外科护理第十一章 颅脑损伤病人护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科护理第十一章 颅脑损伤病人护理,头皮损伤,1,头皮损伤：因外力作用使头皮完整性或皮内结构发生改变，是,最常见的颅脑损伤,。,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,头皮损伤,头皮血供丰富，伤后易失血，甚至导致休克。,头皮分层,头皮损伤由直接外力所致，应了解病人受伤的方式和致伤物的种类。,护理评估,因可能合并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适。,护理评估,头皮血肿,1,血肿位于皮肤表皮和帽状腱膜之间，因受皮下纤维隔限制，血肿,体积小,，,张力高,，,压痛明显,。,皮下血肿,位于帽状腱膜与骨膜之间，出血弥散在疏松结缔组织层内，血肿较大，易于扩散，触之较软，,波动感,明显。,帽状腱膜下血肿,位于颅缝之间的骨膜下，多由局部颅骨骨折引起，范围,局限于某一颅骨,，血肿张力较高。,骨膜下血肿,多因,钝器伤,所致，使头皮内血管破裂，而头皮仍保持完整，形成血肿。,护理评估,头皮血肿,护理评估,头皮裂伤,2,多因钝性及锐器打击所致，为开放性损伤。,出血较多，可致失血性休克。,护理评估,头皮裂伤（钝器伤）,头皮裂伤（锐器伤）,护理评估,头皮撕脱伤,3,是,最严重,的头皮损伤。,多因发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。,常因大出血和剧烈疼痛而易发生,休克,。,护理评估,头皮撕脱伤,处 理 原 则,较小的头皮血肿一般在12周可自行吸收，早期可予,加压冷敷,；2448h后改热敷。,首先加压包扎止血；,争取在,24小时内清创缝合,。,紧急加压包扎，,防治休克,。,头皮血肿,血肿较大者可在严格无菌操作下分,次穿刺抽吸后加压包扎,。,头皮裂伤,头皮,撕脱伤,用无菌敷料包裹撕脱的头皮，隔水放冰容器，争取尽早清创植皮。,潜在并发症,休克、感染。,急性疼痛,与头皮损伤有关。,护 理 措 施,疼痛护理,预防并发症,早期冷敷减少出血和疼痛，后期热敷，促血肿吸收。,血肿加压包扎，注意观察病人生命体征、意识、瞳孔变化及有无呕吐，注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。,颅骨骨折,2,颅骨骨折：,是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并,脑损伤,。,颅骨骨折的临床意义并不在骨折本身，而在于骨折可能同时并发的脑血管、脑膜、脑神经损伤。,分 类,按骨折部位,颅盖骨折,颅底骨折,按骨折是否与外界相通,开放性骨折,闭合性骨折,按骨折形态,线形骨折,凹陷性骨折,询问病人受伤的过程，如致伤物的大小和速度,作用于头部方向和骨折的性质和部位，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况。,护理评估,初步判断有无脑损伤和其他损伤。,护理评估,颅盖骨折,1,常合并有头皮损伤，含挫裂伤，头皮血肿。,若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的病灶症状和局限性疼痛。,若引起颅内血肿，可产生颅内压增高症状。,同时凹陷性骨折刺破静脉窦可引起致命大出血。,护理评估,颅盖骨折,护理评估,颅底骨折,2,大多由颅盖骨折延伸作用于颅底所致,少数由颅骨水平着力造成。,常伴有硬脑膜破裂，,引起脑脊液漏而确诊,。,主要表现,皮下和粘膜下瘀血、瘀斑,脑脊液外漏,脑神经损伤,护理评估,颅底骨折的临床表现,护理评估,辅 助 检 查,颅骨,X线,片和,CT,检查，可明确骨折的部位和性质。,处 理 原 则,1. 单纯线形骨折：一般不需特殊处理，关键在于处理因骨折引起的脑损伤或颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿。,3. 开放性骨折,（含颅底骨折）,：,重点防颅内感染,主要针对由骨折引起的症状和后遗症进行治疗，大部分12W治愈，超过1个月时，应予手术修补硬脑膜。,如有脑脊液漏不可堵塞、不可冲洗、不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏或者擤鼻涕。,预防感染，防治颅内高压，促进骨折处闭合,2. 凹陷性骨折：可手术整复。,潜在并发症,颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征等。,有感染的危险,与脑脊液外漏有关。,护 理 措 施,病情观察,密切观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体活动等颅内压增高的症状。,护理措施,脑脊液外漏的护理,护理重点：,防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。,卧床休息，,半卧位，,头偏向患侧,，促进漏口封闭，维持至停止漏液后35日。,保持局部清洁通畅，每日23次消毒外耳道鼻腔、口腔，避免有逆流发生。,严禁堵塞鼻腔和外耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和放置胃管；禁忌作腰椎穿刺。,避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便,，避免颅内压增高，,以防止脑脊液逆流。,遵医嘱使用抗生素和破伤风抗毒素。,护理措施,心理护理,向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。,脑损伤,3,脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后发生的损伤。,病 因 及 分 类,根据脑损伤发生的时间和机制,原发性脑损伤：指暴力作用后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。,继发性脑损伤：是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和颅内血肿等。,病 因 及 分 类,根据伤后脑组织与外界是否相通,开放性脑损伤：多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，,有脑脊液漏,。,闭合性脑损伤：多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。,详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。,护理评估,了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。,了解现场急救情况，既往健康情况。,护理评估,脑震荡,1,伤后立即出现短暂的意识障碍，一般,30分钟,，严重者可长期昏迷。,为,最常见,的症状，在伤后1-2周最明显，以后逐渐减轻。,意识障碍,为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。,头痛、恶心、呕吐,生命体征改变,由于脑水肿和颅内压增高，早期可出现血压升高、脉搏徐缓、呼吸深慢，严重者可致呼吸、循环功能衰竭。,局灶症状与体征,伤后立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧肢体瘫痪等。,护理评估,脑挫裂伤,护理评估,颅内血肿,3,是颅脑损伤中最常见、最危险的,继发性病变,根据血肿部位,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,根据发病时间,急性型血肿：,3周,护理评估,硬脑膜外血肿,约占外伤性颅内血肿的30%，大多属于急性型。,典型表现：发生意识障碍后有一段,中间清醒期,，然后再度意识障碍，并逐渐加重。,出血积聚于颅骨与硬脑膜之间,护理评估,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性型。,多因脑挫裂伤导致脑皮质血管破裂所致。,出血积聚在硬脑膜下腔,主要表现：伤后,持续性昏迷,且,进行性加重,。,较早出现颅内压增高和脑疝症状。,护理评估,硬脑膜下血肿,脑内血肿,比较少见，常与硬脑膜下血肿共存。,脑内血肿病人预后较差，病情发展较急者死亡率高达50%。,发生在脑实质内,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似，,以进行性加重的意识障碍为主要表现,。,若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。,护理评估,脑内血肿,心理-社会状况,了解病人及家属对功能恢复的疑虑，了解家属对病人的支持能力和程度。,当病情稳定后即可康复锻炼。,护理评估,辅 助 检 查,X线：了解有无颅骨骨折。,CT检查：首选。,MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。,护理评估,辅 助 检 查,硬膜外血肿：颅骨内板和脑表面之间有,双凸镜形或弓形,高密度影。,硬膜下血肿：颅骨内板和脑表面之间,新月形或半月形,高密度、等密度或混合密度影。,脑内血肿：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到,圆形或不规则,高密度血肿影。,CT检查,护理评估,护理评估,辅 助 检 查,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,处 理 原 则,无需特殊治疗，一般,卧床休息,57天，适当予以镇静、镇痛等对症处理，做好解释工作，消除病人畏惧心理，多数于2周内恢复，预后良好。,脑震荡,处 理 原 则,卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡。,脑挫裂伤,防治脑水肿,，对症处理等。,重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。,处 理 原 则,急性颅内血肿，一经确诊应立即手术清除。,颅内血肿,慢性硬膜下血肿多采用颅骨钻孔引流术。,清理呼吸道无效,与脑损伤后意识障碍不能有效排痰有关。,意识障碍,与脑损伤、颅内压增高有关。,营养失调,与伤后进食障碍及高代谢状态呕吐、高热有关。,潜在并发症,颅内压增高、脑疝、颅内感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩等。,护 理 措 施,保持呼吸道通畅,（1）体位：,抬高床头1530,，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取健侧卧位预防脑疝，以利于口腔内分泌物的排出和防止呕吐物、分泌物误吸。,（2）开放气道：颅脑损伤病人有意识障碍者，易发生误咽，误吸或舌后坠，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能。,（3）及时清除呼吸道分泌物，保持适宜的温度、湿度，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。,病情观察,（,1,）,意识状态,：反映大脑皮质和脑干的功能，意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重。,（,2,）生命体征：,颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变。若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示,颅内压增高,；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生,脑疝,；下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。,（3）瞳孔：,伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或,脑疝,。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧,颅内血肿,。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或,临终表现,。,护 理 措 施,营养支持,创伤后的应急可产生严重分解代谢，使血糖增高，乳酸堆积继而加重脑水肿，需及时有效补充能量和蛋白质减轻机体耗损。,昏迷病人需禁食，应及早采用胃肠外营养，输液量1500-2000ml，伤后3天仍不能进食，采用肠内营养。,护 理 措 施,基础护理,加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮,。,保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。,护 理 措 施,留置导尿时，要定时消毒尿道口。,防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。,治疗配合,遵医嘱应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施,降低颅内压,。,应用抗生素,防治颅内感染,。,护 理 措 施,对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施。,昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。,高热病人，注意降温。,做好手术病人术前常规准备，术后脑室引流者，,做好引流护理。,心理护理,对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励病人树立战胜疾病的信心和勇气。,脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后12年内有部分恢复的可能。,协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。,护理措施,健康指导,谢 谢,谢谢大家！,