重型肝炎(

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/5 Saturday,#,肝衰竭,占,0.2%0.5%,，病死率高。,病因及诱因复杂,:,重叠感染、妊娠、,HBV,前,C,区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。,肝衰竭,表现一系列肝衰竭,症候群,：,极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状,;,明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，,PTA,40,;,黄疸进行性加深，,TB,上升,17.1,mol/,（,Ld,）,;,可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等,;,可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小,;,胆酶分离，血氨升高。,急性重型肝炎（急性肝衰竭，acute liver failure, ALF）,：,又称暴发型肝炎,（,fulminant hepatitis,）,特征：发病多有诱因。起病急，发病,2,周内出现,度以上肝性脑病,为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，,重型肝炎（肝衰竭）,可分为四类：,亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，,subacute liver failure, SALF）,：又称亚急性肝坏死。,起病较急，发病,15d,26,周,内出现肝衰竭症候群。,脑病型：首先出现,度以上肝性脑病者；,腹水型：首先出现腹水及相关症候者。,亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭，,subacute liver failure, SALF）,：又称亚急性肝坏死。,晚期可有难治性并发症：脑水肿，消化道大出血，严重感染,电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。,白细胞升高，,Hb,下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。,本型病程较长，常超过,3,周至数月。,容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性（亚急性,）,肝衰竭,慢加急性（亚急性）肝衰竭，,acute-on-chronic liver failure, ACLF,：,是在,慢性肝病,基础上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。,慢,性,肝衰竭,（慢性肝衰竭，,chronic liver failure, CLF,）,是在,肝硬化基础上，肝功能进行性减退,导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度，,亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、,中期和晚期。,早期：,极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；,黄疸进行性加深,（,TB171mol/L,或每日上升,17.1mol/L,）,；,有出血倾向，,30,PTA,40,；,未出现肝性脑病或明显腹水。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,出现,度以下肝性脑病和,/,或明显腹水；,出血倾向明显（出血点或瘀斑），,且,20,PTA,30,。,9,周,时相发生机制,免疫损伤（细胞因子潮）,免疫损伤,+,缺血、缺氧损伤,内毒素损伤（微生态失调）,免疫修复,细胞再生,治,疗,对,策,补充白蛋白 抗病毒治疗 纠正凝血功能障碍,短程免疫抑制疗法,免疫增强治疗,人工肝 保护重要脏器,干细胞治疗,改善微循环 抗感染,/,肝移植,上升中后期,再燃,晚期,上升早期,恢复期,过渡期,重型肝炎自然病程、免疫状态和治疗具有明显时相性,周,MELD,评分,重型肝炎（肝衰竭）：,主要有肝衰竭症候群表现。,急性黄疸型肝炎病情恶化，,2,周内出现,度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为,急性肝衰竭,；,15,天至,26,周出现上述表现者为,亚急性肝衰竭,；,在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为,慢加急性（亚急性）肝衰竭,；,在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为,慢性肝衰竭,。,肝衰竭,病理,急性重型肝炎,一次性大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死,坏死面积,2/3,以上,存活肝细胞的重度变性,肝衰竭,病理,亚急性重型肝炎,肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于,1/2,。,肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。,小胆管增生和淤胆。,慢性重型肝炎,在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。,急性重型肝炎,1.,坏死带扩大，形成,V-P,间的桥联坏死,2.,终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织,1,2,亚急性重症肝炎,（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）,慢性重型肝炎,（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）,肝衰竭治疗,内科综合治疗,人工肝,肝脏移植,肝衰竭治疗,一般和支持疗法,绝对卧床休息，密切观察病情。,尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。,静脉滴注,5%,10%,葡萄糖溶液，补充足量维生素,B,、,C,及,K,。,静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。,注意维持水和电解质平衡。,肝衰竭治疗,促进肝细胞再生,肝细胞生长因子（,HGF,）：,为小分子多肽类物质。静脉滴注,120,200mg/d,，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。,前列腺素,E,1,（,PGE,1,）：,可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注,10,20g/d,。,肝细胞或肝干细胞或（骨髓间充质,/,脐带血）干细胞移植：,重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生,，,有效性和安全性有待证实,。,肝衰竭治疗,抗病毒治疗,HBV DNA,10,4,拷贝/ml,尽早开始，以,核苷类药物为主，一般不主张使用干扰素,对近期病情改善不明显，意义在于改善,长期,疗效,及预后,免疫调节,重型肝炎（肝衰竭）免疫因子时相性改变明显,早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的,必须严格掌握适应,证,并发症的防治,肝性脑病的防治,氨中毒的防治：,低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨（乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁）,恢复正常神经递质：,左旋多巴,维持氨基酸平衡：,肝安补充支链氨基酸,防治脑水肿：,使用脱水剂、速尿,积极消除其诱因,并发症的防治,上消化道出血的防治：,使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。降低门脉压力（心得安、特里加压素、生长抑素等）,继发感染的防治：,合理使用抗生素的同时防治二重感染,肝肾综合征的防治：,维持有效血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。,人工肝支持系统,人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。,目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统,（,artificial liver support system,，,ALSS,），,简称人工肝。,表 人工肝支持系统的分型,分型,技术,功能,型（非生物型）,血液透析滤过,血液血浆灌流、置换,以解毒功能为主，补充有益物质,型（生物型）,体外生物反应装置、体外植入肝细胞,具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能,型（混合型）,型与,型混合组成,兼有,、,型功能,人工肝支持系统治疗的适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，,PTA,在,20,40,之间和血小板,5010,9,/L,为宜；,晚期肝衰竭患者也可进行，但并发症多见，应慎重；,未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；,晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。,人工肝支持系统治疗的禁忌证,有严重活动性出血情况、出现,DIC,者,对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者,循环功能衰竭者,心脑梗死非稳定期者,严重全身感染者,妊娠晚期,人工肝支持系统治疗的并发症,出血,插管处出血,消化道出血,皮肤黏膜出血,凝血,灌流器凝血,留置管凝血,低血压,继发感染,与人工肝治疗管路有关的感染,血源性感染,失衡综合征,溶血,空气栓塞,过敏反应,肝（脏）移植,肝移植：,该技术治疗终末期肝病基本成熟。,肝（干）细胞移植：,肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。,肝移植,适应证和,禁忌,证,适应,证,各种原因所致的中,、,晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。,各种类型的终末期肝硬化。,肝移植,适应证和,禁忌,证,禁忌,证,绝对禁忌,证,：难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病。,相对禁忌,证,：年龄大于,65,岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；获得性人类免疫缺陷病毒感染；明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。,肝移植术所摘除的病肝,肝移植术所移植的健肝,肝衰竭预后,预后不良，病死率,50%,70%,。,年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。,急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。,亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。,慢性重型肝炎病死率最高，可达,80%,以上，存活者病情可多次反复。,