库欣综合征本科教学

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*, 書式設定, 書式設定,第 2 ,第 3 ,第 4 ,第 5 ,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,库欣综合征本科教学,下丘脑,垂 体,靶 腺,组织,/,器官,下丘脑垂体三大功能轴 负反馈调节,内分泌系统疾病的逻辑思维,1.,掌握库欣综合征、库欣病的,定义,及,主要病因,2.,掌握,病理生理要点,、,临床特征,3.,了解库欣综合征的治疗法,讲授目的和要求,下丘脑,促肾上腺皮质激素释放激素,Hypothalamus,CRH,垂 体,促肾上腺皮质激素,Pituitary gland,ACTH,肾上腺皮质,Adrenal gland COR,糖皮质激素,Cushings syndrome,又称皮质醇增多症,(,hypercortisolism,),各种原因引起的肾上腺分泌,糖皮质激素,（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征。,Cushing,病：,指垂体,ACTH,分泌亢进，引起的肾上腺分泌糖皮质激素过多的临床类型。,定 义,肾上腺皮质增生,皮 质 醇,肾上腺皮质增生,皮 质 醇,垂 体,微腺瘤、大腺瘤,ACTH,病因学分类,依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,垂体以外肿瘤,ACTH,Cushing,病,异位,ACTH,综合征,不依赖,ACTH,的,Cushing,综合征,病因学分类,肾上腺,皮质腺瘤,肾上腺,皮质癌,不依赖,ACTH,的双侧,肾上腺,小结节性增生,不依赖,ACTH,性双侧,肾上腺,大结节性增生,库欣综合征临床类型：,1.,典型病例,（向心性肥胖、满月脸、多血质）,2.,重型,（体重减轻、高血压、浮肿、低钾性碱中毒）,3.,早期病例,（高血压为主，向心性肥胖不典型）,4.,以并发症为主者,（心衰、脑卒中、病理性骨折、,糖尿病,）,5.,周期性,临床表现,库欣病、肾上腺腺瘤,缓进型异位,ACTH,综合征,多为肾上腺皮质癌、迅速,进展型异位,ACTH,综合征,库欣综合征,满月脸、水牛背、四肢相对瘦小、多血质、粗大紫纹,典型病例（一）,满月脸 向心性肥胖 多血质,过多,Cortisol,促进脂肪合成和重新分布；蛋白分解,肌肉消耗，,皮肤菲薄,全身肌肉及神经系统,肌无力，四肢肌肉萎缩,不同程度的神经、情绪反应，严重者精神变态。可有类偏狂,典型病例（二）,典型病例（三）,皮肤改变,紫纹,-,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色,-,紫纹常于下腹两侧、大腿外侧见紫纹,皮肤感染,-,手、足、指甲、肛周出现真菌感染,皮肤色素沉着,-,异位,ACTH,综合征及较重,Cushing,病患者因,ACTH,明显升高所致,典型病例（四）,心血管病变,（高血压、心室肥大、心力衰竭）,导致高血压的原因：,Cortisol,盐皮质样作用,容量扩张,血管活性物加压反应增强,血管舒张受抑制,典型病例（五）,对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,典型病例（六）,性腺功能障碍,女性,多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化,(,生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌？,),男性,性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软,肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。,典型病例（七）,代谢障碍,脂质代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱,糖代谢紊乱,电解质紊乱,骨质疏松,皮质醇促进肝糖原异生，拮抗胰岛素，减少外周,组织对葡萄糖的利用，肝糖输出增加,过多,Cortisol,致潴钠排钾,低血钾性碱中毒,(,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌,),库欣综合征临床表现,依赖,ACTH,的库欣综合征,(1),依赖垂体,ACTH,的,Cushing,病,库欣综合征中,最常见,(70%),好发年龄为,20,40,岁；女性多于男性,(,女,:,男,= 2:1),病因,:,垂体,ACTH,微腺瘤,(,直径,10mm,蝶鞍受累达,10%,15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲,),或,下丘脑功能失调,(,垂体结构功能正常，呈,ACTH,细胞增生,),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点,:,(1),可有多种肿瘤类型,:,嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、网状带增生,肿瘤组织功能特点,:,(1),垂体,ACTH,瘤为部分自主性,大剂量,DXM,可抑制其分泌,(2),不依赖,CRH,(3)ACTH,瘤可同时分泌多种激素，如：,PRL,(2),异位,ACTH,综合征,(,ectopic ACTH syndrome,),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多,双侧肾上腺皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(,有些还可分泌,CRH-ACTH,释放激素,),。占库欣综合征,10%,分型：,1,）缓慢发展型 临床表现类似库欣病,2,）迅速进展型,临床不出现典型库欣综合征表现，血,ACTH,、血尿皮质醇重度升高。多出现低钾性碱中毒；多数不被大剂量地塞米松抑制,正常肾上腺,CT,扫,描,异位,ACTH,综合征,(,肺部恶性肿瘤,),双侧肾上腺增生,常见原因,(,按发病率顺序,),小细胞肺癌、支气管类癌,胸腺癌,胰腺癌,(,胰岛细胞癌,),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,怀疑异位,ACTH,综合征，,首先行胸部,CT,扫描,(1).,肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征,15%-20%,成年男性多见,腺瘤直径,3,4cm,重量,40g(5,30g),包膜完整,单个多见,少数为多个,起病缓,病情中等度,多毛及雄激素增多程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整,棕黄色,表面光滑,均质,与正常肾上腺组织分界清楚,2,、不依赖,ACTH,的库欣综合征,显微镜,:,细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,肾上腺皮质腺瘤,(2),肾上腺皮质癌,占,Cushings syndrome 5,%,以下,体积常,100g,，腺瘤直径,5cm,包膜浸润,生长快,晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重,:,高血压、低血钾,(DOC,增多有关,),雄激素水平升高明显，女性出现明显男性化,:,多毛、痤疮,可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检可触及包块,DOC,：,11-deoxycorticosterone,(,去氧皮质酮,),(3),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺小结节性增生,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上腺病,多为儿童或青年,部分表现同一般库欣综合征,部分呈家族性，显性遗传，面部、躯干皮肤及口唇、结膜、巩膜着色斑及蓝痣，可伴皮肤、心房粘液瘤、睾丸肿瘤、垂体生长素瘤（,Carney,综合征）,肾上腺多结节,(,多数直径,0.5cm),ACTH,降低,大剂量,DXM,不可抑制,(,自主分泌,),发病机制为蛋白激酶,A,调节亚基基因突变,(4),不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大结节性增生,肾上腺增大，重量可达,24,500g,结节直径,多为良性，进展缓慢,ACTH,降低,大剂量,DXM,抑制不明显,病因系受体在肾上腺皮质细胞异位表达,1.,临床表现,2.,试验室检测,3.,影像学检查,诊 断,依 据,临床表现,1.,有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者,(,以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者,),注意鉴别,1.,血生化：,血钾 、代谢性碱中毒、血糖,2.,影像学检查：,X,线,:,骨质疏松,肾上腺,B,超或,CT:,双侧肾上腺增生,或肿瘤,MRI:,垂体结节或肿瘤,检 查,(1),正常血浆皮质醇,昼夜节律,(g/dl),8Am,：,275,550nmol/L(10,20),4Pm,：,85,275nmol/L (3,10),12N 140nmol/L (,泼尼松,40,倍,),而用量小, 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定, 地塞米松,D,环已经,16-,甲基修饰。不影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法,00:00,口服地塞米松,1mg,。,测定次日晨,08:00,血浆皮质醇,结果：正常人,08:00,皮质醇被抑制到对照值,50%,以下。,库欣综合征多数不能抑制到对照值的,50%,以下,a.,小剂量地塞米松抑制试验,肾上腺皮质瘤,严重抑制垂体功能,大剂量,dxm,对,ACTH,分泌影响小。但对,库欣病,会有一定抑制作用，,ACTH,分泌减少，使皮质醇分泌减少，抑制率,50%,。,目的：鉴别异位,ACTH,综合征,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松,2mg, q6h,，连续,2,天,测定试验前及后第,2,天的,24h,尿,17-OH,和,24h,尿,FC,结果：库欣综合征患者，大剂量,dxm,可完全抑制,ACTH,分泌。异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质肿瘤,者大多不能被抑制,b.,大剂量地塞米松抑制试验,（,4),尿代谢产物测定,尿,17-OHCS(,17-hydroxycorticosteroid,),17-,羟皮质类固醇,皮质醇的四氢代谢产物,24h,尿,17-OHCS,排量约为,24h,皮质醇分泌量,25%,40%,正常：尿,异常：,55mol(20mg)/24h,尿,库欣,:75mol(25mg)/24h,尿,尿,17-KS(,17-ketosteroid,),17-,酮类固醇,睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物,男性尿,17-KS,的,1/3,来自睾丸，,2/3,来自肾上腺,女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质癌明显升高,4.,血浆,ACTH,测定,ACTH,来源于,POMC(,腺垂体,),正常人,ACTH,与皮质醇有相同昼夜节律,意义：库欣病和异位,ACTH,综合征时，,ACTH,增加、昼夜节律消失、,CRH,降低；与肾上腺肿瘤相区别,正常值：,82pg/ml),76pg/ml),12Mn 0,8.7pmol/L (0,39.7pg/ml),一、,Cushings disease,治疗,1.,经蝶窦垂体微腺瘤手术 首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松,300mg,；术后第,1,天,200mg,、第,2,3,天各,150mg,；第,4,5,天各,100mg,；第,6,7,天各,50mg,。一周后,泼尼松,5,10mg/d,维持,6,12,个月。术后,4,6,个月,ACTH,分泌功能可恢复,4),2.,未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全,切，另一侧次全切,(90%),或全切，垂体放疗,(,直线加速,器,),。术后注意防治,Nelson,综合征,(,皮肤黏膜色素沉着、,ACTH,升高、垂体瘤,),。激素替代治疗,3.,垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率,15%,20%,4.,垂体大腺瘤：开颅手术,5.,药物治疗,1),溴隐停,(,bromocriptine,),：,多巴胺受体增效剂，抑制,ACTH,、,PRL,和,GH,库欣病泌乳素升高者,可用溴隐停,5,20mg/d,2),血清素抑制剂 赛庚啶,用法,: 24mg/d,。作用于垂体以上脑组织,疗程,3,6,月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,腺瘤多为单侧 术后,6,至,12,个月为健侧肾上腺皮质功能恢复期,糖皮质激素替代治疗,:,泼尼松,20,30mg/d,逐步减量,维持量 ,7.5mg/d,维持时间为,6,至,12,个月,三、不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、 异位,ACTH,综合征：,治疗原发性肿瘤，不能根治者，药物治疗。,皮质醇合成抑制剂,美替拉酮,抑制肾上腺皮质,11-,羟化酶，从而抑制皮质醇合成,氨鲁米特,抑制胆固醇转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,米托坦,(0,p,-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,问题,1,库欣综合征 库欣,病的定义,问题,2,库欣综合征,的病因、分类。典型表现及不同病因的临床特点,问题,3,复习思考题,库欣综合征实验室检查及临床意义。,库欣综合征的定位、病因诊断,Thanks!,谢谢观赏！,2020/11/5,47,