肾动脉狭窄诊断和介入治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,肾动脉狭窄诊断和介入治疗,动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因,近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势,肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症,肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难,概 述,流行病学,患者人群 发病率(%),总人群 0.1,高血压 1-5,50岁伴 (ARAS),高血压 15,冠心病 10-19,恶性高血压 30,高血压+冠心病 20-30,终末期肾功能不全 15-20,高血压+冠心病+外周血管病 40-60,高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭 40-60,肾动脉狭窄发病率,流行病学,冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（50%）检出率(%),例数,造影患者,冠心病,双侧,瑞金医院,847,7.1%,12.8%,3.9%,病 因,常见病因：,动脉粥样硬化性(ARAS) 70-80%,纤维肌性发育不良(FMD) 20-30%,少见病因：,多发性大动脉炎,主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄,局部肿瘤压迫,肌纤维发育不良,动脉粥样硬化,病因,不明,粥样硬化,发病率,低,高,年龄,50岁,性别,女性男性,女性=男性,部位,中段、远段1/3,开口、近段1/3,高血压,肾性高血压,原发性高血压,肾功能障碍,少见,常见,伴发病,少见,CHD、DM、PVD,初始治疗,ACE-I等抗高血压药,抗粥样硬化治疗,血运重建,PTA,支架术,不同病因肾动脉狭窄鉴别,病 因,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性,15%患者5年内可发展为完全闭塞,10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化,每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变,透析治疗终末期肾脏病变年死亡率高达50%,Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低,病理,粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程,研究,N,随访(月),进展(%),闭塞(%),Caps,170,33,51,9,Zierler,80,48,11,Tollefson,48,54,53,9,Schreiber,85,52,44,16,病理,ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生,狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高,灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止,持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿,单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变,患者筛选,高血压 肾功能 其他,突然发生 50岁 原因不明的氮质血症 单侧肾脏缩小,急剧进展 ACE-I引发的氮质血症 腹部杂音,恶性高血压 突发性肺水肿,左心功能正常的,心力衰竭,可疑肾动脉狭窄的临床表现,患者筛选,实验室检查:,尿钠减少,静脉血肾素水平升高或正常,肾功能不全时肌酐、尿素氮升高,Captopril试验： Captopril 25-50mg,敏感性74%,特异性89%,患者筛选,Captopril核素扫描检查:,示踪剂：锝,99m,标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA),碘,125,马尿酸钠,锝,99m,巯基乙酰三甘酸,Captopril 25-50mg,两侧测定值相差较大提示诊断,敏感性和特异性 70% - 90%,患者筛选,Captopril核素扫描检查:,优点： 诊断特异性较高,缺点：,对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏肾动脉狭窄患者效果欠佳,不能提供肾脏及肾动脉形态信息,Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用,患者筛选,二维和彩色多普勒双重超声:,判断60%狭窄：,敏感性90-96%,特异性93-99%,二维超声,一侧肾脏明显缩小,多普勒,正常： 肾动脉/主动脉峰速比3.5 肾血流峰速=180cm/s,100%阻塞： 肾动脉无血流信号 肾实质血流无信号,患者筛选,螺旋CT:,判断50%狭窄,敏感性94%,特异性98%,缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵,磁共振：,判断50%狭窄,敏感性87-100%,特异性92-97%,优点：不需要造影剂,缺点：价格昂贵， 高估病变,患者筛选,血管造影:,金标准 清楚观察狭窄确切部位、程度和形态,缺点：,需要造影剂，,为有创性,穿刺点血肿、出血,斑块脱落栓塞,患者筛选,心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：,恶性高血压,3种抗高血压药物不能控制的高血压,不能解释的心衰和一过性肺水肿,两侧肾脏大小不等,不能解释的血清肌酐1.5mmg/dl,ACEI 诱发的肾功能不全,伴有冠状动脉、外周血管病变,患者筛选,血管造影:,非选择性： 猪尾巴导管,选择性：Judkins Right、IMA,治疗 -药物,预防和药物治疗 :,慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物,他汀类调脂药,进一步检查确诊,治疗-外科,外科手术 :,腹主动脉肾动脉旁路术,肾动脉内膜切除术,肾动脉狭窄段切除对端吻合术,自体肾移植术等,腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高,治疗-介入,介入治疗目的：,治疗高血压,治疗肾功能不全,防止肾功能恶化,改善心绞痛、急性肺水肿症状,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 :,单纯球囊成形术,非开口部位狭窄,肌纤维发育不良,支架植入术,粥样硬化性病变,开口病变,单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术 :,适应证 狭窄程度 70%,(1) 肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害,(2) 多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期,(3) 肾动脉肌纤维发育不良,(4) 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,(5) 各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术,:,禁忌证 狭窄程度 70%,(1) 严重腹主动脉瘤累及肾动脉,(2) 多发性大动脉炎急性活动期,(3) 肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm,(4) 肾动脉段血管以下分支狭窄,(5) 合并全身性出血及凝血障碍性疾病,(6) 其他全身性严重疾病不适合介入治疗者,治疗-介入,穿刺部位选择,髂动脉：同侧插管,治疗-介入,穿刺部位选择：,双侧肱动脉：,髂动脉严重病变,肾动脉开口起始角度较大,治疗-介入,单钢丝技术,治疗-介入,指引导管：,7F/8F RDC,RDC() (Cordis),RDC( S) ( Cook),直接导引导管技术,治疗-介入,直头导引钢丝：,0.035260cm,0.018260cm,0.018190cm,（Roadrunner, Cook）,0.014,冠脉钢丝,治疗-介入,球囊预扩张：,小于参照血管直径球囊,5x20mm,6x20mm,严重狭窄病变,冠脉球囊预扩张,治疗-介入,指引导管跨越病变：,导引导管沿球囊推进并跨过病变,固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管,优点：支架易于通过病变到位,缺点：斑块脱落导致远端栓塞,治疗-介入,支架定位：,支架到位后退出指引导管,使支架近端1-2mm 伸入主动脉,治疗-介入,支架释放：,指引导管沿球囊进入支架,球囊回撤定位于开口处,回撤指引导管,高压球囊扩张,“喇叭口”形状,治疗-介入,导管交换技术,严重开口狭窄伴不稳定斑块,肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定,5F/6F 诊断导管 JR3.5、IMA,0.018”x260cm、0.035”x260cm 长钢丝通过病变,固定钢丝、换入RDC 导引导管,治疗-介入,两侧肾动脉狭窄,导管交换技术,右侧：,Renal bridge X3,7x 15mm 2枚,左侧：,Renal bridge X3,7x 15mm,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,治疗-介入,肱动脉穿刺插管：多功能导引导管,治疗-介入,8x20mm wallstent,缺点：定位困难,治疗-介入,经皮腔内血管成形术和支架置入术,:,并发症和处理,血管撕裂,出血、肾坏死,肾功能恶化,再狭窄 ：9-17 %,治疗-介入,介入治疗对肾动脉狭窄高血压的影响,研究,随访(月),病因,治愈(%),改善(%),无变化（%),Lossino,60,FMD,ARAS,57,12,21,51,21,37,Tegtmeyer,39,FMD,ARAS,37,25,63,55,0,20,玛丽医院,34,ARAS,11,32,57,瑞金医院,6,ARAS,11,56,33,治疗-介入,介入治疗对肾动脉狭窄肾功能的远期影响,研究,N,技术,稳定/改善(%),恶化（%),Rodriguez,105,支架,72,28,Rocha,150,支架,92,8,Steinbach,222,手术,92,8,玛丽医院,31,支架,87,13,瑞金医院,87,支架,63,27,治疗-介入,支架术近期和远期预后,研究,N,即刻成功(%),远期通畅(%),随访(mos),Burket,127,100,-,-,Rodriguez,108,98,-,-,Rocha,150,97,88,13,玛丽医院,51,100,87.5,12,瑞金医院,128,99,-,-,展望,寻找简便而准确诊断肾动脉狭窄的方法,评估肾动脉狭窄患者预后的指标,药物支架防治再狭窄,谢 谢,