2018中医内科学痰饮

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三节 痰饮,yyangwhong,目的要求,1,、,熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别,2,、重点掌握痰饮病机、治疗原则。,3,、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。,一 定义,痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证。以不同的形式反映疾病过程多种复杂症状、体征的内在本质。（病因、病理产物、临床表现，病机概括）,外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺脾肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。,病名释意,痰古名淡,指水一类的可以淡荡游动的物质,指病理性之液体,即本篇所讲内容。,饮，液体状，也是指水液，作为致病因素，,则是指病理性质的液体。,古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。,二 历史沿革,1,、,内经,无,“,痰饮,”,之名，但有,“,积饮,”,之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础。,素问,六元正纪大论,：,“,土郁之发，民病，饮发湿下。,”,素问,经脉别论,论：,“,饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。,”,水液的正常代谢,素问,气交变大论,：,“,岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减，四肢不举。,”,脾肾功能失调可致停饮之病。,2,、,痰饮之病名，首见,金匮,痰饮咳嗽病脉并治,篇,，痰饮含义的广义和狭义之分亦见其中。,广义,-,痰饮、悬饮、溢饮、支饮,狭义,-,痰饮,提出痰饮的著名治则,“病痰饮者，当以温药和之。”,3,、,从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分：,唐.孙思邈：温胆汤,宋.严用和提出“气滞”津凝可以生痰饮。,宋.杨士瀛,仁斋直指方,一般而言，,粘稠者为痰，清稀者为饮,。,元.朱震亨丹溪心法提出：“百病中多有兼痰者”的观点。,明.张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无不由乎脾肾。,清,.,叶天士提出：“外饮治脾，内饮治肾”,三 讨论范围,本篇章论述的范围以,金匮要略,中之,痰饮,病为主。,西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段，可参照本篇进行辨证论治。,病因病机,1,外感寒湿,寒湿,伤人阳气,-,阳气受损,-,水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮。,2,饮食不当,暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷,中阳被遏,脾失健运,津液停聚,痰饮,3,劳欲所伤,劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳,阳不化水水湿停聚,-,痰饮,病机,肺脾肾功能失调,肺之,通调雍滞，脾之运,化,无权，肾之蒸化失职，水液不得运化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰。,在肺脾肾三脏之中，脾运失司，首当其要。脾阳虚，则水谷精气不能正化，则上不能输以养肺，下不能助肾以制水，必导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏。,病机,-,三焦气化失常,水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。,素问,灵兰秘典论,：,“,三焦者，决渎之官，水道出焉。,”,三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮。,痰饮病因病机示意图,外感风寒湿,饮食不节,中阳受困水湿不运,劳欲所伤,阻遏脾阳水湿停聚,脾肾阳虚水湿不化,肺通调雍滞,脾转输无权,肾蒸化失职,三焦水道失司,水湿或聚而成饮或遇火煎熬为痰,痰饮以,阳虚阴盛,为本证候以,本虚标实,多见,【,诊查要点,】,诊断依据,结合痰饮的临床特征、停积的部位,1,痰饮,心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体夕肥今瘦,-,饮停肠胃,2,悬饮,胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史,-,饮流胁下,3,溢饮,身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘,-,饮溢肢体,4,支饮,咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿,-,饮邪支撑胸肺,舌脉象和辅助检查等,苔白滑或厚腻，或舌淡体胖，脉象多为沉弦而滑。,x,线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、胸水、尿常规、胸腹腔,B,超或,CT,等理化检查有助于疾病诊断。,【,病证鉴别,】,痰、饮、水、湿的区别,痰,多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬而成。,饮,-,呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成,水,-,为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分,湿,-,粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患,2,在一定条件下可以相互转化,水,积水不散留而为饮,饮,湿,饮为痰之渐,痰为饮之化,水泛为痰,痰因湿而生,饮因于湿,痰,【,鉴别诊断,】,1.,悬饮与胸痹,同,：,两者均有胸痛,异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较短,休息或用药后缓解。,悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状。,2,溢饮与风水,水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型，表实者，水肿无汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同。表虚证身体浮肿汗出恶风，与溢饮易鉴别。,3,支饮、伏饮与,肺胀、喘证、,哮病鉴别,上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。,肺胀,是肺系多种慢性疾患日久渐积而成，,喘证,是多种急慢性疾病的重要主症，,哮病,是反复发作的一个独立性疾病，,支饮,是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，,伏饮,指伏而时发的饮证。,在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又常具支饮特点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别。,辨证论治,辨证要点,治疗原则,分证论治,辨证要点,1,辩部位,饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮,饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮,2,明标本,掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点,本虚,-,阳气不足 标实,水饮流聚,3,兼夹,可以夹热、夹表邪、夹气滞。,治疗原则,痰饮的治疗以,温化,为主法,饮为阴邪，遇寒则聚，得温则减。,水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标；,阳微气衰者，宜温阳以治本；,在表者，温散发汗；,在里者，应温化利水；,正虚者补之，邪实者攻之；,邪实正虚，消补兼施；,邪热相杂，则温清并用。,分证论治,（一）痰饮,脾阳虚弱,饮留胃肠,（二）悬饮,邪犯胸肺,饮停胸胁,络气不和,阴虚内热,（三）溢饮,（四）支饮,寒饮伏肺,脾肾阳虚,表,寒,里,饮,痰饮,1,、脾阳虚弱,主证：胸胁支满，心下痞闷，胃,脘,有振水声，,兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐，,口渴不欲饮水。伴有头晕目眩，心悸气短，,食少消瘦，大便或溏。,舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑。,病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升,治法：温脾化饮,方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减,加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓；,脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、,肉桂；,心下胀满加枳实。,2,饮留胃肠,主症：心下坚满或痛，自利，利后反快， 虽利心下续,坚满；,兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥，,舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。,病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。,治法：攻下逐饮,方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减,加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸；,胸满者加枳实、厚朴以泄满。,方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝，,逐饮降逆消痞满，主治痰饮在胃肠。,悬 饮,1,邪犯胸肺,主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼 吸、转侧疼痛加重。,兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰， 心下痞硬，口苦，干呕，咽干。,舌象：苔薄白或薄黄。脉象：脉弦数。,病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降。,治法：和解宣利,方剂：柴枳半夏汤加减,方歌：,柴枳半夏柴胡芩，枳壳半夏瓜蒌仁，,桔草杏仁青皮入，饮停胸肺悬饮平。,加减：,咳逆气急，加白芥子、桑白皮；,胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；,心下痞硬，口苦，干呕加黄连；,热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石 甘汤。,2,饮停胸胁,主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。,兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，,呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重。,舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻。脉沉弦或弦滑。,病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利。,治法：泻肺祛饮,方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减,方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，,苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰。,饮停胸胁,临证加减,十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品。,恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服。,可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服,1,2,次。,若体质虚弱，不任峻下者，可改服,葶苈大枣泻肺汤,，,方中葶苈子苦辛沉降，开泻肺气通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻之功。,加减：体弱者，用,控涎丹,；,体极弱者，用,葶苈大枣泻肺汤,；,胸部满闷，舌苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目 以宣痹泄浊化饮；,如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮。,3,络气不和,主症：胸胁疼痛。,兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜天阴时更为明显，病侧胸廓变形。,舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦。,病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻,治法：理气和络,方剂：香附旋覆花汤,方歌：,吴瑭香附覆花汤，苓夏橘苡苏子霜，,理气和络祛痰湿，痰饮胁痛服之康。,加减及备选方,:,痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳；,久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、,桃仁、红花、乳香、没药；,水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。,4,阴虚内热,主症：胸胁灼痛，咳呛时作。,兼次症：口干咽燥，痰粘量少，午后潮热，颧红心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。,舌脉：舌质红，少苔，脉细数。,病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热,治法：滋阴清热,方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减,方歌：,沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，,燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好。,加减：,咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散； 潮热加鳖甲、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；,积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子,。,溢饮,表寒里饮,主症：四肢沉重疼痛浮肿。,兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕。,舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧。,病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢,治法：发表化饮,方剂：小青龙汤加减,加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺；,肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮；,若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用,大青龙汤,发表清里。,支 饮,1,寒饮伏肺,主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多。,兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼,见寒热，背痛、身痛,舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。,病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆。,治法：宣肺化饮,方剂：小青龙汤,加减：,饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟，,肺气虚，表证不著者，温肺化饮，,苓甘五味姜辛汤,；,痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，,葶苈大枣泻肺汤,加白芥子，莱菔子，,饮郁化热，行水散结，补虚清热，,木防己汤,加减，,痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，,麦门冬汤,加减。,木防己汤,方歌：,木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，,苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消。,2,脾肾阳虚,主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕目眩。,舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。,病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺,治法：温补脾肾，以化水饮,方剂：,金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减,。,加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半,夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先,用五苓散化气行水。,缓解、恢复期证治,痰饮病证，饮邪已去，或伏而未尽，正气已虚，疾病进入缓解期或恢复期，此阶段应以扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发。,此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚。,治则：扶正为主，预防饮邪再发。,治疗重点：健脾醒胃，固肾,脾胃阳虚证,主症：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，喜热饮，便溏。面黄少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言，舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱。,治以温通中阳，可选用理中丸。,脾胃阳虚甚者，参、姜重用，或适当加入附子、肉桂，增强温阳祛壅之力。,脾胃阳虚，饮邪未尽或饮邪留伏病证，见有胃脘撑胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤。,以脾胃气虚为主，食少，腹胀，身体消瘦，乏力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效。,肾阳气虚证,主症喘促气短，动则尤甚，腰膝酸软，小便频数，畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮肿，舌体胖，苔白等。,治以温补肾阳、补肾纳气，方用金匮肾气丸、人参胡桃汤。,若脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可选用五苓散化气行水，待饮邪退后再以温补脾肾。,【,预后转归,】,风寒湿邪侵袭所致者，如治疗及时，用药得当，一般预后较好。,若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈。,若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能通调水道而停聚为饮，则往往预后不良，应治饮与治疗癌瘤同时并举。,预防调摄,1,避免风寒湿冷，注意保暖。,2,饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒，,常食雪梨荸荠等清热化痰。,3,居住地保持干燥，避免湿气侵袭。,4,注意劳逸适度，防止疲劳过度，情志刺,激，以免病情加重或复发。,【,结语,】,痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位的一类病证。,广义的痰饮与狭义的痰饮。,由水湿侵袭，饮食不节及久病劳欲等原因，致使肺、脾、肾功能失调，津液停积而成。,首应根据饮停积部位区别痰饮、悬饮、支饮、溢饮。并应辨寒热虚实、有无兼挟，分辨本虚与标实之主次。,当以温化为原则：因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、,善,后调理等区别：,治标：发汗、利水、攻逐等为权宜之法；,治本：健脾、温肾为正治之法,。,思考题,1,、,痰饮的定义与分类？,2,、,痰饮的病因病机关键何在？,3,、,四饮的如何辨证治疗？,分析题,患者曾某某，男，68岁，因反复咳嗽、气喘、胸闷不得卧1年余，加,重2周就诊。,现症：喘促动则益甚，气短，咳吐白沫痰，量多，食少胸闷，行寒肢,冷，神疲，脐下悸动，小便不利，下肢浮肿，头目昏眩，舌苔白润，舌,质胖大，脉沉细而滑。,两位实习医师诊治意见如下：,甲实习医师诊为：支饮（寒饮伏肺证），治以温肺化饮，方选小青龙,汤加减。,乙实习医师诊为：水肿 (脾肾阳虚证) ，治以温阳利水，方选真武汤,加减。,以上两位医师诊治是否正确，并说明理由。请发表自己的看法并拟出,方药。,诊断：支饮,脾肾阳虚，饮邪上犯证,治法：温补脾肾，化气行水。,方药：金匮肾气丸合五苓散加减：,制附子 10g (先煎)， 桂枝 10g, 茯苓 20g, 泽泻 20g, 白 术 10g,法半夏 12g, 陈皮 10g, 猪苓 15g, 淮山 10g, 山萸肉10g,熟 地 15g。,Thank you !,