慢性盆腔痛的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性盆腔痛的治疗,1,盆腔内脏痛（,plevic visceral,PVP,）；妇科常见疼痛,影响生活质量 的间歇或持续性妇女下腹痛。,6M,：慢性盆腔内脏痛（,chronic plevic visceral pain,；,CPVP,），发生率,3452%,。 ,CPVP,对妇女伤害作用，生活被痛支配,过去很难病因治疗又无 疗法难承担母亲责任妻子的义务，工作能力受影响。,CPVP,，长期以来没有明确诊断的病，多发于育龄妇女，及产、族 婚姻无关，情绪异常，感觉倦怠、郁抑、焦虑，无求社物乐趣,2,盆腔内脏痛原因,痛经,子宫内膜异位症：痛经,45%,，性交困难,16%,，直肠痛,8%,，无症,盆腔出血：病程,6M20%,，钝痛、隐痛为主，腹腔镜、超声、,V,造影,腹膜粘连,慢性盆腔炎性：如宫颈旁组织、输卵管、卵巢等损伤感染,pain,卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，症状发生在子宫切除前。,3,卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。,外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。,肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。,髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，,L,12,N,根。,肠道激若综合征：查不到妇科原因，,5690%,，腹痛、腹泻便秘等。,4,5,盆腔内脏痛的查体及诊断,询问详细病历，搞清,PVP,病因。,分析疼痛性质、疼痛出现时间相关因素。如腹部手术、妊娠（盆腔充血）有诊断意义，疼痛是否局限同一位置（子宫内膜异位）。,查体：卵巢大腿前部痛，运动加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、弯腰加重盆腔充血痛，性交后疼痛及盆腔充血有关，粘连包裹的卵巢及盆腔充血相同，卵巢碎片钝性疼痛、周期性。,6,物理体征：对鉴别有意义，触痛点发生于腹壁，持续性、紧张可及内脏痛鉴别。髂腹股,N,粘连痛常出现在该,N,分布区，局麻后消失。子宫内膜异位表现各异、种植处深部压痛。,盆腔充血、卵巢碎片有深部压痛，压迫卵巢髂窝牵涉痛后,4,种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛盆充、残片的特征。,特殊检查：诊断性,NB,，腹腔镜，超声，,MR1,，,盆静造影,7,盆腔内脏痛的药物治疗,副交感神经阻滞药阿托品，,0.5mg/,次，,tid,，口服；东莨菪,碱，,0.5mg/,次，,tid,；溴化丁基东莨菪碱（,buscopan,）,10,20mg/,次，,tid,或,1,天,5,次，口服。, 镇痛药吗啡,8,10mg(0.15mg,0.2mg/kg),皮下或肌注,Q4,6h,同,时合用阿托品或东莨菪碱,0.3,0.5mg;,哌替啶，,75,100mg,（,1.5,2mg/kg,），,4h,后可重复，口皮肌,8,阿片全碱,(alkaloida opii),吗啡,+,可待因,+,那可汀,+,罂粟碱含无水吗啡,50%,，其它生物碱,30%,，,6,12mg/,次（,20mg,为,1ml,）皮下注射，极量,30mg/,次；镇痛新（,pentazocine,）,20mg/,片，,50mg/,片，,1,次口服,50mg,，皮肌静均可，成人,30,60mg,，,Q4h,效果持续,3,5h,。,精神安定药氯丙嗪,10,20mg,，肌注，,Q6h,，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。,9,盆腔内脏痛的神经阻滞疗法,上腹下神经丛阻滞（,superior hypogastric plexus block,）治疗盆腔内脏痛。,适应证顽固性盆腔内脏痛；子宫内膜症；盆腔癌痛；盆腔其他顽固性疼痛,方法 椎间盘穿刺法：俯卧在,C,臂台上；调节,C,臂管球；穿刺点,L,5,和,S,1,椎间盘的,L,5,下端最外侧点为,A,，第,1,骶椎腹侧上缘正中点为,B,，将,A,和,B,点连线向外延长，此线离中线向外,5,6cm,点。,7,号,12,15cm,针穿刺向椎间盘刺入。,10,图,1,上腹下神经丛阻滞的解剖,11,后前位,侧位,图,2,上腹下神经丛阻滞方法,A,：在,L,5,、,S,1,椎间盘外侧，间隙的,L,5,椎体,最外侧的点,B,：骶椎腹侧上缘的正中点,图,3,上腹下神经丛阻滞的的影像,12,到椎间盘时有阻力；用,5ml,注射器行阻力消失法穿过、到丛注入造影剂,5ml,；确认造影剂影像；,2%,利,10ml,，,10,后注无水醇,10ml,、空气,0.5ml,、拔针，俯卧,30min,、仰卧,1h,。,副作用、并发症血压下降或血肿，较罕见；第,5,腰神经损伤、椎间盘炎；排尿障碍，需及手术所致者鉴别。,13,奇神经阻滞（,block of the ganglion impar,）治,疗难治性会阴、肛门痛,解剖 奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前,后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部，,左右合并为一、构成奇神经节（图）,适应证 直肠癌术后旧肛门痛，难治性会阴,肛门痛，难治性外伤性会阴痛，痔术后痛、,会阴肛门痛,图,4,奇神经节的解剖,S,1,S,4,：骶神经丛,C,：奇神经节,14,方法 俯卧,C,臂台，垫枕，用后前,位影像决定骶尾骨接合部点为穿,刺点，管球：左右侧位，测皮,奇距离,2.5,3cm,局麻后用,7,号,6,10cm,针刺入,用,2ml,玻璃注射,器行阻力消失法穿盘而入造影剂,1ml+1%,利,4ml,10,后注无水乙醇,3,5ml,拔针观察,12h.,图,5,奇神经节阻滞,(a)CT,引导下垂直进针法,(b)Planxart,的弯针法,15,副作用及并发症 乙醇的酒醉现象,长者数小时,不需处理,局部血肿,穿刺部乙醇刺激痛,鞍区酚甘油阻滞治疗顽固性会阴、肛门顽固性痛,.,适应征 会阴、肛门顽固性疼痛；药疗无效的会阴肛癌痛；, 方法 坐位；稍向疼痛的一侧倾斜；穿刺点局麻；选,L,5,S,1,或,L,4,5,间隙穿刺，见脑脊液流出；,10%,酚甘油,0.2ml/2min,保持坐位,30min,； 镇痛不满意，改天增量至,0.3ml.,16,图,6,鞍区酚甘油阻滞,1,、体位,2,、方法,并发症 有时出现膀胱直肠障碍,为防发生,应从少量开始,0.2ml,则不发生,.,至于下肢运动障,少量时不发生但,0.4ml,以上时,有发生的可能,.,17,腰大肌肌沟阻滞治疗宫颈癌术后下肢痛,前言,腰大肌肌沟阻滞，系用后入接近法将穿刺的针尖刺入腰大肌肌沟，使注入的局麻药沿该肌沟扩散，从而阻滞股外侧皮,N,、股,N,、生殖股,N,、闭孔,N,及腰骶丛有关的各神经。适应于宫颈癌术后、剖腹产术后下肢痛及其他下肢痛。,1976.Chyen,，作为髋关节、大腿等下肢手术的麻醉方法。,1977.,严相默，作为腰腿痛治疗方法，用于疼痛临床,1980,年,中华医学杂志,1981,年日本,麻醉,（,8,：,865,868,）杂志上发表。,18,解剖结构：,前后缘：腰大肌和腰大肌筋膜，内缘：腰椎椎体，后方：同水平腰椎横突、横突间韧带及肌肉和腰方肌。穿刺点水平上腹后壁的层次由后前：皮肤、皮下组织、浅层腰背筋膜、骶棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰大肌肌沟。腰大肌由筋膜鞘包被。, 下肢：大部由腰丛、骶丛支配。,L4,水平上腰大肌肌沟内有：外：股外侧皮,N,（,L,2,3,），前：股,N,（,L,2,4,）、闭孔,N,（,L,1,2,）、生殖股,N,（,L,1,2,），内：腰丛、坐骨,N,，后；骶丛分支,19,图,7,20,图,8,21,图,9,22,操作方法,体位：侧卧位或俯卧位，以侧卧位为最常用。,穿刺点：,L3,4,间隙尾侧,3cm,、旁开,5cm,，用,L,字尺标。,穿刺方法：,7,号长针衔接,5ml,装盐水的注射器垂直进针，有抵抗消失，即为腰大肌筋膜而入肌沟，进针深度,7.2cm,。,注入空气,20ml,，继而注入,1.5%,利,20ml,，保持原体位,10,，平卧,休息,1.5,2h,。持续法：,17G,，,Touhy,针，置入导管。,23,图,10,24,适应证,宫颈癌切除术后、剖腹产术后下肢痛。,坐骨神经痛、,DISC,、变形性脊椎病、骨质疏松、膝痛。,下肢血栓性脉管炎、末梢循环障碍、酒精性神经炎。,髋关节痛、股骨头骨折、术后疼痛、变形性髋关节病、风显关,带状疱疹：,L1,4,区域,HZ ,下肢手术麻醉 反射性交萎缩症,癌转移性下肢痛、胶原酶溶盘术后下肢痛。,25,并发症,血管穿刺和血肿,神经损伤，偏向内侧时易致,硬膜外、蛛膜下,腹腔穿刺,感染,26,脑下垂体阻滞治疗盆腔顽固性内脏痛及癌痛。,作者,1992,年以来用无水乙醇和,7.5,10%,酚甘油注入于脑下垂体治癌痛以来，近年来也用于其他顽痛治疗，简称,NALP,，至今,160,余例取得良好效果。,适应证 宫颈癌、卵巢癌、外阴癌及其他顽固性盆腔内脏痛；全身难治性疼痛；手术后疼痛综合征；,CRPS,；中枢性疼痛，如脊髓室洞症、巴金森病性疼痛、脑中风后疼痛、全身性关节痛、类风湿关节炎性疼痛、神经病源性疼痛、,FBSS,、臂丛损伤性疼痛、幻肢痛。,27,方法：平卧在,C,臂台上，全麻，,C,型臂介入下用双重套针穿刺经下鼻甲中鼻甲筛窦蝶窦鞍底，用锤子轻轻叩打穿入鞍底，取出外套针的针，若无脑脊液，注射欧乃派克造影剂，确认后注入,99.5%,无水乙醇或,7.5%10%,酚甘油,1.82.0ml,于脑下垂体，操作完毕。,28,图,11,图,11,图,12,29,图,13A,图,13B,30,Fig.14 The effectiveness of the NALP with dehydrated alcohol or phenol glycerine at the intractable pain (Total 149 cases),31,禁忌证,患者估计在,2,周内有死亡的可能性者,蝶窦、鼻腔内有感染者,蝶窦有骨性化者,蝶鞍有出血者,32,总之，盆腔内脏痛的治疗，首先应针对引发盆腔内脏痛的原因疾病进行治疗，这是首要的治疗方针。,有时虽能查出原因，但多数仍为难治性疼痛，甚至有时找不到原因，在上述几种治疗方法中，神经阻滞是最有效的方法。,神经阻滞不仅能解除疼痛，而且也能治愈原发病，这是因为神经阻滞可以解除血管痉挛状态，使症状体征得到改善、达治愈。,33,谢 谢,34,