急性心肌梗死的护理查房

单击此处编辑母版标题样式,Theme,单击此处编辑母版标题样式,Theme,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死的护理查房,急性心肌梗死,患者的急救与护理,一、概述,二、病因与发病机制,三、临床表现,四、辅助检查,五、治疗原则,六、护理,七、健康指导,八、案例分析,一、概 念,急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。,二、病因,与发病机制,冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管,三、临床表现,先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗,前驱症状,约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。,主要表现,体征,通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。,1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病,2,、全身症状：可有发热，,T38,左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在,2428,小时出现，为坏死物质吸收所致。,3,、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。,4,心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑,/,室颤最致命。心肌梗死后在,24,小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。,5,心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。,6,、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。,7,、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。,四、辅助检查,五、治疗原则,1、,一般治疗,包括休息、持续给氧、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。,2、,保守治疗,对症处理 解除疼痛可选用以下药物：,(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用,(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。,(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇酯片5-20mg每日三次。,(4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次。,(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠。,3、,溶栓治疗,尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内静脉滴注。,4.,口服给药治疗,：,病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息;建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg,5.,介入治疗（,PCI,）,a.,直接的,PTCA,b.,支架植入术,c.,补救性,PCI,d.,溶栓治疗再通者的,PCI,6.,搭桥,六、护 理,1、抢救室护理,立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，急救车内各种抢救药品均处于备用状态。,消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。 迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因尿激酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。,吸氧：采用鼻导管吸氧，流量,4 L/min,6 L/min,，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。,心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每,15 min,30 min,记录心电图,1,次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后,ST-T,的动态演变，为治疗方案提供客观资料。,积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。,遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。,遵医嘱应用胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。,2,、监护室护理,a.,遵医嘱予以药物应用并准确记录用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。,b.,严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。,c.,严密观察病情，监测生命体征变化，持续心电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。,d.,严密观察有无出血倾向：内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。,e.,严密监测各项指标，同时做好心理护理及生活护理。,七、健康指导,1,入院宣教 患者入住后，护士应主动细心接待患者，向患者介绍监护室环境，仪器、设备。帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。,2、心理保健指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。,3、饮食和排便指导 急性期给予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。,4、药物知识指导,（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。,（2）长期服用受体阻滞剂如倍他乐克等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,（3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。,（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。,（5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,5、康复期活动指导 心肌梗死急性期应绝对卧床37天，有护理人员协助完成一切生活自理，经37天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血改变，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。逐渐增加活动量，以不感劳累为原则。,6、出院指导,急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。,（1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、,脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。,（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。,（4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。,（5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊 。,八、案 例 分 析,基本资料,姓名：邱毛宁,性别：男,年龄：,60,岁,住院号：,2524784,床号：,2,床,入院时间：,2016-05-03,诊断：急性心肌梗死,主诉：患者,1,小时前突发胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，活动时气急、烦躁，不能平卧，于,5,月,3,日,09,:,00,入院。,入院查体： T：36.5 度， P,10,0次/分，R26次/分,BP110/60,mmhg,。,患者神志清，心前区明显疼痛，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反应存在，呼吸急促，口唇轻度发绀，双肺布满湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，活动受限，排便困难，下肢轻度肿胀。,现病史：患者自诉,1,小时前因心前区疼痛，程度较剧，活动时气急、烦躁，体虚无力，排便功能减退，活动困难，被急送我院就诊。,查心电图示：,III,aVF,导联,QRS,波群呈,Qr,型，,Q,波深，宽，,ST,段抬高，,II,导联,QRS,波群呈,qRsr,型,ST,段抬高，,I,，,aVL,导联,ST,段压低，,T,波倒置。,查血示：肌钙蛋白微克,/L,。,超声心动显示；心梗，左心室肥大。,09,：,10,遵医嘱予以患者,0.9%NS100ml+,泮托拉唑,60mg,，,0.9%100ml+,前列地尔,10ug,，呋塞米,20mg,静脉滴，并连接胸痛中心启动扁鹊急救系统予以十二导联心电监护并实时心电图。,09:15,遵医嘱予以患者口服替格瑞洛,180mg+,阿司匹林肠溶片,300mg,嚼服。心内科医生接到胸痛中心报警前来会诊。,09:20,严密监测患者生命体征，记录出入量，与家属交代病情，介绍相关注意事项。,09:25,会诊建议患者入急症监护室治疗，家属表示理解，同意该治疗方案。,09,：,26,协助患者家属办理住院手续。,09:30,护送患者至监护室。,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,疼痛,疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血坏死有关。,目标：患者疼痛得到改善。,措施：,1.,协助患者卧床休息，,2.,尽量避免增加劳,3.,予以心理安慰，,4.,分散患者注意力。,201,6-05-03,09,：,40,患者疼痛感得到及时改善。,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,胸闷,与心肌缺血缺氧有关。,目标；患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。,措施：,1.,持续低流量氧气吸入，,2.,避免劳动，卧床休息，,3.,保持呼吸道通畅，,4.,协助患者取端坐卧位。,201,6-05-03,09,：,45,患者胸闷感得到及时改善。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,焦虑、恐惧感,由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐惧濒死感。,目标：获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡。,措施：,1.,在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的情绪，,2.,主动关心患者的起居及做好生活护理。,3.,在解释和安慰患者时，语言要得体，语气和蔼，体贴和关心患者，,201,6-05-03,09,：,50,患者心理较前放松。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,体液过多,与钠水潴留及体循环淤血有关。,目标：患者水肿减轻或消失尿量增多。,措施：,1.,给予低盐低钠饮食,2.,遵医嘱给予利尿药物应用,3.,遵医嘱严格控制进液量,4.,观察皮肤情况，做好皮肤护,理。,201,6-05-03,09,：,50,患者下肢水肿较前减轻。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关。,目标：改善胸闷心悸症状，减少回心血量，增加心输出量。,措施：,1.,采取坐位或半卧位，,2.,遵医嘱予强心利尿药物应用，,3.,持续心电监测，,201,6-05-03,10,：,30,患者胸闷，心悸症状得到改善。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,潜在并发症：猝死,与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。,目标：预防患者猝死措施：,1.,持续血压监测 护士应每1530min测血压、脉搏一次，,2.,如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，积极抗休克治疗，可使病情转归。,201,6-05-03,11,：,30,患者血压得到及时控制。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,00,潜在并发症 有出血的危险与抗凝药物应用，各种置管有关。,目标：预防出血的发生,措施：,1.,应密切观察患者的神志、瞳孔、血压变化，,2.,注意有无烦躁不安， ，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立即与医生联系，,3.,并做好急救准备，逐渐使病情好转。,201,6-05-04,12,：,00,患者未出现出血症状。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,潜在并发症 心律失常,与心肌缺血缺氧、电解质紊乱有关。,目标：改善心律失常措施：,1.,严密监测患者的生命体征和心律变化，,2.,低流量氧气吸入，,3.,纠正电解质,4.,做好急救准备，逐渐使病情好转。,201,6-05-04,12,：,00,患者电解质得到及时纠正，缺血缺氧症状得到改善。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,40,活动无耐力,与心肌氧的供需失调有关。,目标：改善患者活动度。,措施：,1.,第一周绝对卧床休息，并持续低流量氧气吸入，,2.,第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。,3.,第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，,4.,有并发症者，卧床时间应适当延长。,201,6-05-04,10,：,00,患者可在床周步行活动。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,30,便秘 与卧床、体虚无力、饮食不合理有关。,目标：患者便秘情况得到改善,措施：,1.,饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质,.,2.,少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避免因过饱而加重心脏的负担。,3.,顺时针按摩腹部,4.,必要时遵医嘱予开塞露应用,201,6-05-04,09,：,20,患者顺解黄色软便。,护理计划,日期,护理诊断,护理目标 措施,评价,签名,2016-0,5,-,03,09,：,40,知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我休健意识。,目标：患者对病情有所了解，解除心理紧张。,措施：,1.,主动细心主动的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍环境监护仪器、设备。,2.,建立良好的护患关系。,3.,在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。,201,6-05-04,10,：,00,患者积极配合治疗。,护理计划,谢 谢 大 家,