白血病细胞检查的演进教学

Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,白血病细胞检查的演进教学,功能形态活体染色细胞化学,活体 中性粒活泼地活动,线粒体（原始细胞多）,组化核酸，RNA，糖原（PAS）,脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶）,二次世战后,50年代位相显微镜（立体）,透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜,1944Blackman小儿血液图谱,1949Custer血液和骨髓图谱,1954Bessis血细胞电镜,1950解放初实验诊断学讲义，上医,1965徐福燕临床血液细胞学,1967沈阳医学院血液和细胞学图谱,熊树民: 血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技,出 版社 2003 结合WHO分型,姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要,上海科技文献出 版社,2002,浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海科技文献出 版社,2000,1976FAB分型法,1985修订补充提出AL FAB分型诊断标准,1980全国白血病分类分型建议,1986 AL分型的形态学诊断标准 MIC 分型,2001 WHO 分型,髓系及淋系恶性增生性疾病的分类,髓细胞系统恶性增生性疾病,慢性粒细胞性白血病(CML),真红,原发性血小板增多症,原纤,2.骨髓增生异常综合征(MDS) RA,RAS,RAEB,RAEBT,3. MPD/MDS,4. 急性髓细胞白血病 M17,其他,淋巴系统增生性疾病,一.,免疫性或反应性淋巴增生性疾病- 非典型淋巴增生(AIL),病毒 病毒相关AIL,EBV 引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,SARS,HHV8等,移植后淋巴增生性疾病(PTLD),药物 免疫抑制剂,有的与EBV 有关, 有的不明,自身免疫性疾病 类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变,的危险性较正常人群高40倍正常,人高,可达40倍,遗传性免疫缺陷,原因不明的不典型淋巴增生,*,Castleman 病 病毒（HHV8)引起,有浆细胞增生, 高球蛋白血症, IC 病的表现(血管、肾脏等）,组织细胞性坏死性淋巴结炎,坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎.Kikuchi (菊池),病,1970年报道.多见于东方人(日本、中国）,发生在青壮年，女稍多于男,发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。 淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多， CD8+T 细胞，有坏死灶,抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热,基因突变-FAS突变引起的自身免疫,淋巴增生综合征(ALPS),*,1967,年初次报导,又名Canale-Smith综合征,*,常染色体显性遗传,外显率不一.大多发生在儿童,成人也可发病,*,肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长,*,自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少,*,淋巴细胞上FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤,多毛细胞性白血病,大颗粒淋巴细胞白血病,NK 细胞白血病,间变大细胞白血病,恶性组织细胞增生症,WHO 分型(2001) 霍奇金病,B、T 、NK 细胞淋巴瘤,T细胞和NK细胞肿瘤,前体T细胞肿瘤,前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）,成熟（周围）T细胞肿瘤,T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）,T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）,侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）,成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）,结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）,肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL）,肝脾T细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤,蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）,间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,B细胞肿瘤,前体B细胞肿瘤,前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）,成熟（周围）B细胞肿瘤,B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）,B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）,淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）,Burkitt淋巴瘤（BL）,多毛细胞白血病（HCL）,浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）,脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）,结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）,结型边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）,滤泡性淋巴瘤（FL）,套细胞淋巴瘤（MCL）,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓,淋巴瘤类型 外周血 % 骨髓%,T-ALL/,淋巴瘤,成人TALL/淋巴瘤,前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病 80,CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL) 1/3(SLL),淋巴浆细胞淋巴瘤 4649,滤泡性淋巴瘤 24,边缘区B细胞淋巴瘤,绒毛淋巴细胞 1044,Burkitt淋巴瘤 20,套细胞淋巴瘤 2080,弥漫大B细胞淋巴瘤 1015,间变性大淋巴细胞淋巴瘤 30,(一)形态学检查,Wright, Giemsa 染色,组化,电镜,急非淋白血病,组化,Ml M2 M3 M4 M5 M6 M7,POX + + + +, -,苏丹黑 + + + +, -,酯酶 + + + + + + +,氟化钠抑制 部分 部分 部分 部分 抑制 不抑制,PAS - - - - - + +,细胞形态学及组化检查举例,原 始 细 胞,原粒细胞过氧化物酶染色阳性,原单核细胞 糖原染色阳性,原单核细胞,非特异性酯酶染色 氟化钠抑制试验,早幼粒细胞 特异性酯酶染色阳性,AMOL透射电镜,AMOL扫描电镜,CML-AKP染色,伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤,(,Parry-Jones N Br J Haematol 2003,123:370),N=129,临床特点: 脾大. 临巴结及肝肿大少见,转归:,27% 不治, 10% 转变为高危淋巴瘤,中位生存期 13 年,治疗,: 脾切除有效,HCL 骨髓象,HCL骨髓象,ALL透射电镜,ALL-扫描电镜,多毛细胞白血病透射电镜,HCL ACP染色 +酒石酸盐,T-LGL 血象,T-LGL血象,大颗粒淋巴细胞(LGL)增生,四种类型 CD3,CD4,CD8,TCR,+,CD56、CD57+,1.反应性一过性增生 继发于感染,如结核等,逆转录病毒、HTLV-1感染活化T细胞导致(克隆性)增生,2.慢性LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类风湿因子2%阳性, 病程可达4年,3.惰性LGL白血病 大多发生在老年人,3040%无临床表现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环孢素，CTX治疗有效,4.侵袭性LGL白血病 病程短,预后差,激光扫描共聚焦显微镜,最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种物质是否在同一部位,血细胞形态学及增生情况检查的重要性,血细胞形态血检查仍是血液,病诊,断的基础,意义2.,骨髓增生情况与预后,(516 例AML),増生程度 CR% 中位生存,1+ 76,2+ 67 1+2+ 23M,3+ 73,4+ 60 3+4+ 14M,*,方法 用单抗标记免疫荧光,*,表达方法 以CD+%表达, CD=分化抗原丛,CD 166,T细胞的免疫表型,胸腺祖细胞 胸腺细胞 成熟T细胞,CD1 +,CD2 + +,CD3 +,cCD3 + +,CD4 + +,CD5 + +,CD6 +,CD7 + + +,CD8 + +,TdT + +,抗原 早期前B 前B 过渡B 未成熟B 成熟B 浆细胞,TdT,链重排,链重排,链重排,cIg,sIg,HLA-DR,CD10,CD19,CD20,CD21,CD22,CD23,CD24,CD38,CD34,+(祖细胞),(一)急性白血病的免疫学分型,淋巴 CD3，CD4，CD5,CD8，CD2，CD7，,T细胞,CD19，CD20，CD21，CD22， B细胞,髓单细胞 MPO,CD13，14，15, CD33,造血前体细胞 CD34,巨核血小板 CD41，42,AML-CD33(+),ALL-CD19(+),AML-MPO(+),ALL-CD20(+),MAL 萤光标记 ：黄（CD19 ）红（CD13）,(,二)免疫学分型的意义,补充形态学检查的不足、证实,(1),髓系 补充,证实,有无淋系,CD,表达,(2),淋系,:,分,T,、,B,，,急性,B,淋巴细胞白血病，前体（无标 记），普通型 前,B,细胞型和,B,细胞型，区分有些亚型,FAB 分型,AML Mo,M1,M2,M3,M4,M4Eo,M5a,M5b, M6,M7,ALL L1,L2,L3,FAB L1 25% 属T;75%属B;早期前B 前B,90%;10%B(T:B=1:3),FAB L3 75%属B,FAB L2 5%属T; T:B=1:20;10%早期,B;15%B,10%前B,B-ALL,的免疫表型,类型,HLA-DR CD19 CD10 CD22 CD20 CY Sm,IgM Ig,无标记型,+ -/+ - - - - -,普通型 + + +, ,- -,前 B + + + + + +,-,B ALL + + +/,-,+ +,-,+,慢性B淋巴系白血病,分型抗原,HLA-DRCD5CD19CD20CD21CD22CD23CD25,CLL + + + + + + + -,HCL + - + + - + -,PLL + - + + + + - -,*,大颗粒淋巴细胞性白血病,CD3+,CD57+ T细胞 85%,CD3-/CD56+ NK细胞 15%,*,慢性LGL淋巴细胞增生,CD56- 或CD56+dim,CD11b(-/+dim), CD7(-/+dim), CD2+,CD11c,CD38(-/+dim),*,间变性大细胞淋巴瘤合并白血病,CD30,(Ki-1)+,*,恶组,反映单核-巨噬细胞免疫表型,CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+,2. 与预后的关系,（1）AML表型越不成熟，预后越差，表达淋系(双表型)预后差,AML CD7大多M1，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差,AMLo POX(一) 淋、巨核表型（一）预后差,（,2）ALL 普通型CD19+ CD10+预后好,成人ALL若表达髓系抗原，CR较低,成人T-ALL 亚型比较(658 例),前T-ALL 成熟T-ALL,免疫表型 CD1, CD7 CD3,发生率 19% 81%,CR 71% 90%,治疗失败 9% 5%,5年生存率 42% 46%,12年生存率 39% 46%,AML 202 例,用21种单抗检测(M3除外),表达全髓抗原 6067,M4EOin(16),t(16;16) 92 891562,M2, M4del(7q) 33 8260,M1, M4-5q 36 5040,M1, M2正常 650 711233,M3t(15;17)806 9284,老年人AL 核型与预后,低危,高危,例数 11,13,核型 t( 8;21),-5/5q-,t(15;17),-7/7q-,inv(16),CR 64%,23%,OS 6m,1m,四. 分子生物学(M)检查 方法发展很快,自动化,(一)结果,t(11q) M4,M5,t(8;21) AML1-ETO融合基因,t(9;22) BCR-ABL,融合基因,t(15;17)PML-RAR,a,PML-RAR,a,RAR,a,-PML,PML,RAR,a,15,17,15,17,(二)意义,1。诊断与治疗 补充MIC的不足,PH1-BCR-ABL+,要达分子缓解,半定量,考贝数,如M3的PML-RARA,CML的BCR-ABL,2. 预后 ALL若Ph1（+）、AML若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差,3. 发病机制,具有再现性细胞遗传学异常的AML,(,苏医153/329,46,5%,),WHO分型 例数 FAB分型结果,t(8;21) 或AML1/ETO 58 M1、M2、M3,t(15;17)或PML/RARA 85 M2、M3,Inv(16)或CBF,/MYH11 4 M4,11q23,或MLL 6 M5,329例AML的MIC分型(苏医)(05),FAB n 特异性染色体或基因异常(例数) 异常%,t(8;21) 7(15;17) inv/del(16) 11q23,M1 41 3 27,M2 103 54 1 69,M3 100 1 84 89,M4 25 44,M4EO 6 4 67,M5 50 6 44,M6 20,对发病机制有了进一步的认识,累及基因 染色体部位 病型 影响功能,LCK t(1;7)(p34;q34) T-ALL 蛋白激酶,TCR, 7q34 如t(7;9)(q34;q34.4) T-ALL T受体激 活,TCR/ 14q11如t(14;14)(q11;q32) T-ALL,HOX11 10q24 如t(10;14)(q24;q11)T-ALL,t(7;10)(q34;q24) T-ALL 干扰正常,T细胞调节, 阻断细胞凋亡,JAK2 12p13 如t(9;12)(p24;p13) T-ALL TK激活,ALL类型 染色体移位 受累基因,B细胞系,前B-ALL t(12;21)(p13;q22) TEL;AML,前B-ALL t(4;11)(q21;q23) AF4;MLL(HRX),前B-ALL t(1 ;,11,)(p32;,q23,) AFIP;,MLL,前B-ALL t(6;11)(q27;q23) AF6;MLL,前B-ALL t(11;19)(q23;p13) MLL;ENL/MEN,前B-ALL t(1 ;19)(q23;P13) E2A-PBX1,前B-ALL t(17 ;19)(q22;P13) HLF;E2A,前B-CLL t(,14,;19)(,q32,;q13),IgH,;BCL3,前B-CLL/ALL t(,8,;12 )(,q24,;q22),MYC,;BTG,4.,靶向药物治疗的靶点,（1）ATRA,ATO 降解PML-RARA融合蛋白,（2）格力卫 抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶(TK),治疗CML,表达c-Kit 的白血病,PH1+的急性白血病,（3）抗CD33 单抗接上裂解DNA的抗生素 Mylotarg,治疗AML,（4） FLT3抑制剂治疗FLT3+的AML,C-Kit 基因(CD117)的表达,类型 n 阳性例数 %,AML 151 102 68,ALL 158 3 2,CLL 5 0 0,CML 4 0 0,CML急变 5 4 80,*,c-Kit基因中有酪氨酸激酶(TK),有,CD117 高表达的AML 用格力卫治疗可,以奏效,*CD33+,的难治性AML用CD33单抗,体上接上,裂解DNA药物(Mylotarg),难治AML用Mylotarg(抗CD33单抗+）,Year 报告者 n 有效率 CR % %,2002 Roboz 43 14,9,AML,RAEBT2001 Sievers 142 30 2003 Sievers 277 26 age60,首次复发2002 Larson 101 28,13,age60, median 5.4m2002 Leopold 188 -,30,2003 Tsimberidou 59,46,+F,Ara-C,CTX2003 Apostolidou 11,9,+Dauno, Ara-C, CTX,治疗ALL新药物,药物 作用机制 临床试验 临床有效,Toxotere泰索帝 抑制小管蛋白 有 未用,Topotecan拓扑替肯 拓扑异构酶-1 有 有,Flavopiridal 周期激素酶抑制剂 有未,FR901228 下调C-myc 有未,UCN-01 蛋白酶抑制剂 有未,506U78 嘌呤类似物 有有,Genistein结合 CD19特异免疫毒 有 进行中,抗体,Campath-1H 抗CD52嵌合单抗 未做有,六. 瞻望 MICM,G,分型的可能,基因表达 BcL-2抗凋亡,TK(FLT-3 增殖,c-KIT,BCR-ABL),P53 抑癌基因,多药耐药基因（MDR）,肺耐药蛋白基因,WT-1基因,AL 的基因表达与耐药,基因,耐药组,敏感组,对照组,例数,32,32,20,周期蛋白A 0,mdr1,Bcl-2,1.387+0.971,MICMG可能性举例,M 急淋,POX-,PAS+(粗颗粒),非特异酯酶-,I T细胞,CD3,CD7+,C t(11;14),t(15;17),M BCR-ABL+,G m 断裂点在e19a2,酪氨酸激酶(TK),过度表达,诊断 T-ALL, t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点,TK高表达,高危型,治疗 强化疗+TK抑制剂(格力卫),谢 谢,谢谢观赏,