肾内科血液科病例分析

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,病例讨论,长海医院,病例介绍,患者男性，,56,岁。入院时间：,2015-5-15,现病史：,患者于,2015,年,4,月末无明显诱因出现口干、夜尿增多、双侧眼睑水肿、双下肢水肿伴全身乏力、酸痛，轻度胸闷，无头痛、头晕，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无尿中泡沫增多；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。,1,周后患者双侧眼睑水肿自行消退，同时患者出现茶色尿，无尿频、尿急，无下腹坠胀感，未予以治疗。,现病史,于,2015,年,5,月,12,日劳累后出现胸闷，进食后加重；出现呕吐感，无呕吐物；同时双上肢出现轻度浮肿，双下肢浮肿加重，遂于我院急诊就诊，检查提示,Alb 25g/L,、,Urea 27.4 mmol/L,、,Scr 536umol/L,、,eGFR 9.7ml/min,。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。,既往史、个人史,既往健康状况一般，否认“伤寒、结核”等传染病史、否认“高血压、冠心病”病史，,2,型糖尿病史,2,年，否认输血史、否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,吸烟,30,年，,1200,年支，未戒烟；饮酒史,30,年，量不定。,体格检查,面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率,72,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。,辅助检查,肾功电解质：白蛋白,25g/L,、球蛋白,32g/L,、,LDH 550U/L,、尿素,27.4mmo/L,、肌酐,536umol/L,、尿酸,1.0mmol/L,、,eGFR 9.7ml/min,。尿常规：比重,1.005,、蛋白质（,+,）、尿沉渣红细胞,306.24p/ul,、尿沉渣白细胞,17.82p/ul,。,全身水肿半月余，加重,3,天，伴茶色尿一周余。,问题,1.,请归纳该患者主诉：,问题,2.,该患者现病史有无欠缺？应如何较好地询问病史？,缺少：,诊疗过程,（,4,月末就医的检查结果；,5,月,12,日就医的治疗情况）；,病程中的一般状况,（入院的精神状态、睡眠状况、大小便状况）。,方法：,自始至终体现鉴别诊断,以时间顺序为主线,恰当使用不同类型的提问,避免使用医学术语,善用过渡性的语言,问题,3.,请总结病史特点,中年男性，急性起病，病程短。,患者于半月余前无明显诱因出现全身水肿伴乏力、酸痛、轻度胸闷；遂立即就诊于当地医院，予补液抗感染治疗后无明显效果。一周后出现茶色尿，未予以治疗。三天前劳累后出现胸闷、恶心；同时全身水肿加重，遂于我院急诊就诊。发病以来，食欲食量差，体重无明显变化。吸烟,30,年，,1200,年支，未戒烟。,问题,3.,请总结病史特点,查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿。心肺腹查体无明显异常。,辅助检查：血白蛋白,25g/L,、血,LDH 550U/L,、血尿素,27.4mmo/L,、血肌酐,536umol/L,、,eGFR 9.7ml/min,。尿比重,1.005,、尿蛋白质（,+,）、尿沉渣红细胞,306.24p/ul,、尿沉渣白细胞,17.82p/ul,。,问题,4.,初步诊断及诊断依据,初步诊断,肾病综合征,2,型糖尿病,问题,诊断依据,1.,肾病综合征,：中年男性，急性起病，病程短；症状为双上下肢水肿、茶色尿、胸闷、全身乏力酸痛；查体：面色苍白，双上肢轻度凹陷性水肿，双下肢中度凹陷性水肿；辅助检查：血白蛋白,25g/L,、血,LDH 550U/L,、血肌酐,536umol/L,、,eGFR 9.7ml/min,、尿比重,1.005,、尿蛋白（,+,）、尿沉渣红细胞,306.24p/ul,、尿沉渣白细胞,17.82p/ul,。,2.2,型糖尿病,： 患者有,2,型糖尿病史,2,年。,问题,5.,蛋白尿阳性与糖尿病的关系,2,型糖尿病肾病起病隐匿，病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。,在糖尿病病程中突然发生肾功能减退，应首先排除其他原因引起的肾功能减退。,问题,6.,鉴别诊断,肾病综合征,HBV,相关性肾炎,狼疮性肾炎,紫癜性肾炎,糖尿病肾病,肾淀粉样变性变性,多发性骨髓瘤,问题,7.,进一步检查,24,小时尿蛋白定量,免疫固定电泳,HbA1c,及眼底,病毒指标（,HIV,、,HBV,、,HCV,）,ANA,、抗,dsDNA,抗体、补体,骨,ECT,、骨髓穿刺,肾活检,问题,8.,治疗措施,非特异性治疗：限盐、利尿、,ACEI/ARB,控制高脂血症：他汀类、纤维酸类,高凝状态：,Alb,20g/L,，膜性肾病，或合并其他高凝风险；低分子肝素注射至,Alb,回升,特异性治疗：原发性,NS,大多需要激素,细胞毒药物，继发性,NS,需要治疗原发病,谢谢大家！,