肾上腺检查结果解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,帮助或陷井？,关于肾上腺疾病检,验结果的解读,2015,年,8,月,15,日,垂体-肾上腺解剖结构,对激素检测结果的解读,激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同,目前检测方法都不能达到,100,的准确性,结果受诸多影响因素,一张验单的诞生：,每一步都很重要，也都可能出错,标本采集前,开具合理的验单：病史、体检,去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少）,采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）,标本采集后,运输和保存：是否及时、保存条件和时限,检测,正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值）,方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性,药盒的保存：条件、过期、混用、多次用,技术人员的经验和责任心,打印报告单：单位、采集、送检和上机时间,一张验单的诞生：,每一步都很重要，也都可能出错,小小验单大学问,内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断,很重要,光有检验结果行吗？,正确解读：相当不容易,错误解读：后果很严重,正确解读：内分泌科医生的,水平和经验,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤,的,临床表现形式,有症状和体征,生化证据,病理证实,有症状和体征,无生化证据,病理证实,无症状和体征,无生化证据,病理证实（静寂型）,高：,不一定是嗜铬细胞瘤,不高：,不能排除嗜铬细胞瘤,病例,1,女，,69,岁,发作性头晕、头痛,4,年，加重伴心悸,7,月,发作时,BP 190/110mmHg,，平时,140/90mmHg,发作时血,NMN 662pg/ml,（,0,180,）,，,MN 1302pg/ml,（,0,90,）,尿,NMN 78g/24h,（,0,600,），,MN 90g/24h,（,0,350,） （24,h,尿量,600,ml,）,病例,1,腹部,CT,：右肾上腺区肿块，,3932,（,mm,），增强后不均匀强化，动脉期明显,苯苄胺准备后手术,术后：症状消失，,BP 115/78mmHg,病例,2,男，,28,岁,头晕、心悸,26,天,发作时,BP 200/100mmHg,，平时,110/70mmHg,肾上腺,CT,：左肾上腺内侧支小结节，,86mm,多次发作时血,MNs,和,VMA/Cr,未见异常,尿,MNs,未见异常,病例,3,男，,38,岁,体检发现腹膜后肿物,1,周,BP 123/85mmHg,腹部,CT,：右肾上腺占位1,8,10,mm,多次血、尿,MNs,轻度增高，,24h,尿,VMA,正常,血F、ACTH、ALD、PRA正常,术前予苯苄胺，术中,BP,波动小,术后病理：,肾上腺皮质腺瘤,病例4,实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄,24h,尿,VMA,28,mg/24h,（,0,15,）,与主管医生联系,病人高血压史15年，,BP 140,-160,/90,-100,mmHg,本次因肝发现肿物，黄疸入院,手术后病理：肝癌,术后黄疸消失，复查,24h尿VMA,7mg/24h,病例1：尿量不足,病例2：假阴性,病例3：假性增高,病例4：色素影响,tyrosine,L-,多巴,多巴胺,去,甲肾上腺素（NE）,甲肾上腺素（,E）,Catecholamines,3,甲氧基去甲肾上腺素（NMN）,3,甲氧基肾上腺素,（MN）,PNMT,DBH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸（,HVA,）,MAO, COMT,香草扁桃酸（,VMA,）,MAO,MAO,TH,儿茶酚胺的代谢,嗜铬细胞瘤,产生,NE,和,E,，以前者为主,极少数只分泌,E,副神经节瘤,除主动脉旁嗜铬体外，只产生,NE,，不能合成,E,嗜铬细胞瘤,的,诊断思路,定性,：生化诊断,定位,：影像学诊断,散发、家族性,：基因诊断,良恶性,：综合判断,目前常用的生化诊断检测指标,血、尿,儿茶酚胺测定,血、尿,MNs(NMN,和,MN),24h,尿,VMA,（需戒色素饮食后）,发作时的,5h,尿,VMA/Cr,多巴胺,血浆嗜铬粒蛋白,A,儿茶酚胺测定,24h,尿,CA,：全部尿量、酸性环境下（,pH,3,）保存,血,CA,：空腹、卧位休息,30min,抽血,检测方法：高效液相电化学法,结果判定：高于正常上限,2,倍以上,儿茶酚胺测定的注意事项,假阴性高：,CA,释放呈,“,间歇性,”,假,阳性高,环境、活动影响（应激和焦虑升高）,药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、,CCB,、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性,首选方法：,血及,(,或,),尿液,MN,和,NMN,肿瘤儿茶酚胺释放入血呈,“,间歇性,”,，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性,儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（,MNs,）持续释放入血,血、尿浆,MNs,的诊断,敏感性优于,儿茶酚胺的测定,血浆及,(,或,),尿液,MN,和,NMN,检测方便，不受肾功能影响,通常不用限制饮食,血浆,MNs,的敏感性和特异性均高于血浆儿茶酚胺,尿,MNs,的敏感性与血浆,MNs,无明显差异，但其特异性相对偏低,只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部,PGL,），血中,MNs,是正常的，只能通过检测,3,甲氧酪胺才能诊断,MNs,测定的影响因素,体位：建议休息,30 min,后于仰卧位抽血,坐位的参考值上限是仰卧位,2,倍,结果判断应使用同一体位的参考值范围,为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管,年龄：,NMN,随年龄增加而增加,食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类,药物：干扰检测，最好停用,2,周,严重应激：严重疾病（如,ICU,）假阳性,尿量（尿,MNs,）：,留全、计准、保存：防腐剂？,检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学,了解所在单位的测定方法,J Clin Endocrinol Metab. 2014;99:1915-42.,药物：影响血,/,尿,MNs,水平,药物,血浆,尿,NMN,MN,NMN,MN,对乙酰氨基酚,a,+,-,+,-,拉贝洛尔,a,-,-,+,+,索他洛尔,a,-,-,+,+,三环类抗抑郁药,b,+,-,+,-,丁螺环酮,a,-,+,-,+,酚苄明,b,+,-,+,-,单胺氧化酶抑制剂,b,+,+,+,+,拟交感神经药,b,+,+,+,+,可卡因,b,+,+,+,+,柳氮磺胺吡啶,a,+,-,+,-,左旋多巴,c,+,+,+,+,血尿,MNs,的结果判定,一般正常上限,2,倍；,4,倍，几乎,100,NMN,或,MN,单项升高,3,倍以上或两者均升高则很少假阳性,有时发作时,1,次升高，胜过间歇期,9,次正常！,假阳性率,19,21%,注意检测影响因素,结合症状体征和影像学,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102,.,MNs,轻度升高如何办？,排除影响因素,：体位、药物、应激、,标本错了,重复,：仰卧位抽血,联合,：检测血尿,CA,和尿,VMA,、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验,可能性不大,：随访观察，观察,MNs,的变化和相应临床表现,24h,尿,VMA,敏感性较低，但特异性较高,VMA,的漏检率达到,35,以上,发作性高血压者可正常,戒色素饮食：检查前,3,天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、,雪糕,、有关药物、,VitBco,等,24h,尿全部送检,第一次排尿后加入防腐剂（,10ml,浓盐酸或,5ml,甲苯）,5,小时尿,VMA/Cr,疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时,比,24h,尿,VMA,敏感性高,影响因素：色素、应激,我科的资料,比较,24h VMA,、,5h VMA/Cr,、血、尿,MNs,在嗜铬细胞瘤诊断中的价值,45,例嗜铬细胞瘤，,111,例肾上腺皮质腺瘤和,145,例原发性高血压,Cushing,综合征,（皮质醇及ACTH）,生理性皮质醇分泌模式,脉冲式分泌（,Pulsatile secretion,）,昼夜节律（,Circadian rhythm,）,反馈：,HPA,轴,Cushing,综合征,系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素 （主要是皮质醇）所致的一组临床症状群,含义,1,：糖皮质激素分泌量过多及节律失常,含义,2,：,HPA,的负反馈机制失常,含义,3,：病因众多,诊断流程,第一步：定性,存在高皮质醇血症吗？,第二步：,ACTH,依赖 或 非,ACTH,依赖？,第三步：病因及定位,第四步：并发症,存在高皮质醇血症吗？,目前常用检查,24h,尿游离皮质醇（,UFC),午夜唾液皮质醇,血皮质醇基础值及节律,1mg,过夜地塞米松抑制试验（,DST,）,高度怀疑者，至少两项,Clin Endocrinol Metab,2008,93:1526-1540,高或低 = 皮质醇不适当分泌增多或减少？,很多因素可影响血F水平,妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等,脉冲式分泌,检测方法的敏感性和特异性,质控,病例,5,男，,27,岁,体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹,3,月,查体：,BP 130/85mmHg,，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染,UFC: 130, （,153,789nmol/24h,）,8:00,16:00,24:00,皮质醇（,nmol/L,）,106,70,40,ACTH,（,pg/ml,）,5,5,5,皮炎病史,，使用外源激素,首先排除医源性,CS,高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病,口服（草药、补药等）,局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）,吸入,注射,提示,:,病史的询问（特别是用药史）很重要,UFC,测定游离形式（不受,CBG,影响）,三次,UFC,都正常：,CS,可能性很小,各实验室的正常上限作为阳性标准,正确留尿和记录：留取全部,24h,尿，每次留尿放,冰箱,，记录,24h,总尿量，混匀后取,5,10ml,送检,不要过多饮水,至少应留取,2,次尿标本,UFC,测定的注意事项,假阳性,任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）,液体摄入过多（,5L/d,）,假,Cushing,状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠,假阴性,中、重度肾功能不全（肌酐清除率,50 nmol/L,（敏感性,100,，特异性,20,）,清醒状态下血,F207 nmol/L,（敏感性,96,，特异性,87,）,午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后,1,3min,内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态,血皮质醇基础值和节律检查注意事项,受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班,验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间,同一批检测,血皮质醇节律测定及,24,小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验,1mg,过夜,DST,DXM 1 mg po 11PM,次晨,8AM,血,50nM,（,SEN 95%,，,SPEC 80,）,假阳性,药物：抗惊厥药 、雌激素、严重应激,假阴性,增加地米的代谢和清除（肝衰竭、,GFR3,倍上限提示并CS；,8,倍上限可基本确诊,午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受,CBG,影响,小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性,特殊情况下的选择,推荐,反对,妊娠,UFC,DST,肾功能不全,1mg DST,UFC,癫痫,血清、唾液,F,、,UFC,抑制试验,周期性,CS,唾液,F,、,UFC,DST,肾上腺意外瘤,1mg DST,、,唾液、血,F,UFC,中华内分泌代谢杂志,.2012;28:96,102,生化定位：,ACTH, 20 pg/ml,ACTH,依赖,如果模棱两可做,CRH,刺激试验,不被刺激 ,ACTH,非依赖,可被刺激 ,ACTH,依赖,CD,和异位,ACTH,综合征之间的,ACTH,存在重叠,血样及时送检、正确的保存,血浆,ACTH,测定,血浆,ACTH,很快被血浆蛋白水解酶降解,血应马上放入预先冷却的,EDTA,管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心,尽量缩短采血和检测的时间间隔,检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质）,只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于,10pg/dl,（,2pmol/l,）的,ACTH,注意不同单位之间换算（,pg/dl,及,pmol/l,）,培训、关注细节,病例,7,女，,47,岁，反复头痛,20,年，左侧肢体乏力,2,月,发现血压高,15,年，拟,“,高血压查因,”,入院,BP150/100mmHg,，,BMI 23kg/m,2,无库欣体征,UFC,：,203,和,299,（,153,789nmol/24h,）,病例,7,8:00,16:00,24:00,复查,8:00,16:00,24:00,皮质醇（,nmol/L,）,401,2,50,1,35,397,2,43,126,ACTH,（,pg/ml,）,127,136,115,156,135,118,小地米前,小地米后,皮质醇（,nmol/L,）,247,25,ACTH,（,pg/ml,）,122,131,不能解释的高,ACTH,？,ACTH,（,8:00,）,ACTH,（,24:00,）,参考值,西门子（直接化学发光法）,119,110,0,46pg/ml,罗氏（电化学发光法）,24.41,6.06,7.2,63pg/ml,23.36,4.91,23.81,4.98,家里有养猫,异嗜性抗体对,ACTH,测定的影响？,病例,7,异嗜性抗体对,ACTH,测定影响的病例报道一例,Annals of Clinical Biochemistry 50(5) 433437,原发性醛固酮增多症,（血醛固酮及PRA检测）,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过量醛固酮,潴钠排钾，血容量增多,典型临床表现,高血压和低血钾,血醛固酮水平增高,PRA降低,血,醛固酮,纠正低钾，平衡饮食,停用影响药物（见后）,前一天,22:00,开始禁食,门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少,2,小时，静坐,5,15,分钟,住院：最好平卧,30,分钟后取血,8:00-10:00,点间采血,血,醛固酮,避免溶血,标本收集的要求,血清醛固酮：,1h,内分离血清，常温离心,贮存在,30,影响,ARR,的因素,年龄：年龄,65,岁，肾素较醛固酮降低明显，以致,ARR,升高,性别：女性经前期及排卵期,ARR,较同年龄男性高，特别对于黄体期的女性患者,采血时间、最近饮食情况、体位等,药物因素,采血方法,血钾水平,肌酐水平,病例,9,女，,43,岁,发现血压升高,1,年,BP 140/88mmHg,，心肺腹查体未见异常,外院拟诊断原发性醛固酮增多症,ALD,（,pmol/L,）,PRA,（,ng,mL,-1,h,-1,）,ARR,400,0.7,666,（,20.6,）,400,/0.7=666,ALD,单位换算,1ng/dL=10pg/mL,pmol/L,影响,ARR,的因素,年龄：,65,岁，肾素较醛固酮降低明显，,ARR,升高,性别：女性经前期及排卵期,ARR,较高,采血时间、最近饮食、体位、药物,采血方法、血钾、肌酐,体位和饮食对,ARR,影响,PRA,不能仅看最后的数值,关于,ARR,结果判断,各中心对,ARR,切点报道不一,PRA,（,ng/mL/h,）,PRA,（,pmol/L/min,）,DRC,（,mU/L,）,DRC,（,ng/L,）,ALD,（,ng/dL,）,20,30,40,1.6,2.5,3.1,2.4,3.7,4.9,3.8,5.7,7.7,ALD,（,pmol/L,）,750,1000,60,80,91,122,144,192,根据,PRA,、,DRC,、,ALD,不同单位计算,ARR,常用切点,关于,ARR,结果判断,切点越高：灵敏度越低、特异度越高,大多数,ARR,切点介于,20,50(ng/dL)/ng/(mL.h),，,以,30,居多,每个中心应建立自己的切点，我们医院,（,采用,25,）,ARR,阳性,+,血醛固酮水平升高,（,ALD15ng/dL,），可提高筛查试验的敏感性和特异性,PA,确诊试验,ARR,：原醛症筛查试验，有,假阳性,必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断,PA,确诊试验,生理盐水试验、口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验,各有优缺点,临床上应根据患者情况及实验室条件和习惯进行选择,尚无任何金标准试验可单独作为确诊试验,JCEM,.,2008;93(9):3266-81.,关于,PA,确诊试验.,是否所用,ARR,阳性都须进行确诊试验？,诊断已比较明确者：血ALD明显增高、PRA明显受抑制、单侧肾上腺的占位,有禁忌证者:严重高血压、或低血钾,确诊试验同样要测定血浆醛固酮水平，注意影响因素,指南推荐,4,选,1,，但有的患者结果矛盾或与临床不符合？,重复再做,缺乏,4,个试验头对头的大型临床研究,特别提醒,ALD,、,ARR,影响因素众多,人为切点,综合分析，谨慎下结论,小结,验单的解读不简单,（,不容易）,全面了解影响检验结果的因素,加强全流程控制和,SOP,的建立,结合病史、临床表现、辅助检查解读,内分泌轻松简单验单血糖,内分泌严谨慎重快乐,感谢,孙逸仙纪念医院内分泌科,程桦老师、王川博士、任萌副教授、黎锋副主任技技师、李娜技师,Thanks,