肾功能不全患者围术期处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾功能衰竭患者的围手术期处理,概 述,急性肾衰竭是一种较常见的临床重、危、急症，,可发生于临床多个学科。,是由,各种原因,引起的肾功能在短时间内,(,几小时至几周,),突然下降,而出现的氮质废物滞留和尿量减少,综合征,。,肾功能下降,-,可发生在原来无肾脏病患者，,也可发生在慢性肾脏病患者。,氮质废物（,Cr/BUN,）升高,表现为 水、电解质和酸碱平衡紊乱,全身各系统并发症,常伴有少尿（,400ml/d,）,但也可以无少尿表现。,广义急性肾衰竭,：,肾前性,肾性,肾后性,狭义急性肾衰竭,：,急性肾小管坏死,(acute tubular necrosis, ATN),病因和分类,有效循环血量下降所致功能性肾小球灌注压下降，,肾实质的结构并无异常变化,。,血容量不足,各种原因液体丢失和出血：烧伤、腹泻、手术、高热,心排血量下降,心脏疾病：心肌梗死、充血性心衰,全身血管扩张,休克、降压药、麻醉药过量,肾内血流动力学改变 肾血管收缩：药物、肝功能衰竭、脓毒症,肾自身调节受损 血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI,非类固醇类消炎药,NSAIDS,肾灌注量减少在,6,小时内得到纠正，肾功能可迅速恢复，否则,ATN,。,、肾前性急性肾衰竭,急性尿路梗阻,可发生从肾盂到尿道的任一水平,肾内梗阻：骨髓瘤、尿酸、磺胺,双侧肾盂、输尿管梗阻 管腔内：结石、肿瘤,管腔外：腹膜后纤维化、误结扎,膀胱及以下部位：结石、肿瘤、血块,神经源性膀胱,前列腺肥大,可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,2,、肾后性急性肾衰竭,3,、肾性急性肾衰竭,有肾实质损伤,肾小球、肾小管 、肾间质、肾血管。,常见原因：,肾缺血：,手术、创伤、烧伤,生物毒素：鱼胆,外源性毒素,化学毒素：百草枯,肾毒性物质,肾毒性药物：造影剂、草药,内源性毒素,血红蛋白：溶血,肌红蛋白：挤压伤综合征,肾小管,围手术期急性肾功能损伤,围术期少尿,少尿的定义：尿量,400ml/d,，,100ml/d,时称作无尿,绝对性容量缺失：急性失血、严重腹,泻、呕吐、容量限制,相对性容量不足：充血性心衰、脓毒,症、肝功能衰竭,脱水,低血容量,低血压,渗透压感受器,容量感受器,压力感受器,交感肾上腺,|,肾素,|,血管紧张素,系统,醛固酮,抗利尿激素,（精氨酸血管加压素，,AVP,）,水钠重吸收,浓缩尿,肾前性少尿表现为典型的高尿液渗透压和低尿钠,触发,脓毒血症,肝功能衰竭,肾脏血流减少,少尿,钠潴留（尿钠,10mEq/L,）,内毒素,肾前性,“血管运动性肾病”,对补液治疗反应较差，只有对因治疗才有效果,围手术期少尿比较常见，但很少即意味发生急性肾功能衰竭,少尿是血容量不足的表现，在证实存在其他因素之前应按照肾前性因素处理,尿量正常并不能排除急性肾功能衰竭,肌酐清除率逐渐降低是渐进性肾功能不全和急性肾功能衰竭最可靠的临床指标，反映了肾小球滤过率（,GFR,）,在缺血性急性肾小管坏死的经典动物模型中，损伤的性质取决于肾动脉内灌注去甲肾上腺素的时间,肾前性综合征,一次小于,60min,的简单灌注能导致可逆性少尿，未受损伤的肾小管充分发挥保水保钠作用，故尿液呈高渗性而尿钠较低：当停止去甲肾上腺素灌注时，少尿情况改善。,急性肾小管坏死（,ATN,）,长达,60120min,的灌注可导致持续性少尿，并在停止去甲肾上腺素灌注后出现氮质血症。肾小管丧失其保钠保水作用，以致出现高钠低渗尿。当血流动力学恢复时，由于近端肾小管被坏死细胞阻塞等原因，导致,GFR,仍低于,10%,。,若缺血损伤持续时间足够长，可逆的生理性肾前性综合征可会进展为顽固的急性肾小管坏死。,导致,ATN,的肾毒性途径,单个药物的损伤不足以导致肾毒性急性肾损伤（,AKI,）,在使用多种药物时会导致处于不利环境的肾脏的损害成指数级激增,肾毒性药物不仅可直接作用于靶细胞，还可通过破坏肾髓质亨氏襻（,mTAL,，髓袢）的氧平衡从而间接导致肾损伤,肾毒性急性肾功能衰竭通常是非少尿性的，血肌酐清除率（,SCr,）上升也比较缓慢,氨基糖甙类,庆大霉素、卡那霉素、依替米星,氨基糖甙类被细胞内溶酶体吸收后，通过抑制氧化磷酸化和,ATP,合成起作用。,氨基糖甙类的肾毒性与其持续血浆高浓度相关，因此通过水化、控制血药浓度、肌酐清除率和每日一次给药可减轻肾毒性。,非甾体类抗炎药（,NSAIDs,）,吲哚美辛、甲氯灭酸、酮咯酸,可抑制环氧化酶,-1,（,COX-1,）从而降低肾髓质血管扩张剂前列腺素的合成,在应激时可导致肾血流量和肾小球滤过率降低，对利尿无反应，并出现高钾血症,神经贮钙蛋白拮抗剂,环孢素,A,、他克莫司,导致交感高敏和肾血管收缩,可被钙离子通道阻滞剂所中和,内源性激肽释放酶抑制剂,近来发现其与急性肾功能障碍和死亡率增高相关,抑肽酶,放射性造影剂,高渗性放射性造影剂可导致渗透性利尿、红细胞皱缩和氧自由基释放，可分别导致血容量不足、微循环阻塞和肾小管毒性,低血容量、糖尿病和充血性心力衰竭会增加发生造影剂肾病（,RCN,）的风险,应通过水化治疗、使用低渗透性造影剂、碳酸氢盐或,N-,乙酰半胱氨酸减少,RCN,的发生率,少尿的临床探讨,少尿的处理流程,1.,假定少尿是肾前性,2.,评估、监测并治疗血容量不足,3.,改善血流动力学使肾脏血流达到最大流量,4.,使用缩血管药物以维持肾脏灌注压,（去甲肾上腺素,精氨酸加压素）,5.,考虑使用利尿治疗,6.,消除利尿剂抵抗作用,利尿治疗,治疗,在改善血容量、血流动力学状态和肾脏灌注压后，若少尿仍存在，则考虑利尿治疗。,当存在低血容量或低血压时，使用利尿剂来“制造尿量”或减轻水肿，会加剧血容量不足进一步增加急性肾损伤的风险。,利尿治疗,预防,利尿剂可导致肾皮质血管扩张（,多巴胺能类药物、襻利尿剂,）、预防肾小管阻塞（,渗透性利尿剂、襻利尿剂,）、抑制血管收缩反应（,多巴胺能类药物、,ANP,）、降低肾小管氧耗（,多巴胺能类药物、襻利尿剂,）。,通常在主动脉阻断前、体外循环和色素性肾病（,横纹肌溶解、血管内溶血、黄疸,）中，预防性使用甘露醇。,利尿治疗,利尿剂耐受,急性耐受或“制动现象”：是指机体在低血容量时对利尿剂产生快速耐受现象，或重复剂量使用利尿剂时细胞外液（,ECF,）反而减少并激活保钠机制；当充分补液后耐受现象即可消失。,注意：小剂量多巴胺并不能替代液体治疗。,慢性耐受：是指长期使用襻利尿剂引起远端肾小管代偿性肥大，以致对利尿剂无反应。,急慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征所导致的全身性水肿通常对利尿治疗无反应。,利尿治疗,利尿剂抵抗的处理原则,1.,恢复正常的血流动力学,2.,使用大量的利尿剂,3.,同时使用人血白蛋白,4.,持续静脉输注利尿剂，如呋塞米,110mg/h,5.,襻利尿剂和噻嗪类利尿剂双通道作用，如布美他尼,2.55mg+,氢氯噻嗪,125250mg,静脉推注,预防和逆转,ARF,的药理学机制,甘露醇,具有肾保护作用的一种“惰性”糖原：通过增加前负荷、心排出量和,ANP,来扩充血管内容量，诱导渗透性利尿预防肾小管阻塞，释放肾内前列腺素和清除自由基以减轻再灌注损伤。,在肾脏损伤时应立即使用甘露醇以达到其最佳的肾保护作用。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,襻利尿剂,呋塞米、布美他尼、托拉塞米、依他尼酸,可抑制,Na,+,在髓袢升支段的重吸收作用，若在肾缺血或肾毒性损害前使用能够减轻急性肾损伤的程度。,大剂量呋塞米（,210mg/kg,）曾被用于纠正少尿性急性肾功能衰竭为非少尿性，但这并不能改变临床结局。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,多巴胺受体激动剂,兴奋,DA,1,受体能扩张血管，并阻止,Na,+,向近端肾小管的主动转运，从而导致利尿和排钠作用。兴奋突触前,DA,2,受体可阻止去甲肾上腺素的释放，并促进外周血管扩张，但这似乎减弱了,DA,1,受体增加肾脏血流的效果。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,多巴胺,“,小剂量”多巴胺,g/kg/min),广泛用作肾脏保护性药物。不同个体的血浆多巴胺水平相差十分显著。,其肾保护作用可能是通过兴奋肾上腺素,受体增加心排出量、增加肾脏血流及灌注压而发挥作用。,使用小剂量多巴胺常因引起窦速、室上性和室性心律失常而受到限制。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,非诺多泮,苯酚,-,多巴胺结构相似体，选择性,DA,1,受体激动剂，能快速起效并快速消除，其清除半衰期为,10min,。输注速度为,g/kg/min,时，非诺多泮增加肾血流的作用呈剂量相关性。,少数证据显示非诺多泮可能在体外循环时对肾脏有保护作用。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,N-,乙酰半胱氨酸,一种抗氧化剂，长期应用于对乙酰氨基酚中毒的解毒。可改善因使用造影剂引起,RCN,的高危患者的预后，减轻,PCI,治疗患者急性肾损伤的程度并降低其死亡率。,在使用体外循环的心脏手术中，,N-,乙酰半胱氨酸尚未显示出预防急性肾损伤的作用。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,钠利尿肽,能对抗交感肾上腺素、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮和,AVP,系统，抵消低血容量引起的血管收缩和抗利尿反应，在高血容量及高血压时诱发保护性血管舒张和利钠作用。其舒张血管和肾保护作用是由,cGMP,介导，通过舒张肾入球小动脉以增加,GFR,。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,A,型钠利尿肽,(ANP):,由心房细胞合成，在心房,受到牵张或,CVP,升高时释放,B,型钠利尿肽,(BNP):,在左右心室合成，在心室扩张,时被释放入血。,BNP,及其前体,水平测定可用于急性充血性,心衰的诊断。,C,型钠利尿肽,(CNP):,由大血管的内皮细胞合成。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,阿那立肽,(Anaritide),人工重组的,ANP,，通过静脉注射扩张动脉和静脉以降低系统血压，增加,GFR,，诱导利钠，纠正肾性高血压。在缺血或肾毒性急性肾小管坏死的动物模型中，阿那立肽具有明确的逆转作用。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,奈西立肽,(Nesiritide),人工重组,BNP,，已被,FDA,批准用于肠外治疗进展期失代偿充血性心衰,(CHF),。,可降低,CHF,患者的前后负荷，强心，持续利尿，并可改善肺充血、水肿和减轻全身水肿。,最大副作用是剂量相关性低血压，能导致肾功能受损。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,血管收缩药物治疗和自我调节能力失调,在肾动脉压大幅度波动时，肾脏可通过自我调节来维持肾脏血流和,GFR,。,在某些情形下，特别是,ATN,、严重脓毒血症以及心肺旁路术时，肾脏的自我调节能力减弱或丧失。,低血压能显著减少肾脏血流，只有当肾脏灌注压正常时肾脏血流才得以恢复。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭几乎完全丧失了肾脏自身调节能力，因此间歇性血液透析时的低血压可导致肾脏反复缺血性损伤，从而阻止或延误,ATN,的恢复。,持续静脉,-,静脉血液透析,(CVVHD),能够提供更稳定的血流动力学状态，可应用于,ICU,。,预防和逆转,ARF,的药理学机制,血管扩张性休克,严重脓毒血症伴血管扩张性休克时，使用升压治疗使血压恢复正常后，受损的肾脏自身调节功能随着肾功能的改善而得以改善。,精氨酸加压素不但改善肾脏整体的灌注压，更优先收缩出球小动脉，从而提高肾小球滤过压、滤过分数和,GFR,。,