肾脏病患者用药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病患者用药,三大纪律,有诊断就要有相应处理,有治疗就要有相应诊断,有治疗就要规范（包括其他学科疾病,）,Effects of impaired kidney function on drug,pharmacokinetics and pharmacodynamics,KDIGO,：,Kidney Disease,：,Improving Global Outcomes,肾功能不全对,吸收、分布,的影响,严重肾衰竭者吸收减慢：,胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、,DN,合并植物神经病变等,药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度影响药物作用所能维持的时间,药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白血症致,分布容积改变,（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物,蛋白结合率,下降,肾衰对药物,清除,的影响,绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出,药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关,药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象,肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高,肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大,血液透析,与药物清除：,药物本身的性质,药物清除过程包括：,弥散、对流、吸附：,分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率,：,1000D,大多可通过弥散透析清除；,万古、两性霉素,B,、红霉素等（,1000D,）无法通过常规透析膜,肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透析清除,药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，因此，分布容积小者易被清除,若药物透析清除率,30%,，则须在透析中补充,增龄和肾功能不全对药效学和药动学的影响（,KDIGO),二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响,药物清除主要受,GFR,影响,GFR,估算公式对指导用药剂量价值有限,生物学指标较动力学参数更好,药物相互作用呈多样性，存在个体差异,肾衰竭者,用药前,：仔细评估,药物因素,药物毒性，特别是肾毒,药物的蛋白结合率,药物的主要排出途径,药物的透析性,患者因素,评估肾功能,(eGFR/CCr ),明确其他脏器功能：如肝的药物代谢是否异常,估算细胞外液容量,根据公式估算,GFR,或,CCr,：注意点,不适合病情不稳定者,不同单位测定肌酐值有别,血肌酐值受一些因素影响,特殊人群可能不适用,用哪个公式？,法国一研究小组在,3,个城市,8705,例,65,岁以上肾脏病患者中比较了用不同公式评估肾功对合理用药的影响,结果：用,MDRD,公式估算,GFR,，,8%,的病人用药不合理，用,CG,公式估算,Ccr,，,14.4%,的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不当是女性的,2,倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加而加大,结论：用,MDRD,公式计算,eGFR,指导用药，会导致药物过量使用风险，特别是在,CKD4,期病人中。用,CG,公式指导用药可能导致药量不足，因为,CG,相对于,MDRD,容易低估肾功能,治疗方案有不妥吗？,女，,73,岁，因发热、咳痰,2,天，胸片提示右下肺炎症，血肌酐,99mol/L,高血压史,15,年，平时肾功能不详,入院后：头孢他定，,0.2,，,IV,，,BID,肾功能不全患者如何用药,确定负荷剂量,确定维持剂量：减量或延长给药时间,了解药物相互作用,决定是否需监测血药浓度,负荷剂量（,The Loading Dose,）,负荷剂量,= CpSS,期望值, VD ,体重,CpSS =,期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度,VD =,药物分布容积,负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度,若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同,药物一般在,45,个半衰期后才达到其稳态血药浓度,维持剂量,（,KDIGO),延长给药间歇而每次药物剂量不变：,适于治疗浓度范围广、血浆半衰期长的药物。,维持剂量正常剂量,Df,（,Df,正常的半衰期,t1/2,肾衰时的,t,1/2,）,减少药物剂量但不改变给药时间：,适于需保持稳定血浓度的药物，如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺点是易致不良反应,两种方法结合使用：,当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便的剂量间隔，间歇时间根据,24h,内所需的药物峰谷水平而定,能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予,Problems with Current Data,（,KDIGO),Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness,Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs),No “cookbook” to make rational individual patient decisions,肾功能不全时常见药物的使用,常见的问题,降糖药,抗感染药物,抗癌药,可能导致危险的药物,甲氨蝶呤（,MTX),依诺肝素,锂,二甲双胍,头孢吡肟,抗生素,抗菌药物应用原则：,免疫力低下患者,尽量避免用肾毒性药物,需根据患者感染的严重程度、药敏等,根据肾功能调整给药剂量和方法,维持原剂量或剂量略减：,主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄的药物：,大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等,利福平等,青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中度以上损害时需减量,氯霉素、两性霉素,B,：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用,剂量需适当调整,此类药无或仅有轻度肾毒，主要经肾排泄，肾功能减退时血半衰期延长，在肾功能轻、中、重度减退时均需适当调整剂量,青霉素、头孢菌素的大多数品种，头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢孟多等,氟喹诺酮类中的氧氟沙星、依诺沙星、诺美沙星,肾功能不全患者如按原剂量应用上述药物时，可因血液浓度或组织体液浓度过高而导致不良反应，如 “青霉素脑病”，在每日,1000,万,u,以上，而,Ccr,20ml/min,时尤易,避免用，或需在血药浓度监测下减量应用,有明显肾毒性：,氨基糖苷类、万古、多粘菌素,不宜应用：,为四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸,肾功能不全时抗生素的应用,（,KDIGO),最重要原则,：选择能迅速达到治疗浓度的制剂，尽早开始治疗。,减量不当导致血浆药物浓度达不到治疗所需对这类患者来说是,最大威胁,应,常规给予单剂负荷剂量,(,与肾功正常者的维持剂量相同,),，虽很多抗生素由肾排泄，但有效浓度和中毒浓度之间的范围大多都较大。,应尽量获得病原学,最好进行治疗药物监测，以了解药物浓度和对微生物的敏感性,肾功能不全时抗生素的应用,（,KDIGO),尿毒症患者发生严重感染时，体温可能不高，尿毒症症状或透析可能掩盖感染症状,肾功能减退病人，应用抗微生物药物更易发生毒副作用，可累及：神经系统、凝血系统、肾、低血糖，血液系统。神经系统毒性主要分脑病和惊厥、耳毒、外周神经毒性或神经肌肉阻断（可导致呼吸抑制）,一些在正常肾功能者很罕见的并发症可能在肾功能不全者很常见，例如,-,内酰胺类蓄积引起的抽搐,四环素有抗合成作用，从而引起,BUN,升高，肾功能减退者，不宜用增加代谢负荷的药物,药物毒性或感染本身都可以导致肾功能减退，需注意鉴别,Antibiotics to be Adjusted*,（,KDIGO),头孢菌素类，亚胺培南,:,Syndromes of neurotoxicity described,青霉素类,:,Neurotoxicity/seizures,阿昔洛韦,/,更昔洛韦,:,Leukopenia, neurotoxicity, renal dysfunction,Minimal Adjustments:,Fluoroquinolones, sulfonamides,* GFR 20% normal,盐酸乙胺丁醇,口服,2,4,小时血药浓度可达峰值，,1/2,为,3,4,小时，肾功能减退者可延长至,8,小时。,慎用于：痛风、视神经炎、,肾功能减退,相当量的乙胺丁醇可经血透和腹透清除。,抗凝药,过度抗凝治疗可使患者的,60,天死亡率增加两倍，不恰当终止肾功能不全患者的抗凝治疗则增加血栓事件风险。需仔细权衡血栓与出血风险,大多数抗凝药物主要经肾脏清除，抗凝治疗前要评价肾功能,Low Molecular Weight Heparin (LMWH) in CKD,LMWH excreted by kidneys,eGFR 30 mL/min lengthens t,1/2,and increases anticoagulant anti-Xa,Increased risk of major bleeding not easily reversed,Need for downward dose adjustment,肾功能不全患者的抗凝治疗,依诺肝素（,克赛）,：,被,FDA,批准可用于,Ccr30 ml/min,者。依诺肝素的抗,Xa,因子活性与,Ccr,呈负相关。,Ccr30 ml/min,者的抗,Xa,因子清除率较肾功能正常者下降,39%,，抗,Xa,因子活性则升高,35%,达肝素（法安明）：,可应用于严重肾功能不全者，在严重肾功能减退者的应用均尚无推荐的剂量调整方案。,磺达肝素：,缺乏在严重肾功能损害患者中应用的资料，应避免应用,。,肾功能不全患者的抗凝治疗,直接凝血酶抑制剂来匹卢定、地西卢定、比伐卢定及阿加曲班均被,FDA,批准用于严重肾功能损害患者。,阿加曲班：,极少经肾脏排泄，不需减量,以下需加强抗凝监测并减少剂量,来匹卢定：,Ccr15,29 ml/min,者，滴注速率应减至标准起始滴注速率的,15%,；,Ccr15 ml/min,者不宜应用,比伐卢定：,推注时不需减量，,Ccr30 ml/min,者的建议滴注速率为,1.0 mg/kg/h,，透析者应减至,0.25 mg/kg/h,，并注意监测。,地西卢定：,Ccr60ml/min,，用药量和给药时间与正常人相似，,Ccr,在,30-60ml/min,间，一天给药一次即可，若,Ccr,在,10-30ml/min,，给药间期,36-48h,；或剂量减半，每,24h1,次；,Ccr10ml/min,给药完全按病情而定，治疗过程中要监测心功能和,QT,间期。,病例,女，,76,岁，发热,7,天，尿量,500-800ml/d,，,Scr535mol/L,高血压史,30,余年，腹部多发包块数年,入院第二天，患者气急，咳泡沫痰，双肺哮鸣音，心率,90,次,/,分，诊断为急性肺水肿,在其他治疗基础上，症状好转不明显，予静推吗啡,5mg,，心衰好转，家属不愿做血透,第二日，再发心衰，再给吗啡,5mg,第三日至第七日，患者昏睡,镇痛剂,绝大多数止痛剂经肝脏生物转化灭活,肾功能不全时，镇痛剂及其活性产物的体内分布、清除等都发生改变，其代谢和蛋白结合发生重要改变，活性代谢产物蓄积，导致,镇静过度、过长，或引起惊厥,病人控制的镇痛泵：在肾功能不全者应慎用,镇痛药,哌替啶：,代谢产物去甲哌替啶，其清除率与肾功能密切相关，肾功能不全者在使用数日或数周后，发生癫痫的可能性大增。纳洛酮及其它口服拮抗剂都无法逆转其中枢毒性，,因此肾功能不全病人避免使用。,镇痛药,:,吗啡,主要有两种活性代谢产物：吗啡,-6-,葡萄糖醛酸化物（,M6G,）和,M3G,（为主，具拮抗阿片作用），主要通过肾排泄（,M3G,）。肾功能不全时，吗啡本身的代谢基本不受影响，但其血浆平均高峰浓度及,AUC,（浓度时间曲线下面积）增加。停用吗啡后，血浆,M6G,水平的下降速度慢于吗啡。在进行性肾功能不全时，,M6G,：,M,比值随时间增加，,M6G,的蓄积远大于吗啡本身的蓄积，血浆,M6G,的潴留进一步导致脑脊液中,M6G,蓄积，患者对吗啡敏感性更高，更易出现不良反应,肾功能障碍患者镇痛药的选择,右丙氧芬,毒性代谢产物去甲丙氧芬的排泄半衰期较长，故不推荐作为慢性癌痛的常规用药。,可待因及双氢可待因：,应慎用,阿芬太尼、苏芬太尼：药代动力学几乎无改变，但持续输注仍可导致镇静过度和,/,或时间过长。,羟考酮（奥施康定）,及其代谢产物半衰期延长，多次应用羟考酮,/,对乙酰氨基酚后出现嗜睡、低血压、呼吸抑制等。应慎用。,肾功能受损较轻者，镇痛药的使用受影响不大，但当患者的肾功能严重障碍时，应予高度重视，此时使用芬太尼可能更有优势。,肾功能障碍患者镇痛药的选择,水杨酸盐的消除动力学呈可饱和、非线性。严重肾功能衰竭者有出血倾向，水杨酸排泄的变异较大,阿司匹林：,90%,以结合型、,10%,以游离型从肾脏排泄。若长期大剂量用药，血药浓度达,250 mg/ml,时易发生肝、肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损者应避免应用大剂量阿司匹林,对乙酰氨基酚：,主要以与葡萄糖醛酸结合的形式从肾脏排泄，,24 h,内有,3%,以原形随尿排出。大量或长期服用可引起肝肾损害，应慎用于肾功能不全者。,肾功不全者应慎用,NSAIDs,NSAIDs,引起肾血管收缩，降低肾血流量和,GFR,。,GFR,降低导致肾小管重吸收增加，增加小管对氯离子在亨氏袢的重吸收，增加,ADH,在远端小管的效应，引起水钠潴留，肾素生成也减少，血浆醛固酮降低引起钾潴留，在肾功不全者可能引起高钾血症。,充血性心衰、容量不足、肝衰所致腹水或水肿者，用,NSAID,风险很大。,选择性,COX,抑制剂和非选择性的,NSADS,制剂相比，没有优越性,ARF,伴蛋白尿或血尿，或者肾炎综合征，脓尿，病理学提示免疫介导的肾小球损害或间质肾炎，提示是过敏反应性的。,病例,男，,62,岁，发热、咳嗽、消瘦,1,个月,血肌酐进行性升高，入院时大于,884mol/L,ANCA(+),，,MPO,升高,病人可以用,CTX,吗？,环磷酰胺说明书,【,禁忌症,】,抗癌药物，必须在有经验的专科医生指导下用药。凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。,抗癌药,有肾脏毒性：,顺铂、卡铂、丝裂霉素、普卡霉素、异环磷酰胺,肾功能不全时，主要由肾排泄的药物需减量,严重肾衰时禁用：,博来霉素、顺铂、环磷酰胺、羟基脲、甲氨喋呤,降糖药,大多数口服降糖药及其代谢产物由肾脏排泄，肾功能不全时其半衰期延长,双胍类主要经肾脏排泄，随年龄增大和肾功能减退，易在体内蓄积产生乳酸性酸中毒等，,Scr,133mol/L,或老年人禁用。服此药应该经常监测肾功能,磺脲类的格列本脲,(,优降糖,),、格列齐特,(,达美康,),主要经肾脏排泄。格列吡嗪,(,美吡达,),、格列美脲（亚莫利）在肝功能严重障碍和肾功能不全者禁用。那格列奈,(,唐力,),主要经肾排泄,降糖药,格列酮类,(,罗格列酮、吡格列酮,)64%,经肾脏排泄,格列喹酮,(,糖适平,)95%,经胆汁排泄，仅,5%,经肾脏排泄,促胰岛素分泌药瑞格列奈,(,诺和龙,)92%,经胆管排泄,阿卡波糖类,(,拜唐苹、倍欣,),主要在肠道起作用，仅,5%,经肾脏排泄,降糖药,肾功能减退的病人用胰岛素或口服降血糖药，易发生低血糖，起始剂量应小，小心逐渐增加用量,老年人饮食不规则，注意及时调整,对于肾功能：要有动态观念,中、重度肾功能不全者，须用胰岛素治疗,尽量选短效胰岛素，因为胰岛素,30%40%,在,肾脏代谢，肾功不全者胰岛素清除减慢，对胰岛素的需要量常减少，易发生低血糖，应及时调整胰岛素用量,为避免低血糖，透析患者多推荐用胰岛素,病例,夏某，女，,72,岁，糖尿病肾病，尿毒症，腹膜透析治疗半年。出现神志不清半天被送往急诊。查体：,BP180/85,浅昏迷，拟诊脑血管意外,一周前经介绍服用中药降糖药,动脉血气：严重代谢性酸中毒。血糖：,1.9mmol/L,。头颅,CT,见多发腔隙性脑梗塞,纠正低血糖后数小时，患者神智转清,低血糖原因：与中药有关,Antidiabetic treatment in chronic renal failure according to the KDIGO staging of CKD. Adapted from: Schernthaner G, Ritz E, Schernthaner GH.,Strict glycaemic control in diabetic patients with CKD or ESRD: beneficial or deadly?,Nephrol Dial Transplant.2010;25:20447 25 ( 2010, Oxford University Press.,内分泌及代谢药物,抗甲状腺药物、甲状腺替代制剂多不需改变减量,胃肠道用药,H2,受体阻滞剂,：多由肾脏排泄，需减量,PPI,类：,主要由肾外途径排泄，可常规剂量,硫糖铝及其它含铝、镁制剂：,避免使用，肾功能不全时清除减弱，过多使用会导致铝中毒、高镁血症,灭吐灵：,主要经肾排泄且有锥体外系副作用，故肾功能不全时其剂量应为正常剂量的,25%50%,H2,受体阻滞剂,西眯替丁：,不良反应较多，可罹及中枢、血液、消化、呼吸和心血管系统。静脉用药、长期大剂量口服、肝肾功能不全、高龄或年幼、原有疾病重笃均易发生中毒，西咪替丁可通过血脑屏障阻断其中的,H2,受体，出现,神经精神症状,。也可阻断心血管系统的,H2,受体引起心脏意外。西咪替丁可抑制骨髓。其对肝、肾有毒性作用，偶致急性肾衰,雷尼替丁：,能通过血脑屏障；伴严重疾患的老年人或肾功能不全者用药后，也可引起,神经精神症状,利尿剂,蛋白尿者，噻嗪类和袢利尿剂在小管液中与蛋白质结合，导致疗效降低。,利尿剂须到达小管腔内才能起作用，肾衰时内源性有机酸蓄积，与利尿剂竞争性地分泌至小管腔中，故常需较大剂量。,利尿剂,应避免不必要的血液浓缩，在利尿过程中应该仔细评估是否存在低血容量,(,个别人很敏感）,噻嗪类制剂在,GFR,30 mL/min,时失效，但袢利尿剂仍可起效。,保钾利尿剂在,Ccr,30 mL/min,者可能引起高钾血症，与含钾药物、,ACEI,或,NSAIDs,合用，更易引起高血钾,苯妥英,吸收慢且不规则，肝脏代谢呈剂量依赖性和可饱和性，清除变异大。肾衰时,半衰期延长,，分布容积增加。蛋白结合降低，,游离,苯妥英水平较高，血清总浓度较低即可达治疗水平,发作也是苯妥英过量的表现之一,剂量增加须幅度小，应逐渐达到稳定的血清浓度,对于尿毒症患者，应经常监测血清游离苯妥英浓度,病例,女，,78,岁，高血压,30,余年，发现蛋白尿,2,年双侧肾动脉中到重度狭窄。近,6,个月，逐渐出现痴呆症状，近,1,个月在养老院常有异常举动,入院后，日夜颠倒，夜间吵闹，予舒乐安定，每晚,1,粒，第三天嗜睡，减为每天晚上半粒,两天后，持续嗜睡，昏睡，周六上午血压下降，严重呼酸,路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感，临床上应避免使用。,镇静剂、安眠药及精神类药物,在肾功能不全患者，最多见的副作用是镇静过度。全身乏力，嗜睡和脑病也是尿毒症的常见症状，此可能导致药物不良反应的诊断延迟。,肾衰竭者的抗焦虑常选择苯二氮卓类。此类药的有活性的极性代谢产物从肾脏排泄。肾衰引起药物或其代谢产物蓄积，导致镇静作用增强和延长，如地西泮、氯氮卓和氟西泮等，故,不宜用此类药物进行长期治疗。,吩噻嗪、三环类：肾功能减退者，可能产生过度的镇静作用，还可能产生抗胆碱作用、直立性低血压、意识错乱、椎体外系症状。,严重的心、肝、肾疾病以及青光眼者为禁忌症。,碳酸锂由肾脏排泄，治疗窗很窄，对肾功能不全或肾功能不稳定者，应仔细降低剂量和监测血药浓度。碳酸锂过量者，曾有用血透治疗。虽然血透可以有效清除锂，血透后容易产生血浆浓度反跳，因此需要重复血透。,镇静剂、安眠药及精神类药物,病例,男，,56,岁，,CRF,，血液透析治疗,3,年。入院后查,Scr785mol/L,，,UA560mol/L,，予痛风利仙,50mg,qd,其后，给与别嘌呤醇,0.1,，,tid,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,GFR 20 mg/d,的剂量应谨慎使用,不需调整,洛伐他汀,中轻度肾病者剂量不需调整,;,严重肾病者应谨慎使用,;,在这些患者，超过,40mg,的剂量未有研究,不需调整,氟伐他汀,不需调整,不需调整,不需调整,普伐他汀,严重肾病患者初始剂量,5mg/d,不需调整,辛伐他汀,GFR 30,的患者初始剂量,5 mg/d,，但使用剂量不能超过,10mg/d,不需调整,瑞舒伐他汀,不需调整,3090,不需调整,根据,GFR,降低值调整,(mL/min/1.73 m,2,),不需调整,阿托伐他汀,15,50%,ACEI/ARB,剂量调整,不需,不需,减量,停药,建议监测,GFR,频率,常规,10,14,天后复查，如仍在,15%,30%,值内，继续常规监测,每,5,7,天复查直至恢复至,30%,以内,每,5,7,天复查直至恢复至,15%,以内,评估,GFR,下降原因,不需,不需,需要,需要,K/DOKI,（,KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative,） ：,American Journal of Kidney Diseases, February 2002,不推荐或暂缓应用,ACEI/ARB,的情况,有发生低血压可能,心功能不全（尤其近期恶化）者,可疑血容量不足,手术前后,同时使用强力利尿剂或,NSAID,高钾血症,近期发现的肾衰竭，或原有肾功不全最近血肌酐升高显著者,老年人，尤其高龄者，考虑道可能有肾动脉狭窄,应用中药要谨慎,引起威胁生命的水电紊乱，尤其是高钾、脱水,曾报道使用草药之后，会出现各种不同肾脏症状，包括肾小管坏死、急或慢性间质性肾炎、范可尼综合症、低钾或高钾，高血压、肾乳头坏死、尿潴留和尿道肿瘤。,许多草药性产品含有未知药物和重金属。多达,32%,的在加利夫亚出售的亚洲草药含有未申报的药物，例如麻黄碱、甲基睾丸激素、非那西丁、类固醇、和氟苯丙胺，以及,10%-15%,含有铅、汞、砷,南非报道一例芦荟制剂引起急性少尿型肾衰的病例,紫杉属木的提取物被用来治疗糖尿病，其中包含一种类固醇类物质，报道在摄取,120g-150g,的紫杉物后有,2,例急性肾损害，尚可引起高热、胃肠功能紊乱和溶血,在美国，含麻黄素碱的食物添加物被作为一种减轻体重和增加能量的方法，回顾了,140,篇对这种食物添加物使用的副作用，发现可能会导致高血压、心悸、心动过速和休克，肾脏病者尤其容易导致高血压。,曼陀罗属或杜鹃花属植物药：抗胆碱毒性表现（昏迷、发热、心动过速、皮肤潮红、皮肤干燥、瞳孔扩大、口干以及尿潴留）。这种草药含有东莨菪碱、黑茛菪的干叶和阿托品。,应用中药要谨慎,欧亚甘草（甘草属）有盐皮质激素活性，导致头痛、昏睡、钠水潴留、高血压、低钾、代碱、心衰、心律失常。服用酸果蔓制成的药片会引起草酸尿排出增多，增加草酸钙肾结石。,中国出口到英国的部分,“,复方芦荟胶囊,”,中汞含量被指超过英国标准,11.7,万倍,一位,34,岁妇女服用中药来增强健康，发生范尼克综合症和肾源性尿崩症，其尿镉含量是正常人的,50,倍,一位,73,岁的马来妇女，因患骨关节炎，在过去,10,年她每天服用,2,粒传统的草药制剂制成的药丸，发生肾衰和双侧乳头坏死。分析这位病人服用的草药，发现每粒药有,120mg,保泰松,谨慎应用中药,其他有肾毒性的中药根据其来源的不同这类长期或过量应用可引起肾毒性的中药具体可分为三类，常用的药品有：,植物类中药：,木通、厚朴、防己、泽泻、柴胡、草乌、芫花、甘遂、巴豆、芦荟、苦参、,雷公藤、益母草,、使君子、苦楝皮、苍耳子、牵牛子、马兜铃、天花粉、荆芥、大青叶、山慈菇、千里光、夹竹桃、补骨脂、胖大海、土贝母、千年健、钩藤、,昆明山海棠、,曼陀罗花、望江子、铁脚威灵仙等,动物类中药：,如,鱼胆、蛇胆、斑蝥、,蜈蚣、海马、红娘子等,矿物类中药：,砷类,(,如雄黄、砒霜、砒石、红矾,),；含汞类,(,朱砂、轻粉、升汞,),；含铅类,(,铅丹,),和其它矿物类明矾等,利尿剂抵抗,指使用了足量利尿剂，但清除水肿作用仍不强,原因：,诊断不正确,钠和水摄入过多,达到小管腔药量不足,肾脏对利尿剂作用反应低下,利尿剂抵抗的治疗措施,正确选择目标干体重，利尿剂种类和剂量,明确水肿是水钠潴留所致，而不是淋巴和静脉阻塞；,排除病人不顺应，严重血容量减少或同时用,NSAID,等；,严格限盐,加用氯化钾，纠正代碱,加用,ACEI,或作用于其他部位的利尿剂,持续静脉滴注或超滤,联合使用：两种同一作用机制的利尿剂联合使用，效果不相加，而不同作用机制的利尿剂疗效相加。联合使用的方式有：襻利尿剂与噻嗪类联合使用，襻利尿剂或噻嗪类与保钾类利尿剂联合使用。,影响襻利尿剂治疗肾病综合征疗效的因素及对策,影响疗效因素,机制,对策,利尿剂进入肾脏减少,白蛋白降低，药物分布容积增加，进入肾脏减少,速尿与白蛋白预混后注入,肾小管分泌活性利尿剂减少,白蛋白降低，限制近端小管分泌,用,ACEI,和,ARB,降蛋白尿,肾脏代谢速尿增加,白蛋白降低，肾小管摄取及葡萄糖醛酸化增加,选择经肝脏代谢的利尿剂如托拉噻米,阻断肾小管,NaCl,重吸收减低,滤过的白蛋白与游离药物结合,用,ACEI,和,ARB,降蛋白尿,远端肾小管重吸收,NaCl,增多,远端肾单位结构与功能适应,与噻嗪类或保钾类利尿剂合用,集合管重吸收增加,ANP,抵抗,增加利尿剂剂,药物和营养的相互作用,（,drug-nutrient interactions,，,DNIs,）,指与食物相关的，由于给药方式或给药时间不适当而使药物的代谢发生变化。,最常见的,DNIs,是胃肠道对药物的吸收发生改变，通常是药物的吸收率降低，偶尔也有药物和食物同时摄入时药物吸收率增加,某些药物还会引起一些特殊的营养缺乏症，如维生素和矿物质缺乏,某些药会影响食欲，主要是维生素和矿物质之间特殊的相互作用,存在的问题,1.,老年人,CRF,治疗,2.,什么是合适的血压？,慢性高血压时，自身调节曲线右移,重者肾小球内压力和系统血压之间的关系从原来的乙型逐渐变成线型,Not only are the putative mechanisms related to BP and volume control different in the presence of a nonstenosed, functioning contralateral kidney with unilateral disease, but the potential hazards of intervention and/or medical therapy also differ.,什么是合适的血压,ARAS,降压治疗与肾功能减退,降压过程中肾功能减退常提示进行性肾动脉狭窄,严重狭窄时，应用任何降压药使血压下降，都导致肾血流量和灌注压进一步下降（尤其,ACEI,或,ARB,）和,Scr,升高，当出现以上情况时，应怀疑存在大血管病变,对单侧肾动脉狭窄，,ACEI,和,ARB,可加速患肾萎缩，,达到,“,药物性患肾切除,”,从而保护对侧灌注正常肾脏的肾功能,病肾萎缩致使肾素分泌减少，有利于血压控制,双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄者应用,ACEI,或,ARB,后可出现急性肾功能不全，单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，故禁用,3.,指南：总是有益的吗？,4.,概念混淆带来的弊端,