人工气道安全管理

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,人工气道,南楼呼吸科 来纯云,-,安全管理,授课目的,意识到人工气道存在的一些安全隐患；,正确掌握处理护理方法；,重视人工气道安全隐患 ！关注隐患！,授 课 内 容,人工气道导管的脱出；,人工气道导管堵塞；,人工气道导管气囊管理 ；,可吸引导管应用；,存在安全隐患,一、人工气道导管脱出,原 因：,牙垫固定不牢,/,导管插入过浅,/,导管固定不牢,病人躁动,/,机械牵拉,据统计：非计划拔管中,38%,导管脱出,危 害：,影响患者正常通气，损伤气管；,患者窒息，危机生命,，,死亡率,25%,会厌 扼守着,声门,的入口,声门,食道和气管,之间链接的重要过度器官。,插管深度,：,经口,22-24cm,经鼻,26-28cm,插入声门约,3-5cm,导管脱出,5cm,如何判断 ？,皮层、脂肪、肌肉、气管壁,发生意外脱管或拔管,时,立即呼叫值班医生到场,评估呼吸状况，迅速,判断管道脱出情况,安抚患者,保持镇定,管道未脱出声门,管道已脱出声门,管道脱出长度,5cm,；,导管无气流或较弱气流出入（手感或棉絮）；,3.,明显缺氧症状（脉氧低,/,紫绀）,。,意外脱管（气管插管）时的应急流程,经导管吸氧，松气囊，,协助医生缓慢回送管道,管道,未脱出,声门,管道,已脱出,声门,拔除气管插管，观察患者自主呼吸情况,无自主呼吸者立即,应用简易人工呼吸器,有自主呼吸时给予面罩或双鼻导管吸氧,充气囊，加大氧浓度，呼吸机辅助通气,不需要重新置管,需要立即重新置管,建立静脉通道，,遵医嘱用药,建立静脉通道，做好急救准备，准备气管插管用物。,协助医生重新置管,加强巡视，重点交班,分析拔管原因,制订预防措施,防止再次拔管,做好病情观察及病情记录,建立静脉通道，遵医嘱用药,建立静脉通道，准备气管插管用物。,协助医生重新置管,气管切开术,1,周后，,窦道已经形成,发生意外脱管或拔管时,立即呼叫值班医生到场,安抚患者,保持镇定,切开术后,1,周内，,窦道尚未形成,双鼻头或面罩给氧,窦道给氧（吸氧管双鼻头剪掉，将导管直接插入窦道,2-3cm,给氧）,做好抢救气管插管准备，,115,呼叫耳鼻喉科值班,做好病情观察及病情记录,同插管,更换导管顺窦道重新置入，接用呼吸机,协助耳医生置管,意外脱管（气管切开）时的应急流程,注：,1.,机械通气患者，房间备有吸氧导管；,2.,不能停呼吸机患者，房间备有简易呼吸器。,（脱管、呼吸机故障）,二、人工气道导管堵塞,原因：痰痂形成、堵管,湿化不良、吸痰不及时、不彻底，痰液粘稠结痂，堵塞气管导管；,按需,/,有效吸痰,在停机锻炼时，气道湿化差，吸入干燥空气使痰液粘稠，易形成痰痂而发生堵管。,加强湿化,/,人工鼻,报道：人工气道患者有,50%,以上都有并发症,;,而分泌物阻塞气管导管的发生率占第二位。,危害：,影响患者正常通气，重者危机生命。,气管堵塞,4,分钟就可毙命,痰液粘稠度判断,I,度 痰液稀薄，易吸出或咳出，吸痰管易冲净；,度 痰液外观粘稠，吸痰管有附着，不易冲净；,度 痰液明显粘稠，呈黄色，胶冻状，不易吸出，吸痰管内外壁附着粘痰，极易形成痰痂。,人工气道堵塞的应急流程,患者呼吸困难、紫绀；,呼吸机气道压高限报警,脱机、松气囊，中流量吸氧,吸痰、充气囊、接机,深部吸痰至管道通畅，症状缓解,接机，床旁观察,10,分钟,管道堵塞未改善,做好拔管复插准备,制订护理措施，重点落实,通知值班医生,安抚患者,/,家属保持镇定,气管切开者调整套管位置，吸痰,协助医生向家属交待病情,做好心理沟通,症状未缓解，简易呼吸器人工呼吸,痰管插入困难时，反复湿化,气道堵塞窒息的处理,可能发生不完全堵管,吸痰管插入困难：,提示气道有阻塞，可能有痰痂或导管位置扭曲；,潮气量低，气道压力高：,每分通气量不足；,生命体征发生相应变化：,病人烦躁、呼吸急促、费力喘憋、出冷汗 、心率增快。,处理：,充分给氧，防止低氧血症,;,切开者调整套管位置，吸痰,湿化罐温度调至33 35,反复湿化并反复吸痰,;,堵管现象仍未能消失，做好重新插管准备。,气道堵塞窒息的处理,可能发生完全堵管,（窒息）,听诊呼吸音减弱或消失,气道完全无气流出入；,心率、血压脉氧饱和度等生命体征的改变。,处理：,立即脱开呼吸机，松气囊,，必要时拔除气管导管；,经口鼻吸氧或面罩给氧，吸氧流量46,L/min,；,做好应急抢救准备，用物、药品，静脉通道、重新置管；,监测生命体征，通知相关人员。,三、气囊管理,封闭气道,，,是实施机械通气的必要条件；,固定导管,防止声门下间隙分泌物误入肺内。,气囊的作用,-,安全隐患,充气 不足,通气不足,充气过多,气道并发症,充气不足 松气囊操作不正确,VAP,发生率增高,肉芽肿,气道并发症,气囊内压增高,-,气道粘膜缺血,-,坏死,-,气管食管瘘；,气囊充气不当,-,气囊气量不断增加,-,气管软化；,囊压增高,-,缺血,-,局部营养匮乏,-,不良刺激,-,肉芽肿,。,一例气道肉芽肿患者,重点,-,如何管理好气囊？,气囊,充气,放气,气囊充气,-,恰当,手捏气囊估测法,定量充气法,气囊压力表测量法,70-80%,错误,未考虑到个体差异,:,型号,/,粗细,盲目注气,理想充气技术,科学精确,科学实用,1,次,/,周检测囊压,利用气囊测压表：,科学精确,低压水平：,10cmH,2,0,常压水平：,20cmH,2,0,高压水平：,35cmH,2,0,压力表,绿区：,22-32cmH,2,0,气囊压力,(CP),每周测压,1,次,气囊压力影响因素,气囊注气量、气管套管类型、型号,7,、,8,号,病人自身因素：气管粗细、大小、体位：平卧、侧卧,病人状态 清醒、睡眠,大、放,气管套管使用时间,（时间长弹性差）,观点,1,：,因此注气量要根据,需要量,来定，由于个体差异不同，每个人气囊需要量也就不同。,关键,观点,2,：,气囊压力不足即漏气，不能随意补气,（以上,应松气囊重新注气,（均匀）,。,关键,气囊充气,-,理想充气技术,理想充气技术,（最小闭合技术）,（,minimal occlusive volume MOV,）,气囊用最小的气体量来封闭气道,最小闭合技术,（,MOV,）,气管周围完全听不到气流声,气囊抽气,(0.5ml),听到少量的气流逸出,注气,理想气体量,最小闭合技术,（,MOV,）,气管周围完全听不到气流声,气囊抽气,(0.5ml),听到少量的气流逸出,注气,理想气体量,最小闭合技术,（,MOV,）,气管周围完全听不到气流声,气囊抽气,(0.5ml),听到少量的气流逸出,注气,理想气体量,最小闭合技术,（,MOV,）,气管周围完全听不到气流声,气囊抽气,(0.5ml),听到少量的气流逸出,注气,理想气体量,最小闭合技术,（,MOV,）,气管周围完全听不到气流声,气囊抽气,(0.5ml),听到少量的气流逸出,注气,理想气体量,气囊放气,-,每日,1,次,松气囊前清除气囊上滞留物至关重要,声门下间隙：插管,2ml,；,切开,5ml,分泌物,（细菌定植，多为耐药菌,）,0.01ml=10,亿微生物,少量分泌物误吸严重肺部感染,呼吸机相关性肺炎,(,VAP,),反复肺部感染主要原因,气囊放气：二人配合,气囊放气：,二人配合,护士甲,护士乙,痰管突出导管,1cm,痰管插入深度,-,痰管突出导管,1cm,痰管,=,45cm,插管,=,35cm,+1,痰管,=,45cm,套管,=,14cm,+1,充气：,根据,需要量,充气,（理想充气技术）,个体差异，气囊需要量也就不同。,1,关键,放气：,二人配合,;,清除气囊上滞留物至关重要。,2,重要,四、可吸引冲洗式气管导管,可吸引冲洗式气管导管,导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低呼吸机相关性肺炎,(VAP),的发生率。,声门下间隙,吸引口,腔开口,50%,可吸引冲洗式气管导管,导管管腔上增加附加腔，末端开口于套囊上方导管背侧，通过吸引口可简单快速冲洗和清除声门下间隙的分泌物，降低呼吸机相关性肺炎,(VAP),的发生率。,声门下间隙,吸引口,腔开口,50%,可吸引冲洗式导管,目前，临床为减少声门下分泌物误吸，降低呼吸机相关性肺炎,(VAP),的发生率，广泛应用,可吸引冲洗式气管导管。,国外，有超过,48,小时的插管或气切，应考虑可吸引冲洗导管,操作方法,-,吸引,一次性注射器,每,2-3,小时抽吸一次，最简单；,2.,用负压吸引,每,2-3,小时抽吸一次。,连接,EVAC,吸引泵、持续,24,小时吸引,/,天。,使用,方法,-,冲洗,套囊充盈对气道有良好的密闭是可冲洗的前提；,注意:,冲洗EVAC管前要检查,气管导管气囊的压力,囊压,30-35cmH,2,0,5毫升生理盐水菌蒸馏水,冲洗,Evac管，冲洗后再接上,吸引。,冲洗频率： Q4h,冲洗目的防止痰痂堵塞。,隐患,！,-,加重误吸,注意事项,若抽取的分泌物极少，有如下可能：,声门下的分泌物本身不多,吸引管的头部被分泌物堵塞,可用注射器注入空气推开,分泌物粘稠不易被抽吸,可用注射器注入,1,2ml,生理盐水稀释,可吸引导管是临床应用新型导管，缺乏规范操作流程标准；,应用中存在的问题,问题,1,：,体位不当或吸引方式不同，分泌物不能,吸出或病人出现剧烈咳嗽、心率加快、,血氧饱和度降低等，增加了患者痛苦，,造成间隙局部粘膜受损。,？,问题,2,：,1,次,/2,小时冲洗，但每次冲洗液,注入后，不能完全抽吸出来，,因此，随着冲洗次数越多，分,泌物滞留量也会增多：,加重误吸，,VAP,发生率增高。,导管吸引效果受诸多影响因素,？,探讨导管吸引效果的影响因素,不同,冲洗频次,的效果观察,不同吸引,方式,的效果观察,不同吸引,体位,的效果观察,采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：,不同吸引,压力,的效果观察,不同体位的实验研究,平卧位吸引,时较侧位和半卧位吸引压力均匀，吸引效果好；,平卧位吸引,时间隙腔周围粘膜,均匀受力， 刺激小，较其他,体位痛苦轻，患者易接受。,吸引体位,平卧位,不同压力实验研究,负压控制在,-15,至,-20kpa,时，,压力适宜，,吸引时刺激小，,分泌物清除彻底，患者痛苦较小，因此，吸引效果满意。,吸引压力,-15,至,-20ka,理想压力,不同吸引方式实验研究,注射器吸引时，,10ml,注射器吸引效果好；,负压吸引与注射器吸引比较；,负压控制在,-15,至,-20kpa,时,与,10ml,射器吸引效果相同，均可达到,满意的吸,引效果。,注射器吸引,10ml,注射器,不同冲洗频次实验研究,冲洗的方法对降低,VAP,发病率方面并无意义，可以,认为冲洗的意义在于,防止附加腔及腔开口堵塞；,研究发现,必要时冲洗,（,度重度粘稠）,既保持导管通常又减少不良并发症,发机率，因此是,合理有效的。,冲洗频次,必要时冲洗,探讨导管吸引效果的影响因素,找出最佳吸引方式、压力、适宜吸引体位及恰当冲洗次数,不同冲洗频次的效果观察,不同吸引方式的效果观察,不同吸引体位的效果观察,采取前瞻性临床对照研究，分步进行实验：,不同吸引压力的效果观察,吸引规范,可吸引冲洗导管护理操作规范建立,注：,度,-,重度粘稠：导管壁大量滞留，不易冲洗。,负压吸引,注射器吸引,压力,体位,注射器类型,-15,至,-20ka,平卧位,10ml,注射器,冲洗规范,冲洗频次,气囊状态,必要时冲洗,度,(,重度粘稠,),气囊封闭状态,囊压,30-35cmH20,应用可吸引冲洗式气管导管规范,加长导管的应用,今天你收获到什么？,关注气道安全,小 节,人工气道导管的脱出处理流程；,人工气道导管堵塞处理流程；,人工气道导管气囊正确管理；,可吸引导管正确应用。,Thank You !,