干燥综合征与自身免疫性多腺体综合征

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,干燥综合征与自身免疫性多腺体综合征,患者姓名：魏,XX,，性别：女，年龄：44岁,主 诉：颜面部皮肤变黑3个月，周身酸痛1周。,病史简要：,2014年12月患者外用“珍珠霜”覆面后出现颜面部变黑，伴颈部、腰部、背部皮肤逐渐变黑，于当地医院诊断为“过敏性皮炎”，予以中药治疗，目前上述部位可见部分色素沉着。近1周患者无明显诱因出现全身肌肉酸痛，明显乏力，活动受限，伴纳差。病程中自觉皮肤干燥，口干，味觉减退，进食时唾液少，咀嚼和吞咽困难。无腹泻及血压降低，无月经失调或闭经，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无晕厥、抽搐，无呼吸困难等不适症状。,既往史：2010年诊断为“甲状腺功能亢进症”，2014年9月复查甲功正常，目前口服甲巯咪唑片（H）10mg 3-5天一次，近半年未查甲功；2010年诊断“白细胞减少症”，未予特殊治疗，服用抗甲状腺药物初始治疗期间服用升白药物治疗；2014年1月北大人民医院诊断“贫血”，未予特殊治疗，近期未再监测血常规。,入院查体,：体温：37.3，脉搏：104 次/分，呼吸：18次/分，血压：98/70mmHg。颜面部、颈部、腰部、背部、腋窝皮肤可见色素沉着，呈黑褐色，皮肤皱褶处加重，上述部位皮肤粗糙、增厚，呈苔藓样变。口腔黏膜内未见色素沉着。阴毛、腋毛正常。肌肉压痛阳性。双上肢、下肢肌力、肌张力正常。甲状腺度肿大，质软，无结节，未闻及血管杂音，未见包块,血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L,、,血小板计数69G/L,；,血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L,、,氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL,；,肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml,肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL,凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R,甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿,抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml,免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L,促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常,腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低,胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症,干燥综合征,（SS）,干燥综合征,（SS）,定义,病因和发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,干燥综合征（SS）,SS是一种自身免疫性外分泌腺慢性炎症疾病，主要累及唾液腺与泪腺，表现为眼干、口干。受累器官可见大量,淋巴细胞,浸润，血清中可检测到多种,自身抗体,。,中老年女性高发，男：女约为1:9,病因和发病机制,较强的,免疫遗传,因素,病毒感染,能促发自身免疫性唾液腺炎,产生,相对特异的自身抗体,SSA和SSB被认为对SS 的诊断和病因学有重要意义。,性激素,临床表现,局部表现,眼部症状,口干症,其他干燥症表现,系统表现,肌肉骨骼症状,肺部症状,肾受累,消化道症状,神经系统病变,血管损害,自身免疫性甲状腺疾病,起病缓慢、隐匿，临床表现多样,眼部症状,因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,干燥综合征干眼病人的双侧结膜炎,口干症,因唾液腺病变而引起下述症状：,1,口干：频繁饮水，进食固体食物需伴流质送下,2,猖獗性龋齿：本病的特征之一,3,腮腺炎：腮腺肿痛,4,舌：舌痛，舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑,其他干燥症表现,鼻干燥 充血、结痂、鼻出血,气管干燥症 慢性干咳,皮肤干燥症 皮肤瘙痒、脱皮,阴道干燥,系统,症状,（1）皮肤 可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢,，可自行消退而遗有褐色色素沉着，还可有荨麻疹样皮疹、结节红斑、雷诺现象等。,（2）关节,肌肉,可有关节,肿痛，常为非侵犯性关节炎。,5%患者有肌炎表现，,表现为肌痛，肌无力,。,（,3）肾 约半数患者有肾损害，主要累及远端肾小管，,表现为因,肾小管酸中毒,而引起的周期性低血钾性肌肉麻痹,。,（4）肺,约半数患者有肺泡炎症，大部分无症状，严重者可出现干咳、气短。,（5）消化系统 可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，患者可有肝脏损害,，部分患者并发免疫性肝病。,（6）神经,系统,约5%,累及神经系统。以周围神经损害为多见。,（7）血液系统 本病可出现,三系减少,，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。,辅助检查,血液检查,血常规,血沉,免疫学检查,免疫球蛋白,抗核抗体系列,类风湿因子,胞衬蛋白,唾液腺检查,腮腺造影,唾液流量测定,腮腺,ECT,唇腺活检,泪腺检查,滤纸试验,角膜染色试验,泪膜破碎时间,血液检查,血常规:正细胞正色素性贫血(21%),可有白细胞减少,血小板减低,血沉增快者占60-70%,免疫学检查,抗核抗体,阳性者占92%,类风湿因子,阳性者占61%,抗SS-A抗体,阳性者占57%,抗SS-B抗体,阳性者占38%,血免疫球蛋白,增加(90-95%),抗-胞衬蛋白抗体,诊断SS，敏感性为52%95%,特异性为87%100%。,高球蛋白血症,为本病的特点之一，见于90%的患者，血清球蛋白增高，白球蛋白比例倒置；,三种主要免疫球蛋白均可增高，往往是一种以上的免疫球蛋白同时增加，以,IgG,最为明显和常见，,IgA,和,IgM,增高较为少见，且程度也较轻。,Schirmer 试验（滤纸试验）,本实验的假阳性和假阴性结果都很多见。用一片5mm35mm的滤纸，距一端5mm处折成直角，将该端置入下眼睑结膜囊内，闭眼5分钟后取下滤纸，自折叠处测量潮湿部分的长度，少于10mm为阳性。此试验目前应用较多。,Shirmers test,角膜染色试验,用荧光素或孟加拉红或lisamin绿溶液滴入双侧结膜囊内，随即用生理盐水洗去，裂隙灯下检查角膜和球结膜，染色点10个提示有损坏的角膜和结膜细胞。本试验对诊断干燥性角结膜炎价值较高。,泪膜破碎时间（BUT试验）,凡裂隙灯检测泪膜破碎时间短于10秒者为阳性。,血常规:白细胞计数3.9G/L、嗜中性细胞百分比69.2%、血红蛋白105g/L,、,血小板计数69G/L,；,血气分析：氧分压64mmHg、钾2.7mmol/L,、,氧饱和度92%、血红蛋白10.9g/dL,；,肝功全套：ALT62U/L、AST87U/L、白蛋白32.5g/L、白蛋白：球蛋白0.7、前白蛋白145mg/L、r-谷氨酰转肽酶112U/L、腺苷脱氨酶34U/L、胆碱酯酶154U/L、亮氨酸氨肽酶92U/L、乳酸脱氢酶314U/L、a-羟丁酸脱氢酶295U/L、肌酸激酶340U/L、肌酸激酶同功酶35U/L、超氧化物歧化酶98U/ml,甲状腺球蛋白抗体95.8IU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体108.5IU/ml,肿瘤全套：糖类抗原CA19-949.55U/mL、糖类抗原CA-12562.5U/mL,凝血四项：活化部分凝血活酶时间40.5sec、APTT比率1.30R,甲状腺超声：甲状腺增大伴不均质改变，甲状腺右叶囊肿,抗核抗体：抗SSA阳性(+)、抗Ro-52阳性(+)；类风湿因子：1060IU/ml,免疫球蛋白G34.3g/L、免疫球蛋白M3.03g/L、补体C30.703g/L、补体C40.148g/L,促肾上腺皮质激素、血清皮质醇、促甲状腺激素受体抗体、抗CCP，抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗角蛋白抗体均无异常,腮腺、颌下腺造影：摄取功能减低,胸部CT：左肺上叶下舌段少许炎症,诊 断,2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准,表1 干燥综合征分类标准的项目,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上,1、每日感口干持续3个月以上；,2、成年后腮腺反复或持续肿大；,3、吞咽干性食物时需用水帮助。,II、眼部症状：3项中有1项或1项以上,1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；,2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；,3、每日需用人工泪液3次或3次以上。,、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性,1、Schirmer I 试验（）（,5,mm/5,分）；,2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。,IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。,V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；,1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；,2、腮腺造影（）；,3、唾液腺同位素检查（）,VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）（双扩散法）,表2 上述项目的具体分类,1、,原发性干燥综合征：,无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：,a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；,b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。,2、,继发性干燥综合征：,患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、 V中任2条。,3、,必须除外：,颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用,（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,自身免疫性多腺体综合症（APS）,APS定义,自身免疫性多腺体综合症（APS）是指自身免疫异常介导的多个内分泌腺体功能亢进或减退，也可累及其他非内分泌系统，表现为多种器官系统的功能障碍相互影响。,APS的分型,APS型:自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和,外胚层营养不良,APS型 :Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD）,APS型 :,AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病,（除外Addison病）（A、B、C、D四型),APS型:,Addison病合并其他自身免疫性疾病,(除外念珠菌感染、AITD或T1DM),APS型,为自身免疫性多内分泌病合并念珠菌病和外胚层营养不良,至少出现下述标准三联征中2种疾病：,慢性皮肤黏膜念珠菌感染（持续3个月以上）,甲状旁腺功能减退,原发性肾上腺皮质功能减退症(Addison病),APS型,其他合并的疾病包括无脾畸形、角膜结膜炎、性腺发育不全、干燥综合征、吸收不良综合征、身材矮小症、原发性闭经、青少年型内风湿性关节炎、血管功能不全、弥漫性异位钙化等。,APS型,念珠菌病,甲状旁腺功能减退,Addison病,常于幼儿期发病，女性多见，常染色体隐性遗传,念珠菌病,发病多在5岁以下，也可在成年期才发病,病变可反复出现于口周、肛周黏膜处,一般不会进展为全身播散性的念珠菌感染或其他机会感染,对念珠菌病患儿进行相关抗体检测，有助于APS的诊断,甲状旁腺功能减退,发病年龄多在11岁以下,患者体内可发现抗甲状旁腺抗体,临床表现为手足痉挛，癫痫样全身发作以及钙磷代谢障碍导致的颅内基底节区多发钙化、白内障等,Addison病（原发性肾上腺功能不足）,多在30岁以下发病,恶心、呕吐、厌食、腹泻、低血糖、抑郁、疲劳、肌肉无力、高钾血症、全身色素沉着等,晚期出现脱水、低血压、体重下降等,肾上腺危象、低钙血症等可导致死亡,APS型（Schmidt综合征）,指出现Addison病和自身免疫性甲状腺疾病（AITD）,还可出现I型糖尿病（T1DM）、乳糜泻、性腺功能衰竭、恶性贫血、重症肌无力等,可于任何年龄段发病，高峰阶段在2030岁,男:女约1:3,APS型,Addison病导致的糖皮质激素分泌不足，可使T1DM的临床症状好转，出现原因不明的血糖正常或低血糖。,自身免疫性甲状腺疾病（AITD）,AITD的特点为出现甲状腺自身抗体和淋巴细胞浸润甲状腺组织，其发病与环境和遗传因素密切先关，属多基因遗传，为不完全外显常染色体显性遗传病,AITD包括,桥本甲状腺炎（HT）,、,弥漫性毒性甲状腺肿（GD）,、萎缩性甲状腺炎、内分泌性眼病、特发性黏液水肿、胫骨前黏液性水肿和无症状自身免疫性甲状腺炎。,桥本甲状腺炎（HT）,可出现甲状腺过氧化物酶或甲状腺球蛋白抗体、促甲状腺激素浓度升高,多数表现为,甲减,，但也有甲状腺自身抗体阳性者表现为甲功正常,甲状腺功能减低可以导致体质量增加、高脂血症、对称性无痛性甲状腺肿、甲状腺萎缩、动脉粥样硬化性心脏病，影响糖尿病的治疗、生长发育、月经和妊娠结果（自发性流产），增加甲状腺淋巴瘤的风险。,弥漫性毒性甲状腺肿（GD）,甲状腺刺激性抗体,促甲状腺激素(TSH)受体,抗体,甲状腺激素过度分泌，甲状腺滤泡增生和肥大，出现甲状腺肿,出现TSH水平降低，甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸水平升高，TSH受体抗体阳性,GD患者的年龄、病程时间和严重性决定着甲状腺功能亢进（,甲亢,）的表现，包括神经过敏、情绪不稳定、睡眠障碍、疲劳、心悸、心房颤动、体质量减轻、热耐受不良和眼病。,激活,APS型,最为常见,指AITD并发至少1种其他自身免疫性疾病，如T1DM、恶性贫血、白癜风或秃发症，但无肾上腺、甲状旁腺功能减退或念珠菌病,可由环境因素诱发，常表现为同一家族中,的多人发病，证明其遗传特性为不完全外显的常染色体显性,遗传,APS可分为4个亚型,A,:,合并其他自身免疫介导的,内分泌腺疾病,B:,并发自身免疫性,消化系统疾病,C,:合并自身免疫性,神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病,D:合并,系统性自身免疫性疾病,APSA型,为AITD合并其他,自身免疫介导的内分泌腺疾病,常见T1DM、胰岛素自身免疫综合征和淋巴细胞性垂体炎,AITD和T1DM存在一定的关联性，AITD患者体中常有特殊胰岛细胞抗体，而T1DM中也有甲状腺功能改变和甲状腺自身抗体，15%30%的T1DM出现AITD，HT是T1DM最常见合并的自身免疫病,在糖尿病发作稳定后，每12年通过测定TSH判定T1DM患者是否出现甲状腺功能障碍，是目前通行的方案，也有学者建议同时监测甲状腺过氧化物酶自身抗体和甲状腺素,APSB型,为AITD并发,自身免疫性消化系统疾病,如乳糜泻、恶性贫血、炎症性肠病、慢性萎缩性胃炎、自身免疫性肝炎、原发胆汁淤积性肝硬化,自身免疫性萎缩性胃炎患者出现胃体和胃底黏膜萎缩，循环中出现抗胃壁细胞及其分泌物、内因子的自身抗体,质子泵的慢性自身免疫损伤，可降低胃酸分泌、导致高胃泌素血症和缺铁性贫血，维生素B12缺乏可导致恶性贫血,APSC型,为AITD合并,自身免疫性神经系统、神经肌肉、皮肤疾病及其他器官特异性自体免疫疾病,如斑秃、白癜风、僵人综合征、重症肌无力和多发性硬化,APSD型,为AITD合并,系统性自身免疫性疾病,如盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征、全身硬皮病、抗磷脂综合征、类风湿关节炎、特发性血小板减少性紫癜,最初诊断为型的患者，若后来罹患Addison病，则应修正为型,APS型,最少见,为Addison病合并其他自身免疫性疾病,如乳糜泻、秃头症、性腺功能低下、类风湿性关节炎、自身免疫性肝病，原发性性腺功能衰竭等,无念珠菌感染、AITD或T1DM,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,