肾功能障碍患者的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,肾功能障碍患者的麻醉,麻醉科,2020/11/3,1,常用麻醉药物对肾功能影响,慢性肾功能损害患者的麻醉,急性肾功能衰竭患者的麻醉,肾移植患者的麻醉,主 要 内 容,2020/11/3,2,解 剖,肾 脏,生 理,概 述,2020/11/3,3,2020/11/3,4,2020/11/3,5,外分泌功能,调节水钠代谢,调节电解质代谢,排,H+、,保,HCO,3,-,排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、 肌酸等),维持血浆渗透压,维持血浆电解质浓度正常,维持血浆,pH,于7.4左右,维持机体内环境稳定,2020/11/3,6,内分泌功能,产生肾素,生成促红细胞生成素,活化,维生素,D3,降解胰岛素 , 生成前列腺素,等,调节血压,刺激骨髓生成红细胞,使维生素,D,转化为活化型,2020/11/3,7,麻 醉 用 药 对 肾 功 能 的 影 响,2020/11/3,8,影响药物作用的肾源因素,1. 药物,与,脂溶性,大多数麻醉药物为高脂溶性，,若不能代谢降解为水溶性,，则,会被肾小管重吸收而滞留于体内,。,2020/11/3,9,影响药物作用的肾源因素,2. 药物,的蛋白结合率,药物与,血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长,。,2020/11/3,10,影响药物作用的肾源因素,3. 尿的,pH,值,直接影响药物排泄,碱性尿,使,巴比妥类和哌替啶等,酸性药,排泄加速,，,碱性药在酸性尿中排泄较快。,2020/11/3,11,术前用药,抗胆碱药,阿托品,东莨菪碱,阿托品有部分以原形经肾排除,，,东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者,术前常规用量无虞,反复给药可有蓄积,2020/11/3,12,术前用药,安定类药物,主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。,2020/11/3,13,巴比妥类,明显减少肾小球滤过率(20%30%)和尿量(20%50%),常用的硫,喷,妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长,2020/11/3,14,苯二氮卓类,蛋白结合率高,低蛋白血症时药物敏感性增加,安定活性代谢产物可有蓄积,慎用,2020/11/3,15,阿片类,吗啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝脏代谢，由肾脏排出。,吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流2550%，降低肾小球滤过2145%,肝肠循环,有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环,吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟,2020/11/3,16,异丙酚，依托咪酯,药代动力学无明显变化,低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低，药效延长,异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度,2020/11/3,17,氯 胺 酮,药代动力学影响轻微,肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应,2020/11/3,18,不依赖肾脏清除,对肾血流影响较小,对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）,吸入麻醉药,较 为 理 想,2020/11/3,19,常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关,安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复,如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟,吸入麻醉药,2020/11/3,20,肾衰病人严重贫血(,Hb7g/dL),时,限制吸入浓度低于50,防止动脉氧含量下降,吸入药物,笑 气,2020/11/3,21,肌 松 药,血钾浓度5,mEq/L,时,司可林可用于麻醉诱导,否则以非去极化肌松药代替,阿曲库胺依,Hoffman,效应降解, 较为理想,2020/11/3,22,权衡利弊慎重对待,麻,醉,用,药,与,肾,功,能,肾脏毒性,主要代谢排泄途径,2020/11/3,23,麻 醉 与 手 术对 肾 功 能 的 影 响,2020/11/3,24,肾血流,交感神经活性,内分泌 活性,肾小球滤过率,肾灌注压,心排量,循 环,2020/11/3,25,PEEP,呼酸,碱血症,IPPV,肾血流减少,呼 吸,2020/11/3,26,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抗利尿激素,前列腺素,神经内分泌调节,2020/11/3,27,肾素-血管紧张素-醛固酮,肾动脉压 , 血钠,肾素,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血压 , 血钠,醛固酮,ACE,2020/11/3,28,抗利尿激素(,ADH,),ADH,水储留, 低渗压, 低血钠,麻醉 , 手术,2020/11/3,29,前列腺素,不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反,机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少,当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重,2020/11/3,30,慢 性 肾 功 能 损 害 患 者 的 麻 醉,2020/11/3,31,慢性肾功能损害,水电紊乱,酸碱紊乱,出血倾向,恶心呕吐腹泻,神经系统改变,骨营养不良,肾性高血压,贫血,2020/11/3,32,尿浓缩功能障碍脱水,血浆胶体渗透压降低,尿少水肿,低钠血症 ,高钾或低钾血症,排酸保碱障碍酸中毒,水,电,酸,碱,紊,乱,2020/11/3,33,促红细胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改变,透析时尤甚,肾素=血管紧张素系统激活,贫血,出血,肾性,高血压,2020/11/3,34,尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱,嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘,甲状旁腺功能亢进致骨脱钙,恶心呕吐腹泻,神经系统改变,骨营养不良,2020/11/3,35,内生肌酐清除率,主要指标,4060:轻度肾功能不全,2540:中度肾功能不全,25,ml/min,:肾功能衰竭,病 情 估 计,2020/11/3,36,无血液生化异常和临床症状,无需特殊准备,可出现氮质血症,水电酸碱紊乱,保护肾功能 ,控制麻醉药物用量,血液透析, 纠正水电酸碱紊乱,保护肾功及呼吸循环等脏器功能,术 前 准 备,2020/11/3,37,区域阻滞,脊麻,硬膜外麻,全身麻醉,麻 醉 方 法,静脉,静吸复合,2020/11/3,38,循,环,输液：维持灌流，“欠量补充”,输血：尽量给予新鲜血,尿量：每小时1,ml/Kg,以上,麻 醉 管 理,2020/11/3,39,呼,吸,IPPV：,避免气道压过高,潮气量及频率：避免过度通气,PEEP，CPAP：,不宜使用,麻 醉 管 理,2020/11/3,40,水,电,酸,碱,平,衡,纠正低钠血症,防治高钾、低钾血症,纠正酸中毒,防治高钙血症,麻 醉 管 理,2020/11/3,41,避免使用肾毒性药物,注意无菌操作,其,他,麻 醉 管 理,2020/11/3,42,急 性 肾 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉,2020/11/3,43,急性肾衰,慢性肾衰,麻醉药物及方法选择,原则相同,2020/11/3,44,严格控制输液量,合理输以新鲜血,纠正电解质紊乱,注意事项,2020/11/3,45,严格控制输液量,种类,数量,速度,急性肾衰患者,2020/11/3,46,急性肾衰的防治,血管扩张药,利 尿 药,碱化尿液,纠正高碳酸血症,充 分 供 氧,2020/11/3,47,肾 移 植 病 人 的 麻 醉 处 理,2020/11/3,48,硬膜外麻醉,硬膜外麻醉脊麻,全身麻醉,麻 醉 选 择,2020/11/3,49,术 前 准 备,控,制,血,液,化,学,成,分,预,防,出,血,倾,向,纠,正,代,酸,调,控,高,血,压,营,养,支,持,2020/11/3,50,避免反复或粗暴操作,局麻药中勿加肾上腺素,控制阻滞平面在,T6,以下,麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺,局麻药时效较健康者缩短40，注意追加,椎 管 内 麻 醉,2020/11/3,51,选用体内分解并经肾排泄15%的药物,部分原形经肾排出少的药物,不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的 药物,全 身 麻 醉,2020/11/3,52,麻 醉 管 理,静脉通路,上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧,激素应用,甲强龙500,mg,血流开放前给予,心电监测,电解质紊乱 心律失常,2020/11/3,53,麻 醉 管 理,控制高血压避免低血压,保证移植肾有足够灌注压,可酌情使用小剂量多巴胺,循环,2020/11/3,54,麻 醉 管 理,水电监测,严格控制输液量,高钾的处理,肾功监测,尿量,2020/11/3,55,小 结,肾病患者的麻醉处理原则,麻醉和围术期的肾脏保护,2020/11/3,56,谢 谢,2020/11/3,57,