肾小球微小病变病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾小球微小病变病,肾小球微小病变病肾小球微小病变病,光镜：肾小球毛细血管,无明显变化,MCD病理特点,MCD病理特点,免疫荧光：无免疫球蛋白、,无补体成分。,偶有微量免疫球,蛋白、C3沉积,MCD病理特点,电镜：毛细血管上皮细胞足突弥漫地融合和裂孔闭塞，免疫病理检查阴性。,肾小球毛细血管超微结构,正常足突细胞结构,MCD电镜特点,病理特征,光镜：肾小球毛细血管、无明显变化,免疫荧光：无免疫球蛋白、无补体成分,电镜：毛细血管上皮细胞足突弥漫地融合和裂孔闭塞，免疫病理检查阴性。,分子病变：滤过膜的负电荷屏障缺陷，引起大量蛋白尿,发病机制,MCD和slight lesion的区别,肾病综合征,无异常,足突广泛融合,阴性,蛋白尿、血尿,无异常或轻微节段系膜增生,系膜和GBM节段行轻微异常，系膜区少量电子致密物,系膜区少量IgG、IgM、IgA、C3沉积,临床表现,光镜,电镜,免疫荧光,临床分型,原发性MCD,继发性MCD,感染 肿瘤,病毒 何杰金氏病,寄生虫 淋巴瘤/白血病,药物,实体瘤,非甾体类消炎药,致敏原,金 食物,锂 粉尘,干扰素 蜜蜂螫伤,氨苄西林 花粉,利福平 槲叶毒葛和常青毒藤,三甲双酮 疱疹样皮疹,Tiopronin,临床表现,本病男性多于女性（2：1）,好发于儿童，占小儿原发性肾病综合征的80，在大于16岁的成人中，占约20。,起病时多无诱因，可有上呼吸道感染或过敏史。,典型临床表现常为肾病综合征，通常无肉眼血尿，1/3有镜下血尿。高血压不常见(仅占13)。内生肌酐清除率大都正常，偶有发生急性肾衰竭。,很少会发生血栓、栓塞并发症。,实验室检查,大量蛋白尿，蛋白尿常为高度选择性。,约15病者有镜下血尿。,在发病初期，病人有明显水肿时，其血清肌酐可轻度升高(约占30%病人)，,血清白蛋白常明显下降，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白常升高。,C,3,、C,4,常升高或正常，,IgG在发作期可明显下降，IgM可升高。,HLA B,12,抗原与常复发型肾病综合征有相关。,原发性MCD发病概况,成人MCD与儿童MCD的区别,起病以潜袭为主,常伴有镜下血尿和高血压,肾衰竭发生率较高，恢复较慢,激素治疗起效较慢,治疗,约半数病人可自发缓解,约90%对激素治疗敏感,易复发，常无诱因,激素治疗的原则和方法,首剂要足,1mg/kg/day 8-12w,减量要慢,每周减5mg,半量时维持2-3m,最小维持剂量20mg/qod,疗程要长,总疗程12-18m,激素,首始治疗有效，无复发,首始治疗有效，在缓解后头6个月内复发1次,首始治疗有效，但缓解后头6个月内，有2次或2次以上的复发（常复发肾综）,首始治疗可诱导缓解，但减量过程中或停药2周内复发（激素依赖）,初始治疗有效但复发后继续治疗无效,治疗无效（激素抵抗）,自发性缓解,常复发肾综的原因,病理类型,遗传背景（HLA B,12,）,治疗不规范,感染,过敏反应,劳累,常复发肾综的治疗,注意休息,防治感染,预防过敏反应,规范激素治疗,首始阶段用量足够大，疗程足够长,减至小剂量持续6个月,至维持剂量时，再服1218个月,加用细胞毒药物,常用细胞毒药物,化学合成细胞毒类,抗代谢剂：,硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、,霉酚酸酯,氟脲嘧啶、阿糖胞苷等,烷化剂：,环磷酰胺、氮介,、塞替派、,马利兰等,微生物产物,CsA、FK506、Rapamycin,烷化剂：,环磷酰胺、氮介,目前已有充分证据表明，细胞毒药物如烷化剂可减少或杜绝复发，主要用于难治性肾综,常复发患者，75% 1年内不复发，50 5年内不复发,。,苯丁酸氮芥的疗效与环磷酰胺相当,环磷酰胺每日2mg/kg,苯丁酸氮芥每日0.2mgkg,服812周是较合理的使用方法,环磷酰胺1年内不能第二次用药，以免引起毒副作用,化学合成细胞毒类-,环磷酰胺,毒副作用：,1.恶心、呕吐等胃肠道反应,2.白细胞、血小板、红细胞减少，,3.继发感染、恶性肿瘤,4.脱发、口腔溃疡,5.肝功能受损、肺间质纤维化,6.出血性膀胱炎,抗代谢剂,：霉酚酸酯,药动学：,口服吸收良好,为霉酚酸(MPA)的2-乙基酯类衍生物，口服后迅速吸收并脱脂化形成活性代谢产物游离 MPA。,通过肠胃和肝脏的葡萄糖醛酸转化酶代谢； MPA通过肾脏从尿液以无活性的酚化葡萄,糖昔糖排出，,较少发生肝肾损害。,化学合成细胞毒类-霉酚酸酯,作用机制：,MPA能可逆地、非竞争性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶(IMPDH)，从而抑制T、B细胞中嘌呤的经典合成途径。,MMF,对淋巴细胞具有很高的选择作用。,但对增殖旺盛的其他组织少非特异性影响，较少发生,骨髓抑制。,MPA能通过直接抑制B细胞增殖，从而可以抑制抗体的形成,。,MMF治疗常复发肾综,19例常复发肾综儿童，平均年龄99.1m。 10例MCD，3例FSGS，6例未活检。均反复经激素、CsA、 左旋咪唑 等治疗无效。,MMF剂量 29 mg/kg/d。 同时使用小剂量激素，平均11个月。平均随访17m。,结果：,平均复发率由6.6次降为2次(P 0.0001).,使用强的松量由0.7降为 0.3 mg/kg/d（P 0.0001).,无明显毒副作用,停用MMF后 68.4%病人复发次数增加,Bagga A,. AJKD. 2003,42(6):1114-20,化学合成细胞毒类-霉酚酸酯,毒副作用,：,血小板减少,白细胞减少,贫血,肝功能损害,消化道反应,微生物产物,immunophillin modulator,作用机制：,可阻止淋巴因子基因的转录，因而减少了 IL-2产生和IL-2R的表达。抑制细胞免疫反应。,常复发肾综的治疗,环孢霉素A,环孢素对下列病者可能有效,少数对激素有抗药性者,由于反复使用激素而发生了严重副作用，不能再用激素者,不宜使用环磷酰胺，或环磷酰胺疗效不佳者,其用量是每日47mg/kg,微生物产物,-CsA,毒副作用：,肝、肾毒性,高血压,常见副作用有多毛、齿龈增生,神经及胃肠反应，,微生物产物,-FK506,具有很强的免疫抑制作用，比 CsA抑制作用强，使用剂量小，毒副作用小。,呈脂溶性，在体内由细胞色素 P450同功酶代谢。,作用于细胞分化Go早期，阻断淋巴因子基因转录，,可致胸腺髓质萎缩、成熟胸腺细胞减少。,微生物产物,-FK506,临床应用：,与CsA有类似的神经系统、肾肝毒性（肝毒性较CsA少）。另外高血钾、CMV感染、肾衰、淋巴细胞增生等有部分报道。,临床在肾移植效果与CsA相似，其突出特点为有效地逆转对CsA及皮质激素治疗无效的排斥反应。,激素抵抗的肾病综合征。,在心肝移植，FK506效果优于CsA。,微生物产物,-Rapamycin,由放线菌酵解物中提取，类似FK506大环内酯结构。,可阻止淋巴因子的信使传导，从而抑制淋巴细胞增生分化，,主要作用于细胞分化 G,1,期。,RPM可与CsA联用有显著的协同作用。,对急、慢性排异反应有效,肾毒性较少,副作用有高血脂、高血糖和一过性高血压。,小结,对22个随机对照研究的Meta-Analysis发现：,对儿童的MCD,首选的治疗时 prednisone,复发性NS则加用CTX (2 mg/kg/day至少8周),使用CTX后仍反复复发者可加用左旋咪唑,对激素依赖性NS可使用CsA治疗,Filler G.,NDT. 2003;18 Suppl 6:vi75-8.,其他治疗,新型免疫抑制剂,抗凝治疗,利尿治疗,降压治疗,防治感染,调脂治疗,钙和Vit D的补充,其他,预后,儿童本病应用激素治疗已确认有效,儿童93会缓解,追踪10个月后，其中有38无复发,19为不常复发者,42为常复发者,7激素首始8周治疗无效者中，有70是迟发性有效者，30则是一直无效者,成人疗效较儿童差,完全缓解者占80,部分缓解者占12,无效者占8,成人对激素的疗效，随年龄的增长，完全缓解率递减，且见效比儿童慢得多。,预后,微小病变病的长期预后甚佳，10年存活率95。,感染是最重要的死亡原因。死亡者大都为老人，多是由于不妥善地使用激素和细胞毒药物，发生感染而死亡。,本病成人最终发展为尿毒症者约占3。,若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化。,谢谢观赏,