白内障手术基础

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,白内障手术基础,完善的白内障术前五项检查,评估患者全身情况,裂隙灯检查（睑板腺、结膜、角膜）,散瞳检查（悬韧带，晶体分级，眼底检查）眼底照相、,OCT,术前眼药水的使用,督促患者完善术前准备，为手术打好基础,术前注意事项,晶状体简单解剖：晶体由纤细而坚韧的悬韧带悬吊于睫状体间,大小：,晶体一生持续生长,出生：,6.4mm,*，,90mg,成人：,9mm,*,4-5mm,，,255mg,老年：皮质增厚，晶体表面曲率增加,囊膜：,透明，有弹性,上皮细胞分泌的,IV,型胶原,晶状体赤道前后最厚，后极中央最薄,前囊出生时比后囊厚，且持续终生生长,1.,手术切口（主切口和侧切口）,巩膜隧道,角巩膜缘,透明角膜,三种切口,常用：透明角膜切口,方法：现在现在透明角膜上作一板层切口，改变刀的方向和角膜平行继续前行形成隧道，当刀尖完全进入角膜板层即可改变方向刺向前房，并且进入前房。,切口大小：,切口并发症,切口太浅,隧道松软,易损伤,自闭困难,切口太深,易出血,内切口太靠后,虹膜损伤,脱出,内切口太靠前,内皮损伤,脱离，角膜,水肿，术后散光,钝刀,切口粗糙,后弹力层撕脱,自闭差,球结膜水肿,结膜囊积水影响手术操作,切开引流,切口周围白色混浊,角膜基质纤维水肿,原因：隧道长,-,液体渗入,切口小,-,器械反复进入,钝刀,-,内切口不平整,角膜水肿 表麻药的使用，术前洗眼操作不当,术中高眼压,降低瓶高,后弹力层脱离,原因：钝刀,器械反复进出切口,处理：前房注水,粘弹剂，或注气,切口灼伤,超声时间长，超乳头烫伤,自闭差,散光,异物感,切口漏水,-,切口与超乳管经不匹配，隧道短,提高流量,.,缝合切口,2.,注入粘弹剂,作用：,1.,维持前房，压平前囊膜，提供安全操作空间,2.,保护角膜内皮,要点：切勿压迫后唇！注入过程尽量朝,6,点方向推进，把房水逐渐挤出（张力均匀），注入粘弹剂至粘弹剂从切口处溢出即可。,3.,撕 囊,基本要素,清晰度（调整看到红光反射，借助染色剂，调整放大倍率）,撕囊大小（,5-6mm,）,撕囊 方法：居中连续环行撕囊术（,CCC,）,居中的（,Central）,连续的（,Continuous),环形的 (,Curvilinear),前囊“,L”,形切口,与前囊撕开方向约呈90角扯动,第一是要看见囊膜,第二才是把囊膜撕下来,解剖,:赤道部及其前后2mm,表面的囊膜是悬韧带附着处，前囊膜中央约直径为完全无韧带区域。,CCC,大小的考虑因素：,1.,限制碎块进入前房,2.,减少后发障发生（稍微小于,IOL,光学部）,3.,方便操作（越小越难操作）,4.,可以代替后囊做,IOL,支撑（严重后囊穿破）,撕囊,:,大小适宜、连续性,过大：,囊膜退缩,(retraction),，造成后囊膜皱折，,IOL,偏位等,过小：,囊膜收缩,(contraction),，,IOL,偏位，眩光,（尤其在夜间,干扰视力），屈光不正，,像差改变，囊袋阻滞,撕囊不完整 ：后囊破裂的高危因素,囊袋撕裂的最主要原因：浅前房,水分离,(,Hydrodissection):,前囊与皮质之间,先水分离、后水分层,1.,将注水针头深入前房撕囊边缘的下方和囊膜赤道部皮质之间,2.,持续缓慢注入灌注液。在晶体后方形成一个波浪，推开皮质和囊膜,3.,注水针头顺势旋转晶体核,意义：晶状体核自由旋转，方便分离吸除晶状体核、皮质，防止后囊破裂,水分层(,Hydrodelineation):,核与核周皮质之间（金色环）,注水针头自前皮质深插入核块，在致密的内层核表面滑动，注入液体，使得液体在压力作用下内层核和中间表层核之间自然断裂而弥散。,意义：减少超乳吸除核体积，超乳探头不用过分趋向周边，表层核壳起保护垫作用，支撑囊袋，避免囊袋前移,晶状体劈核和超声乳化吸出：,工作原理：利用震荡能量，通过细小的超声针头把晶状体组织撞碎成乳糜状，通过超声针头的抽吸系统排出眼外。,超声乳化仪组成：,1.,超声系统,2.,注吸系统,3.,电凝,4.,玻璃体切除系统,5.,控制系统,错误：械上抬、,下压或左右,移动会造成,前房塌陷,正确：器械以 F,为支点,上下左右,倾斜,灌注（,cm,水柱）：高悬输液瓶使,灌注液因为重力作用产生的压力,真空压力(,mmHg)：,将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量,抽吸率(,cc/min)：,晶状体碎片和液体到达超乳头的速度,超声能量(%)：,乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和,灌注（,cm,水柱）：高悬输液瓶使灌注液因为重力作用产生的压力,抽吸率(,cc/min)：,决定了：,1.,晶状体碎片和液体到达超乳头的速度（跟随性）,2.,负压上升的时间,真空压力(,mmHg)：,将晶状体碎片吸在超 乳头的压力总量,超声能量(%)：,乳化核时施加于晶状体核超声能量的总和,液流动力学基础：,超声乳化手术四大手术参数：,什么情况下增加瓶高？,前房浅,使用高负压时,由于堵塞解除后的浪涌导致前房塌陷,什么情况下降低瓶高？,近视和玻切术后病人虹膜悬韧带松弛,视神经乳头受损,高度近视患者合并青光眼,液流动力学基础：,流体动力学方面一个重要的概念是,灌注流量必须超过流出量。所以，开始时不妨将瓶高设置的高一些，保证一定的液流，随后根据液流所造成的虹膜晶状体隔后移变化，再逐渐调低瓶高。,超乳针未堵的情况下，流速达到最大，但是负压很低,远远低于所设置的最大值。对于蠕动泵而言，仅在超乳针被堵的情况下才有负压产生。负压越高，握持力越大。所谓握持力，是指机械性劈核时固定白内障核块力量的大小。负压决定了超乳针,“,抓住,”,核块，即握持力的大小。,浪涌：高负压下的管道塌陷最常见于超乳针堵塞时,一旦堵塞解除,管道反弹,浪涌即出现。此即堵塞解除后浪涌,这也是白内障手术中后囊膜破裂的主要原因之一。,控制系统：,当踩于2档(负压吸除)时,即在1档灌注功 能的基础上新增负压吸除功能。同样地,一旦脚踏踩于3档(超声能量)时,同时提供的还包括 1档(灌注)和2档(负压吸除)功能。,1,档：所谓超乳仪的灌注功能,是指在术中向眼内提供液流灌注。踩脚踏于,1,档时,即打开灌注。灌注并非线性控制,灌注要么是全开,要么是全关。,灌注瓶的高度决定了术中的相对灌注压和流速的大小。为了保证术中眼内充盈,需要确保灌注流速大于流出流速。,2,档：控制着眼内液流流出速度和负压大小。负压和流速是线性控制的,2,档初始位置的 负压和流速最低,2,档最低位置时的负压和流速最大。有些类似于汽车的油门脚踏,脚踏踩得越低,油门开得越大。,3,档：脚踏最低位为,3,档,控制乳化白内障的超声能量。超声能量采用的是线性控制方式,如果是较致密的白内障,就需要更多下踩脚踏,释放更多能量。,在接触晶状体核块的时候才踩下,3,档释放能量，这样能使能量用之有效，术后角膜水肿才能减轻。,弹性法、分割劈裂法、乳化,-,劈裂技术、拦截劈裂技术、拦截劈裂,-,填入技术、削梨法,顺晶状体纤维 囊袋内游离劈核,左手的重要性：劈核、分核、旋核、钩核、推核、喂核、顶囊膜、压后囊，双手动作协调一致，左手右手地位一样重要。,乳化核的一些基本方法：各有特点，自成风格,分而治之：,一种简单有效的技巧就是分而治之：先用超乳头在核上刻槽，然后用辅助钩将核劈开，使核更容易被吸出。,可以先清除表面的皮质，开始刻槽时要尽量靠近切口下区域，以达到最长的刻槽长度。核的平均中央深度约为4mm，周边较浅。刻槽的深度应当至少为核深度的一半，以便于劈核。,用超乳头和辅助钩将核旋转90度，再刻一条新槽，完成后，两条刻槽会形成+字形将核分成四份。将器械放到槽的深处，然后把核劈开。这样核就会完全分成独立的小块。,用超乳头的负压将核碎片吸出囊袋外，到虹膜平面。这是最理想的操作位置，距离角膜内皮和囊袋都足够远。持续将核块吸到虹膜平面并吸出。,快速劈核技术：,超乳头埋入晶体核中（锚定），劈核器从前囊口下伸向晶状体赤道部，自晶体赤道部边缘将劈核钩带向超乳头。正是通过劈核钩与超乳头同时相向移动的动作来完成劈核。核被劈开后，反向拉开两个器械将两块核碎块完全分开。,优点：晶体核可在几分钟内被劈成小块，缺点：需要极大的超声能量刻槽及劈核,操作难点和要点：锚定！,在设定的高负压下，利用超声能量,(,脚踏,3,档,),将超乳头埋入晶体核中，一旦超乳头被完全堵塞后，松开脚踏开关至,2,档，这样将晶体核在高负压下固定住。然后晶状体被很好地固定住，接下来就准备进行劈核。,安全区和禁飞区：,“,安全区,”,：,虹膜平面上下，撕囊范围，而劈核辅助钩可以在前方和囊袋空间内自由活动,“,禁飞区,”,：,接近角膜内皮、后囊和撕囊口前囊下,劈核时，双手用力不平衡，不对称而过度推拉囊袋而引起破囊,2.,硬核在,1/2,，,1/4,劈核时，劈核钩容易钩拉到囊袋赤道部，没有皮质保护,3.,硬核的核块在翻转时，已经劈裂的尖端可能刺破后后囊,4.,剩下,1/4,核块的时候，已经没有软壳的阻挡，后囊膜会在压力增高或者患者咳嗽导致压力变化形成浪涌而破裂，这时可以用劈核钩压住后囊膜，抵制浪涌。,了解危险时刻,晶状体软壳和皮质的去除：,去除,软壳,皮质时，注吸手柄在撕囊口的边缘下方，靠近晶体赤道部从囊内吸住皮质。高效吸出,软壳,皮质的关键是沿圆周移动，首先至少应当用圆周移动的方法吸住几个时钟方位的皮质，然后将手柄沿半径向中心带动。目的是吸出几大块皮质而不是拉成很多皮质小条。这样使,软壳,皮质吸出更安全高效，更不易在囊袋上残留晶体皮质。,作者首选的技巧是从三点或任一时钟方位开始用圆周技巧清除皮质。吸到切口下皮质时，将注吸手柄开口向下朝向囊袋。注吸手柄开口吸住皮质后，将手柄移到中间，开口转向上将其全部清除。如果在吸皮质过程中不经意吸住后囊，千万注意要停住并放开。脚踏有一个“反流”档位，在此档上负压停止，液体泵反向运动并放开任何吸住的物质。此档位特别用于逆转注吸流，并放开不经意间吸住的后囊或虹膜等组织。,如果后囊出现蜘蛛样皱折，原因很可能是吸住后囊，此时应立即回到脚踏一档撤掉负压，如果还不行赶快踩到反流档。,人工晶状体的植入,当后囊清洁清晰后，应用粘弹剂，完全充满囊袋内，希望眼内稳定，准备接受新的晶状体植入。,将前袢放入囊袋内，跟着是光学部，最后是后袢放入囊内。注意人工晶状体由正反面，不要放反。当人工晶状体完全放入囊袋后，可以用辅助钩轻轻旋转到良好的位置。某些情况下，例如后囊不安全时，可将人工晶状体放置于睫状沟位置，即虹膜后与前囊之间的空间。,通常撕囊口直径为5.0mm，6.0mm的光学部360度范围可被前囊边缘固定，保证人工晶状体长期稳定位置。,我们常用的晶体简单介绍：,球面,像差（球差）：,本质就是,屈光系统中,心部与周边的屈光力不同。,下列情况下，球面人工晶体也能够提供优良的视觉质量,瞳孔直径小（亮适应情况）,光学部良好地对准视轴。,球 面 晶 体：由于存在球差，在暗视力下，瞳孔扩大容易影响成像质量,非球面晶体：因消除像差，改善了图像质量。特别是暗视力下,Adapt AO,晶状体,CT ASPHINA 603P,:,CT ASPHINA 603P,（预装式）,“双非”晶体：非恒定像差非球面晶体,作用：,有效抵消角膜正像差（,+SA,）,保留的球差可提高景深,提高成像质量，改善对比敏感度,降低对偏中心和倾斜的敏感度,防止产生新的高阶像差,适合各种角膜形状的患者,切口封闭和术后包扎：,用,BBS,液体水封闭角膜切口，术后典必殊眼膏和无菌纱布包扎，眼盾固定，防止碰撞术眼。,术后用药和复查：,为确保患者能恢复良好清晰的视力，必须使用强效局部抗炎药物，比如皮质类固醇和非甾体类抗炎药(NSAID)。最常用的皮质类固醇是泼尼松龙和地塞米松，术后至少用2周。激素类药物在减轻炎症上效果明显，术后使用激素时应监测眼压以避免发生青光眼。NSAIDs也很有效可以进一步减轻炎症，缓解疼痛，并有助于预防黄斑囊样水肿。,术后第一天，切口应当密封水闭，前房深，人工晶体位置好，眼压正常或者稍高。眼压高通常是由于残余一些粘弹剂在眼内，应当局部应用或者口服降眼压药物。,谢谢观赏！,2020/11/5,43,