循环系统岳阳医院心内科符德玉

, ,2005-11-28 , , , ,西医内科学教研室,*,西医内科学教研室,岳阳临床医学院,单击此处编辑母版标题样式,西医内科学教研室,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,西医内科学教研室,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,循环系统岳阳医院心内科符德玉,第九章 心力衰竭,心力衰竭,heart failure,是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，出现水钠储留和周围组织灌注不足的一种综合征。,临床上表现为心排血量减少和肺循环和（或）体循环淤血，又称充血性心力衰竭。,congestive heart failure,心功能不全,cardiac dysfunction,西医内科学教研室,病因基本病因,原发性心肌损害：,1,、缺血性心肌损害,2,、心肌炎和心肌病,3,、心肌代谢障碍：,DM,、,Vit B1,缺乏,心脏负荷过重,1,、压力负（后）荷过重,高血压、主动脉狭窄,2,、容量（前）负荷过重,返流 分流 血容量增多,前负荷不足,西医内科学教研室,病因诱因,感染,心律失常,血容量增加,过度劳累或情绪波动,治疗不当,环境、气候的急剧变化,原有疾病加重,西医内科学教研室,1,血流动力学改变,代偿机制,（,Frank-starling,）,病理生理,西医内科学教研室,2,、神经体液的代偿,交感儿茶酚胺系统,肾素血管紧张素系统,(RAS),心钠素（,ANF,）,血管加压素,缓激肽,3,、心肌重构,西医内科学教研室,左心衰、右心衰、全心衰,急性、慢性,收缩性、舒张性,心衰的类型,西医内科学教研室,）,级 体力活动不受限制,级 体力活动轻度受限,级体力活动明显受限,级不能从事任何体力活动,心功能分级（,NYHA1928,AHA1994,修订）,西医内科学教研室,A级 无心血管疾病的客观证据,B级 轻度心血管疾病的客观证据,C级 中度心血管疾病的客观证据,D级重度心血管疾病的客观证据,AHA,（,1994,）增加了客观标准,西医内科学教研室,1级 代偿期 2年病死率8%,2级 轻-中左心衰 2年病死率30%,3级 急性肺水肿 2年病死率44%,4级 心源性休克 2年病死率80-100%,Killip,分型,-AMI,临床分型,西医内科学教研室,分型 肺淤血 低灌注,PCWP18mmHg CI2.2L/min*m,2,治疗,I,无 无,- +,病因,II,有 无,+ -,降前负荷,III,无 有,- +,降后负荷 补前,IV,有 有,+ +,降前、后，正,性肌力,Forrester-,临床,+,血液动力学状态,西医内科学教研室,西医内科学教研室,肺淤血、心排血量降低,临床表现程度不同的 呼吸困难,（,劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿,）,咳嗽、咳痰、咯血,乏力、困倦、头昏、心慌,少尿及肾功能损害症状,体征肺部湿罗音、（哮鸣音）,心脏体征,慢性心力衰竭左心衰竭,大、快、,P2,亢进、奔马律、交替脉,西医内科学教研室,慢性心力衰竭右心衰竭,体静脉淤血,症状消化道症状、劳力性呼吸困难,体征水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征,慢性心力衰竭全心衰竭,西医内科学教研室,一、,X,线检查,心影大小，,Kerley B,线，蝴蝶状影,心影形态及大小,肺野：,肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多,肺动脉压增高：肺动脉影增宽,肺间质水肿：,Kerley B,线,肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影,实验室检查,西医内科学教研室,西医内科学教研室,二、 心电图,：,三、超声心动图,心腔大小,收缩功能：射血分数（,EF,）,50%,（,Nor),舒张功能：,四、核素心血池显影,五、有创血流动力学检查,肺楔压（,PCWP2.5L/(min.m2),）,心肺吸氧运动试验,最大氧耗量（,VO2max, ml/min.Kg): Nor 20,无氧阈值：,Nor 14,西医内科学教研室,诊断与鉴别诊断,诊断：病因、病史、症状体征及客观检查,左心衰,右心衰,鉴别诊断：,支气管哮喘（与何种心衰鉴别？）,心包积液、缩窄性心包炎,肝硬化腹水伴下肢肿,西医内科学教研室,治疗,循证医学（,Evidence based medicine),一、治疗原则,1,、纠正血流动力学异常，缓解症状,2,、提高运动耐量、改善生活质量,3,、防止心肌进一步损害,4,、,减少反复住院、提高生存率、,降低,死亡率,西医内科学教研室,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响：大型临床试验结果,西医内科学教研室,治疗方法,病因治疗病因、诱因,减轻心脏负荷休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂,增加心排量洋地黄类 环磷腺苷依赖性,抗,RAS,系统,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮制剂（螺内酯）,受体阻滞剂,舒张性心力衰竭（是否用正性肌力药？）,顽固性心力衰竭（病因、药物、血液超滤、心脏移植）,西医内科学教研室,利尿剂的应用减轻前负荷,间歇、联合（排钾与保钾）、调整剂量,单用排钾利尿剂时注意补钾,轻噻嗪类；中重度用袢利尿及联合,肾功能不全袢利尿剂,注意电解质,保钾类：螺内酯，氨苯蝶啶 排钾类：,袢利尿：呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺） 其他：,西医内科学教研室,血管扩张药的应用,小静脉扩张剂：硝酸异山梨酯、硝酸甘油 减轻心脏前负荷,小动脉扩张剂：苄胺唑啉，肼苯达嗪 减轻后负荷,同时作用动静脉：硝普钠，哌唑嗪 ？,适宜：中重度心衰，尤其瓣膜返流性心衰，高血压性心衰,不适宜：瓣膜梗阻性心脏病，梗阻性心肌病,禁：血容量不足，低血压，肾衰竭,西医内科学教研室,洋地黄类药的应用,常用制剂：地高辛，西地兰（毛花甙丙）,作用：强心、减慢心率、减慢房室传导、利尿 量大可提高心房、交界区及心室自律性， 血钾过低时，易发快速心律失常,适宜：中重度收缩性心衰，快房颤等。,慎用：单纯二尖办狭窄伴窦律出现急性肺水肿；,AMI24,小时内，肺心伴急性呼衰。,禁：洋地黄中毒；预激并房颤；病窦综合征；二度三度,AVB,；单纯舒张性心衰。,西医内科学教研室,洋地黄中毒反应,1.,消化道,-,食欲减退、恶心、呕吐,2.,神经系统：头痛、失眠，意识障碍,3.,视觉：模糊、黄视、绿视、盲点,4.,心脏：心衰加重、各种心律失常,洋地黄中毒得处理电复律禁用,1.,立即停药,2.,快速心律失常：利多卡因、苯妥英钠,3.,缓慢心律失常及传导阻滞：阿托品,4.,血钾低：补钾,西医内科学教研室,预防,消除心脏病病因,祛除诱因,药物预防：一级 二级,西医内科学教研室,急性心脏病变引起的,左心衰常见,主要表现急性肺水肿，重者伴心源性休克,急性心力衰竭,西医内科学教研室,病因和发病机制,急性弥漫性心肌损害,急性的机械性阻塞,心脏容量负荷突然加重,急剧的后负荷增加,严重的心律失常,西医内科学教研室,临床表现,症状：突发严重呼吸困难,30,40,次,/,分，强迫体位、频繁咳嗽、咳粉红泡沫痰，面色灰白、发绀、大汗、烦躁，重者可神志模糊。,血压,体征：湿罗音、哮鸣音，,s1,弱，,HR,快，舒张早期奔马律，,p2,亢进。,西医内科学教研室,诊断与鉴别诊断,诊断,鉴别,西医内科学教研室,治疗,1,坐位,高流量氧吸入：,4,6L/min,吗啡 是治疗急性肺水肿极为有效的药物（何时禁用？）,快速利尿,血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油 酚妥拉明,强心甙,安茶碱,四肢伦轮流结扎降低前负荷,西医内科学教研室,治疗,2,诱因,基本病因,西医内科学教研室,病案,女性，,75,岁，反复心悸,1,年，加重伴咳嗽，气急不能平卧,2,小时。有高血压史,30,年，平素血压控制不佳，刻下血压,190/100mmHg,，,HR92,次,/,分，两肺大量湿罗音，哮鸣音，双下肢凹陷性水肿,诊断，治疗,西医内科学教研室,西医内科学教研室,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,