剂,(A,级；,BEL1),R13. 50,岁以上的女性患者保证食物中摄取足够的钙，总摄入量为,1200mg/,天,(,包括饮食的补充剂，如需要,) (B,级,; BEL2),VitD,测定血清25-羟维生素D(25OHD)：维生素D不足风险的患者；骨质疏松患者,骨质疏松患者每日需补充,1000-2000IUV,itD3以维持血清25OHD 30 ng/mL(理想范围为30-50 ng/mL),特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量,Ca,建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，50岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为,1200mg/天,辅助措施,酒精摄入2次/天 ;戒烟,保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习,提供减少跌倒风险的指导,建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器,物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量,44,基础用药,钙剂（推荐剂量）,正常成年人生理量：800mg /d,绝经后妇女和老年人生理量：1000mg /d,我国老年人食物摄取约：400mg /d,故需额外补充元素钙：500600mg /d,高钙血症及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗,WHO骨质疏松兰皮书（2003）,中国居民膳食营养素参考摄入量,China Guideline 2011,.,钙源,不良反应,适用/禁忌人群,碳酸钙,消耗一定胃酸，少见有胃涨、嗳气、便秘等,可用于,各种人群,柠檬酸钙,增加肠道铝的吸收和脑组织铝的蓄积,正在服用铝剂者禁用，肾功能不全者慎用,乳酸钙,乳酸根的蓄积会导致乏力,不适用于易疲劳者,葡萄糖酸钙,分解会产生葡萄糖，升高血糖,不适用于糖尿病患者,活性钙（氧化钙、氢氧化钙）,重金属含量较高，长期服用易造成重金属中毒；溶解后碱性强，有引起碱中毒危险,不适用于老人和婴儿,醋酸钙,易引起高血压、软组织硬化和肾结石等,不适用于心功能不全者,Levenson DI,et al.Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32.,医药市场分析, 2004, 3(4):73-85.,Nolan CR, et al. South Med J,1994,87(9):894-8.,钙剂选择,补钙和结石？,草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与钙离子结合所致，适量钙摄入可有效减少外源性草酸盐的吸收，降低尿草酸盐的浓度，从而降低尿钙结石发生风险,钙摄入不会增加肾结石风险,Heaney系统性回顾分析了自1950-2004年的女性肾结石风险：,大部分的研究结果显示,摄入高钙并不会增加肾结石的风险,（无论是从饮食上或是营养补充剂上摄取）,相反，大量证据表明，,钙的摄入量与结石风险成反比。,Heaney RP. J Am Coll Nutr. 2008 Oct;27(5):519-27.,48,补钙降低年龄相关的高血压风险,美国第三次国家健康和营养调查研究（,NHANESIII,）,钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关(P0.01),49,Hajjar IM, et al. Arch Intern Med. 2001;161(4):589-93.,钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关,(P0.01),收缩压,(mmHg),钙摄入量,1200 mg/d,每日钙摄入量、年龄、收缩压的相关性,维生素D对骨健康具有重要作用,维生素,D,维生素D在骨质疏松治疗中的地位,钙、维生素D和蛋白是骨骼健康最重要的3种营养素,钙和维生素D是骨质疏松的基础治疗,NOF指南认为活性D没有充分证据能够预防骨松性骨折,年龄组,美国医学研究所推荐维生素,D,摄入剂量,IOF,推荐维生素,D,摄入剂量,0,-1,*,未评估,1,-59,600,IU/day,未评估,60,-70,800IU/day,800,-1000 IU/day,71,+,800 IU/day,800-1000 IU/day,目标,25(OH)D,水平,20,ng/mL,针对所有年龄的骨骼健康,30,ng/mL,针对跌倒和骨折的预防,*充足摄入量是,400IU/day,IOF,针对所有的骨质疏松的患者（未考虑年龄和状况），有些患者需要将血清,25(OH)D,补充到,30ng/mL,包括：罗盖全（钙三醇、骨化三醇）,阿法D3（阿法骨化醇）,普通维生素D,；,“活性”维生素D是维生素D的活化形式；,维生素D本身无活性，需经过肝脏、肾脏转,化成“活性”维生素D后才能发挥生物学作,用。,二、维生素,D,本身无活性，需经过肝脏、肾脏转化成“活性”维生素,D,后才能发挥生物学作用。,维生素D类,普通成年人：200IU（5g）/d,老年人：400800IU（1020g）/d,治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d,理想补充效果的判断：,血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),基础用药,维生素D（推荐剂量）,中国居民膳食营养素参考摄入量,China Guideline 2011,注 意,定期监测血钙和尿钙,活性维生素D与普通维生素D,維生素,D,與人體健康,內科學誌,2014,：,25,：,250-260,施得恩，楊倫欣，國立成功大學醫學院附設醫院,维生素,D,3,25-,羟化酶,肝脏,24,及,1-,羟化酶,肾脏,非活性代谢产物,1,25,羟基维生素,D,经典途径,钙膦平衡和骨健康作用,1-,羟化酶,肾脏以外的组织器官,1,25,羟基维生素,D,非经典途径,骨健康与非骨健康作用,钙摄取,PTH,合成,肾脏膦,/,钙吸收,成骨细胞,/,破骨细胞的分化和功能,抗肿瘤,抗增殖、凋亡以及血管形成的调节,抗细菌、抗原呈递,抗炎症、抗高血压等,25(OH)D,羟基化,羟基化,指南推荐：骨质疏松症治疗全程应补充,普通维生素D,1，25双羟维生素D3（骨化三醇）,骨化三醇是维生素D3的最重要活性代谢产物之一，通常在肾脏内由其前体25-羟基维生素D3（25-HCC）转化而成，正常生理性每日生成量为0.5-1.0ug，并在骨质合成增加期内（如生长期或妊娠期）其生成量稍有增加。,骨化三醇促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。单剂量骨化三醇的药理作用大约可持续3-5天。,绝经后及老年性骨质疏松症推荐剂量为0.25ug/次，2次/日。最大剂量可至0.5ug，2次/日。,1羟基维生素D3（-骨化醇）,1-羟基胆骨化醇为维生素D3的一种较为重要的活性代谢物，有调节骨的无机盐的作用，其稳定性与维生素D3相同。,口服后迅速被胃肠道吸收进入血液，经肝脏微粒体25-羟基化酶的作用，在25位上羟基化后生成具有活性的1，25-羟基维生素D3，分布于肠道和胃等靶组织内，与受体结合后起到促进钙和磷的肠道吸收、升高的血浆钙水平的作用，它能促进骨骼矿化，降低血浆中甲状旁腺激素水平和减少骨钙消溶，解除骨骼、肌肉的疼痛及改善与绝经、衰老和类固醇引起的骨质疏松有关的肠道钙吸收不良。,其疗效相当于1，25-羟基维生素D3的一半。,强烈建议骨量减少、低骨量和髋部,/,椎体脆性骨折史的患者进行药物治疗,(A,级,; BEL1),强烈建议椎体,/,股骨颈,/,全髋部,/33%,桡骨,T,值的患者进行药物治疗,(A,级,; BEL1),FRAX,评估,10,年主要骨松性骨折概率, 20%,或髋部骨折的概率,3%(,美国标准,),或高于其他国家,/,地区的特定阈值，且,T,值在,1,和间的患者建议药物治疗,(B,级,; BEL2),3.Q4. Who Needs Pharmacologic Therapy?,R20. Strongly recommend pharmacologic therapy for,patients with osteopenia or low bone mass and a history,of fragility fracture of the hip or spine,(Grade A; BEL,1).,R21. Strongly recommend pharmacologic therapy for,patients with a T-score of 2.5 or lower in the spine,femoral neck, total hip or 33% radius,(Grade A; BEL,1).,R22. Strongly recommend pharmacologic therapy for,patients with a T-score between 1.0 and 2.5 if the,FRAX 10-year probability for major osteoporotic,fracture is 20% or the 10-year probability of hip fracture,is 3% in the U.S. or above the country-specific,threshold in other countries or regions,(Grade B; BEL,2).,哪些患者需要接受药物治疗？,椎体,/,股骨颈,/,全髋,/33%,桡骨,T,值,骨量减少、低骨量,和髋部,/,椎体脆性骨折史,-2.5T-1,患者,FRAX,评估,10,年主要骨松性骨折风险,20%,或髋部骨折风险,3%(,美国标准,其他国家,/,地区特定阈值,),强烈建议,AACE强烈建议以下3类人群进行药物治疗：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,药物干预,适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：,骨质疏松症患者（骨密度：,T,）无论是否有过骨折,骨量低下患者（骨密度：,T,值）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：,已发生过脆性骨折,OSTA,筛查为“高风险”,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程（,非骨松骨折,患者药物治疗）,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：低,BMD,患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低,T,值以及跌倒风险的增加,*：药物按字母顺序列出,*：考虑唑来膦酸使用,6,年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬,当发生骨折，,BMD,降低高于,LSC,，,BTMs,值高于治疗前以及满足初始治疗标准的患者应重新制定治疗方案,阿仑膦酸钠、地诺单抗、利塞膦酸、唑来膦酸,*,替代药物：伊班膦酸钠、雷洛昔芬,BMD,增加,/,维持不变,未发生骨折,无脆性骨折史或轻微骨折风险,*,骨量丢失,再发骨折,双膦酸盐类药物口服,5,年后注射,3,年后考虑药物假期,评估药物依从性；重新评估骨质疏松是否为继发原因引起以及寻找药物治疗未达最佳状态的原因,口服抗骨吸收药物转换至注射治疗,注射抗骨吸收治疗或骨折风险极高可转换至特立帕肽治疗,至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程（,骨松骨折,患者药物治疗）,地诺单抗、特立帕肽、唑来膦酸,*,替代药物：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠,伴脆性骨折史或高度骨折风险,*,至少每年对药物治疗反应或骨折风险进行再评估,地诺单抗,特立帕肽最多注射,2,年,唑来膦酸,如果骨量持续丢失或再发骨折，则应继续治疗或考虑联合特立帕肽,口服,/,注射抗骨吸收药物序贯治疗,如疾病无进展，继续使用至,6,年,*,如果骨量持续丢失或再发骨折，考虑转换为特立帕肽,*：低,BMD,患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低,T,值以及跌倒风险的增加,*：药物按字母顺序列出,*：考虑唑来膦酸使用,6,年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬,60,临床医师如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？,五、如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐,降钙素类,雌激素类,甲状旁腺激素（PTH）,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,锶盐,活性维生素D及其类似物,维生素K2（四烯甲萘醌）,其他,促进骨形成,抑制骨吸收,雌激素,雷洛昔芬,二膦酸盐,降钙素,其他药物,骨量,维生素,K2,特立帕肽,中华医学会骨质疏松和骨矿盐学会,.,原发性骨质疏松症诊治指南（,2011,版）,.,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,；,4,（,1,）：,2-17.,骨质疏松治疗药物的机制,中药,+,骨营养（噢特菲）,各国指南关于治疗药物的推荐,China,新指南,NOF,IOF,澳洲,亚洲,双膦酸盐,降钙素,雌激素,PTH,SERMS,锶盐,活性,Vd,Vk,植物雌激素,中药,双膦酸盐,降钙素,雌激素,SERMS,PTH,RANKL,抑制剂,双膦酸盐,SERMS,PTH,锶盐,降钙素,雌激素,活性,Vd,双膦酸盐,SERMS,雌激素,Tibolone,钙,维生素,D,（活性）,PTH,锶盐,双膦酸盐,SERMS,雌激素,PTH,锶盐,植物雌激素,降钙素,维生素,D,（活性）,65,含植物激素中药的作用,雌激素受体亚型选择性（与内源性雌激素的作用不同）,抑制破骨细胞活性,促进成骨细胞骨形成,抑制高骨转换率作用弱,仙灵骨葆原材料组成：淫羊藿、,续断、丹参、 知母、补骨脂等。,仙灵骨葆能够显著降低sCTX-I水平，,提示仙灵骨葆是通过调节骨代谢水平,而增加骨量；能够明显提高腰椎骨,密度，服药半年可升高骨量2.11%，,治疗药物选择,-2.5 SD BMD -1.0 SD 诊断为骨量低下,绝经后60Y 高转换 ：,口服利维爱或倍美力,口服盐酸雷洛昔芬 60mg/日,口服中成药,雌激素类,(Estrogen),适应证,60,岁以前的围绝经和绝经后妇女,禁忌证,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,疗 效,增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。,用 法,有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。,注 意,严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（,60,岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。,建议激素补充治疗遵循以下原则：,（1）明确的适应证和禁忌证 （保证利弊的基础）,（2）绝经早期开始用(60岁), 收益更大风险更小,（3）应用最低有效剂量 （4）治疗方案个体化,（5）局部问题局部治疗,（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）,（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,替勃龙（利维爱）,本品能够稳定妇女在更年期卵巢功能衰退后的下丘脑一垂体系统。这一中枢作用是来自本品所具有的多种激素特性的综合结果，,同样剂量的本品具有抑制绝经后妇女骨丢失的作用。绝经期症状特别是血管舒缩症状如潮热、多汗等均受到抑制对性欲和情绪也都有良好的作用。,普瑞马林（倍美力）,结合雌激素。本药含有从孕马尿液中提取的雌激素混合物，为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。它是雌酮硫酸钠与马烯雌酮硫酸钠的混合物。,倍美力(结合雌激素片,USP)为口服制剂，含有从孕马尿液中提取的雌激素混合物，为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。,克龄蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片）,本品在与孕激素联合使用建立人工月经周期中用于补充主要与自然或人工绝经相关的雌激素缺乏：血管舒缩性疾病(潮热)，生殖泌尿道营养性疾病(外阴阴道萎缩，性交困难，尿失禁)以及精神性疾病(睡眠障碍，衰弱)。预防原发性或继发性雌激素缺乏所造成的骨质丢失。,选择性雌激素受体调节剂类,雷洛昔芬,本品主要成分为盐酸雷洛昔芬,作为一种,选择性雌激素受体调节剂,（SERM），雷洛昔芬对雌激素作用的组织有选择性的激动或拮抗活性。它是一种对骨骼和部分对胆固醇代谢（降低总胆固醇和LDL-胆固醇）的激动剂，但对下丘脑、子宫和乳腺组织无作用。 雷洛昔芬的生物学作用，如同雌激素一样是通过与高亲和力的雌激素受体结合和基因表达的调节为介导的。,每日口服1片(以盐酸雷洛昔芬计60mg),可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。,雌激素、SETAR 、SERMs,国际,绝经学会,的指南：,继续推荐临床应用ERT来预防骨丢失和骨折,没有理由对ERT的期限做强行限制,不主张任意停药,长期用药者应每年行利弊评估,ERT的药物、剂量、剂型要个体化,老年妇女和绝经后妇女ERT的剂量低于年轻妇女,双膦酸盐类药物,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸注射液,利塞膦酸钠,唑来膦酸注射液,适应症,绝经后骨质疏松症,男性骨质疏松症,糖皮质诱发的骨质疏松症,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,药物引起的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,糖皮质诱发的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗 效,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,用 法,口服,70mg/,周或,10mg/,日空腹，保持直立,口服,0.2g/,次，每日,2,次，两餐间服用,静脉注射,2mg/,三月,口服,5mg/,日或,35mg/,周,空腹，保持直立,静脉注射,5mg/,年,注 意,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨,转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。,阿仑膦酸钠,阿仑膦酸钠片，是骨代谢调节剂，为氨基二膦酸盐，与骨内羟磷灰石有强亲和力。,能进入骨基质羟磷灰石晶体中，当破骨细胞溶解晶体，药物被释放，能抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。,其特点是抗骨吸收活性强，无骨矿化抑制作用。,双膦酸盐类阿仑膦酸钠,适应证,国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。,疗效,临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。,用法,口服片剂，70mg，每周一次；还有阿仑膦酸钠70mg+维生素D35600IU的复合片剂，每周一次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200300ml白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐立）。另外，在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料及任何食品和药品。,注意,胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。,China Guideline 2011,骨折干预试验（Fracture Intervention Trial，FIT）显示3,a：,与安慰剂相比，阿仑膦酸钠治疗36个月显著增加骨质疏松患者各关键部位骨密度,阿仑膦酸钠显著增加各关键部位骨密度,3.,Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al., Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lance 1996; 348(7): 1535-1541.,a. FIT,（骨折干预试验）是一项多中心的随机安慰剂对照试验，旨在评估阿仑膦酸钠治疗对绝经后低骨密度妇女发生放射学以及临床椎体或非椎体骨折危险的影响。,55-81,岁股骨颈,2,、绝经至少,2,年的妇女根据其基线是否存在椎体骨折分别被纳入,2,项独立研究。此处所报道的结果来自基线至少存在一处椎体骨折的妇女。,2027,例妇女随机分为安慰剂组（,n=1005,）或阿仑膦酸钠（,n=1022,），平均随访年。阿仑膦酸钠的初始剂量为,5mg/,天，第,24,个月起增加为,10mg/,天。每组,82%,患者基线时钙摄入量少于,1000mg/,天，其间每日补充元素钙（以碳酸盐计算）,500mg,，维生素,D250IU,。主要研究终点为新发椎体骨折，定义为放射学检查显示基线至末次随访时的单个椎体高度至少压缩了,20%,（至少,4mm,）。次要研究终点包括：临床骨折和不良事件的发生率，临床骨折危险因素，以及两组间的骨密度改变情况。,骨折干预试验（Fracture Intervention Trial，FIT）显示,5,c,：,阿仑膦酸钠显著降低椎体骨折风险,治疗12个月时椎体骨折的,风险降低,阿仑膦酸钠显著降低各关键部位骨折风险,c.,总共,6459,例妇女随机分组入,fit,治疗试验，其中有椎骨骨折史的椎骨骨折组,2027,例以及,1631,例符合,WHO,骨质疏松标准，即入选时股骨颈骨密度,T,值在以下（按照修订的,NHANES,参考值）但无椎骨骨折史的临床骨折组妇女总和一起，总共,3658,例骨质疏松症妇女进入本分析。阿仑膦酸钠的初始剂量为,5mg/,天，治疗两年；但从第二年度随访后增加到,10mg/,天。现有椎骨骨折的妇女服用阿仑膦酸钠治疗,3,年，无无椎骨骨折者服用阿仑膦酸钠,4,年。每组中,82%,患者基线时钙摄入量少于,1000mg/,天，其间每日补充元素钙（以碳酸盐计算）,500mg,，维生素,250IU,。对临床骨折、椎骨骨折的放射学证据和骨密度进行转归评估。椎骨骨折组和临床骨折组平均治疗时间和随访时间分别为,3,年和,4,年。,5.Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al., Fracture risk reductIon with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocr Meta 2000; 85(11): 4118-4124.,骨折干预试验（Fracture Intervention Trial，FIT）显示,5,c,：,阿仑膦酸钠显著降低髋部骨折风险,治疗18个月时髋部骨折的风险降低,阿仑膦酸钠显著降低各关键部位骨折风险,c.,总共,6459,例妇女随机分组入,fit,治疗试验，其中有椎骨骨折史的椎骨骨折组,2027,例以及,1631,例符合,WHO,骨质疏松标准，即入选时股骨颈骨密度,T,值在以下（按照修订的,NHANES,参考值）但无椎骨骨折史的临床骨折组妇女总和一起，总共,3658,例骨质疏松症妇女进入本分析。阿仑膦酸钠的初始剂量为,5mg/,天，治疗两年；但从第二年度随访后增加到,10mg/,天。现有椎骨骨折的妇女服用阿仑膦酸钠治疗,3,年，无无椎骨骨折者服用阿仑膦酸钠,4,年。每组中,82%,患者基线时钙摄入量少于,1000mg/,天，其间每日补充元素钙（以碳酸盐计算）,500mg,，维生素,250IU,。对临床骨折、椎骨骨折的放射学证据和骨密度进行转归评估。椎骨骨折组和临床骨折组平均治疗时间和随访时间分别为,3,年和,4,年。,5.Black DM, Thompson DE, Bauer DC, et al., Fracture risk reductIon with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocr Meta 2000; 85(11): 4118-4124.,利塞膦酸钠,利塞膦酸钠能够与骨中羟磷灰石结合，具有抑制骨吸收的作用。在细胞水平，本品抑制破骨细胞。破骨细胞通常存在于骨表面上，但不具有明显的吸收活性。,对大鼠、狗、小猪进行组织形态测定，发现本品可减少骨转换（活化频率，即骨组织重构部位被活化的速率）和骨再塑部位的吸收。,口服用药，需至少餐前30分钟直立位服用，一杯（200ml左右）清水送服，服药后30分钟内不宜卧床。用量为一日一次，一次5mg（一片）。,治疗药物选择,-2.5 SD BMD -1.0 SD 诊断为骨量低下,1）以高转换 :指标CTX、PTH升高，基础治疗阿仑膦酸钠片（福美加）70mg 口服 1/周或利塞膦酸钠片 5mg 1/日,2）OC、PINP低下：四烯甲萘醌胶囊（固力康） 15mg 3/日,3）盐酸雷洛昔芬 60mg/日,但骨痛明显,以高转换,直接唑来膦酸（密固,达）,口服中成药,维生素K2 （四烯甲萘醌）,一方面促进正常骨基质形成，通过作用于成骨细胞促进正常骨基质形成，通过作用于成骨细胞促进骨胶原的聚集和酶活性交联，形成正常的骨基质，改善骨的质量。,另一方面促进骨钙素活化，帮助骨矿盐有规律地沉积在骨基质中，通过这两方面的联合作用从而改善骨质量，提高骨强度。,通常成人口服本品45mg/d，分3次，饭后服。,唑来膦酸注射液（,密固达、,依固,）,唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。二磷酸化合物对骨