基础科学】1发热模版课件

单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发 热,主讲：王宇（主治医师）,首都医科大学附属北京友谊医院,1,发热是各科病人经常发生的一种临床表现。,发 热,发热是指体温超出正常界限值。,正常体温是指，口腔温度（舌下测量）,36.3-37.2,。直肠温度比口腔温度约高,0.3-0.5,。腋窝温度比口腔温度约低,0.2-0.4,。不同个体的正常体温略有差异，少数健康成人其口腔温度可低于,36.3,或高于,37.2,。一日间体温变动超出1.0-1.2时，即可认为有发热。,2,依体温上升的程度可分为低热（38以内），中等热（38,.1,39），高热（394,1,）和超高热（4,1,以上）。,按发热的急缓和热期长短可分为急性发热、慢性长期,发热和持续低热。,发 热,3,体温上升达,37.4-38,（舌下测温）并除外生理性原因,者称为微热。微热持续一个月以上者称为慢性微热。,持续低热的定义尚无明确规定，一般认为，口腔温度,37.5-38,持续二周以上者称为持续低热。,发热持续二周以上，体温,38.5,以上的称为长期发热。,发 热,4,发 热,正常情况下，人的体温是恒定的。正常体温的维持是产热和散热两个过程动态平衡的结果。在人体这种平衡是由体温调节中枢来加以维持和调节的。使体温维持于37左右。,5,人体产热器在安静和活动时产热量是不一样的（如表）,占体重,安静产热,运动产热,脑,2,16,1,内脏,34,56,8,肌肉皮肤,56,18,90,其他,8,10,1,发 热,6,影响产热的因素,基础代谢产热，而甲状腺机能亢进，可使基础代谢率增加，使机体产热增加。,肌肉活动，剧烈活动产热量增加，癫痫发作、寒颤都可使体温升高。,内分泌影响，甲状腺素和肾上腺髓质激素均可直接促进细胞代谢，增加产热。交感神经强烈兴奋时，可使代谢率提高4060。,发 热,7,机体散热,机体主要散热部位是皮肤，当外界温度低于机体表面温度时，约近90体热通过皮肤的辐射、传导、对流方式发散。其他部分则随呼吸、尿和粪便中发散。当外界温度等于或超过皮肤温度时，蒸发便成为唯一的散热方式。,发 热,8,人体的体温调节，,体温的自身调节是通过神经体液的,调节作用而实现的。,在全身皮肤和某些粘膜上,分布着温度感应器，在大脑,有体温调节中枢对体温进行整体调节。,发 热,9,发热是临床上许多疾病引起的最常见的症状。,大致可分,感染性疾病,和,非感染性疾病,。,感染性疾病又分为全身和局部感染之分。,常见发热性疾病,发 热,10,感染性疾病,根据病原体的不同，感染性疾病可分为, 细菌性感染,全身性感染：败血症、脑膜炎、猩红热、细菌性痢疾、结核病、肺炎,局部性感染：扁桃体炎、中耳炎、乳突炎、疖肿,细菌导致的全身感染，几乎都有发热，若感染很,轻，或成慢性，或严重感染而全身情况极度衰弱,者也可不发热。,发 热,11,根据病原体的不同，感染性疾病可分为,(二）病毒感染,普通感冒、流行性感冒、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、脊髓灰质炎、病毒性脑炎,（三）立克次体感染：,斑疹伤寒、,Q,热、恙虫热,发 热,12,（四） 霉菌感染 ：,放线菌可引起心内膜炎、脑炎、,脑脓肿,球孢子菌可引起肺部感染而形成薄壁空洞,隐球菌可引起脑膜炎、脑肉芽肿,白色念珠菌可引起阴道炎、口腔炎、肺脓肿、,败血症、心内膜炎等,霉菌感染多在全身性疾病基础上发生，长期应用,抗生素，皮质激素或肿瘤放疗化疗则更易发病，,深部霉菌感染常表现发热。,发 热,13,（五）螺旋体感染 ：,钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热、奋森氏咽峡炎等。,（六）原虫感染 ：,疟疾、阿米巴肠炎和阿米巴肝脓肿等,（七）蠕虫感染 ：,血吸虫病、丝虫病、肺吸虫病,华支睾吸虫病、内脏蠕虫转移症等,发 热,14,非感染性疾病,（一）风湿性疾病 ：,系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、结节病、淀粉样变,（二）血液系统疾病 ：,白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、误输异型血、再生障碍性贫血、继发感染等,发 热,15,（三）恶性肿瘤 ：,肝、胆、胰、肺、消化道、肾上腺、脑、肾、甲状腺等肿瘤均易引起发热、包括单发性肿瘤、继发性肿瘤及类癌综合症均可引发热。,（四）内分泌疾病：,甲状腺机能亢进，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增多症（某些先天性）,发 热,16,（五）中枢神经性疾病及功能性发热,:,脑血管意外，脑血栓后脑软化，蛛网膜下腔出血，脑外伤，脑及脊髓肿瘤，中枢神经变性疾病如多发性硬化症等。,中暑、高热环境下工作，植物神经活动紊乱，夏季热，感染性疾病恢复期等。,发 热,17,（六）外科手术后吸收热,:,外科无菌手术后可见有中等度发热38左右，持续35天后恢复正常。,肺切除术后热,消化道出血引起的发热多为低热和中度发热，持续一周左右可自行消退。,腹腔内出血也可因血液刺激和吸收而引起低热。,急性心肌梗塞，心肌组织坏死引起中等热，,个别高热，持续数日到一周。,发 热,18,（七）药物和化学因素,:,异咽肼、磺胺药、青霉素、氨苄青霉素、链霉素、,先锋霉素等。,输液中含有致热原、误输异型血，白蛋白，,打疫苗。,发 热,19,（八）体液失衡,发 热,严重脱水、酸中毒。,20,感染性发热：,起病急骤伴或不伴寒战,全身中毒症状明显，如疲乏无力、肌肉痛、,关节痛、头晕等,全身及局部定位症状和体征,血象白细胞升高或降低,病原学检查可有阳性结果,感染与非感染性发热的鉴别,发 热,21,非感染性发热,病程较长、可大于,2,个月,无明显全身中毒症状,可有贫血、无痛性淋巴结肿大、肝脾肿大,血象白细胞一般不高,病原学检查一般阴性,感染与非感染性发热的鉴别,发 热,22,发热,是一种常见症状，,在人的一生中不知发热过多少次。,而医生在一天工作中也看到,不同发热类型的病人。,临床思维,发 热,23,当接诊发热的病人时，首先要搞清楚体温度数，,发热时间长短，有什么规律特点，伴随症状，,体征，做了哪些检查，其结果如何。,归纳一下有哪些阳性的异常检查结果，,用了哪些药物或做了哪些治疗处理，,其治疗效果如何等。,临床思维,发 热,24,从上述这些材料中考虑这些病人的发热是属于哪种类型发热。是感染性疾病还是非感染性疾病。进一步考虑具体点，可能是哪个疾病？为明确其诊断，需做哪些检查、化验，或补充做哪些检查、化验。从而把诊断搞清楚，直到病人用药及时治疗。,临床思维,发 热,25,病程短多考虑感染性疾病。短期多能明确诊断，如未明确则考虑病毒感染。,超过两周则少考虑感染性疾病。,但不能放弃寻找感染灶。,（一）病程长短,发 热,26,发热病程变成中长期者，,在治疗中明确诊断，,但热不退、症状不缓解、甚至加重时，切勿随意动摇，,更改或放弃感染的诊断，这时应考虑是否有脓肿形成；,细菌不敏感或抗生素药量不足；,有加杂感染（二重感染）；合并其他疾病，,或全身状况差，抵抗力低等原因。,（一）病程长短,发 热,27,长程发热,想到常见的慢性病灶，如结核病，特别肺外结核，如腹腔淋巴结结核则不容易诊断，在详细询问病史，了解结核起初症状同时需要查血沉，,PPD,试验来协助诊断。其他慢性病灶，有慢性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、胆囊炎、泌尿系感染、肾盂肾炎、附件炎等。,（一）病程长短,发 热,28,（二）热型,1.,发热常见的,几种热型,稽留热：,其特点患者体温可在数小时或数天内升高至39度以上，然后停留在高热水平数天或数周，,但一天内体温波动不超过，称之为稽留热。,发 热,29,弛张热：,体温高低不一，昼夜之间体温波动范围较大，常超过1以上。但最低温度仍在正常水平以上称之为弛张热。,间歇热：,体温突然上升后持续几小时又突然下降至正常，以后间隔数小时或1-2天又突然升高，持续几小时后又突然下降，如此反复发作者称之为间歇热。,（二）热型,发 热,30,周期热：,体温在数小时内上升至高峰，然后呈稽留热型，待数日后体温逐渐下降至正常，间歇一段时间后体温又再度上升者，称之为周期热。,双峰热：,高热曲线一日内有两次波动，形成双峰，,称之为双峰热。,（二）热型,发 热,31,不规则热：,热形完全不规则、时高时低，并不显示上述几种热形者，称之为不规则热。,颠倒热：,本形指上午发热，下午退热者，或白天不发热而夜间发高热者，称之为颠倒热。,（二）热型,发 热,32,2,.,疾病和热型的,关系,热型在临床诊断治疗上具有,一定的参考价值。,但有些情况会影响热型，目前，抗生素的广泛应用，有发热，或只有一些咽痛、咳嗽症状就用上抗生素，或用退热药，或用激素等。见不到典型的热型曲线，影响对疾病诊断。,又如，在疾病过程中，出现合并症、夹杂症，,或二重感染情况，也使我们看不出典型热型。,发 热,33,疾病和热型存一定的关系,（1）稽留热的出现，,我们应想到大叶性肺炎，,伤寒，副伤寒，恙虫病等极期，,也见于,A,族链球菌性咽峡炎，,蜂窝织炎以及斑疹伤寒等。,疾病和热型存一定的关系,发 热,34,（2）弛张热型,我们应想到败血症，脓毒血症，肺脓,肿，严重的肺结核等。,（3）周期热,我们想到淋巴瘤，布氏杆菌病，回归热，,脑膜炎等。,（4）间歇热，,我们想到疟疾（间日疟、三日疟）、,局灶性化脓性感染，结核以及某些革兰氏,阴性杆菌、败血症等。,疾病和热型存一定的关系,发 热,35,（5）双峰热,，,我们想到粟粒型肺结核，恶性疟、黑热病、大肠杆菌败血症等。,（6）不规则热：,我们想到流行性感冒，肺结核，渗出性胸膜炎，不典型疟疾，风湿热，恶性肿瘤，或用药的干扰。如退热剂、激素使热型不规则。,（7）马鞍型热-登革热,疾病和热型存一定的关系,发 热,36,明显发冷可伴有寒战或战栗，,寒战伴有肌肉颤抖；皮肤出现粟粒疙瘩。许多发热疾病发热前会有畏寒怕冷，畏寒提示可能要发热、有的已经发热应该试体温。,(三) 寒战,发 热,37,寒战常伴发热，,而且常常是寒战即出现发热甚至高热。寒战也常使体温升高，体温升高的高度受丘脑下部调节。寒战几乎见于任何感染性疾病，不论是细菌、寄生虫、立克次体还是病毒所引起，寒战总是这些疾病急性期的一个特征,(三) 寒战,发 热,38,单纯寒战,可见于许多疾病，而复杂寒战则多见于寄生虫的自然生物学周期、感染播散或某些并发症的发展阶段。疟疾是典型寒战的疾病，多数病人均有此症状。所以有明显寒战者不能忘记该病人是否患疟疾病。结合临床做疟原虫检查。但并非疟疾均有寒战或畏寒，不能因缺乏此症状而否定该病,(三) 寒战,发 热,39,一切细菌感染多有畏寒,，局限性脓肿侵入血流时，常有寒战，败血症、脓毒性感染、感染性胆管炎、大叶肺炎、丹毒、骨髓炎,产后脓毒血症,急性肾盂肾炎等。在使用抗生素之前结合临床做血、尿、胆汁或骨髓培养。,(三) 寒战,发 热,40,非感染性疾病,如急性溶血性疾病在发生溶血时多有明显的畏寒、寒战。,虽然肿瘤少有发冷和寒战，,但个别恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、恶性腹膜间质瘤、胰癌、肾上腺皮质细胞癌可伴有明显寒战。所以不能因有寒战而否定肿瘤的诊断。,(三) 寒战,发 热,41,发热伴皮疹，常是一些传染性疾病，而皮疹在疾病的一定时期出现。根据皮疹形态、出疹时期、分布，指导临床考虑疾病的诊断。当然也有一些非传染病发热伴皮疹者。,非感染性疾病伴皮疹的疾病有风湿性疾病。,（四）皮疹,发 热,42,1、年龄,老龄：各种恶性肿瘤、风湿性多肌痛症、颞动脉炎、原因不明的肝内肉芽肿病、血管免疫母细胞性淋巴结病、原发性硬化性脉管炎、肺栓塞、心肌梗死、心肌梗死后综合征。,年青女性：,系统性红斑狼疮多发,（五）发烧与年龄、性别、生活工作环境、季节、 地区关系,发 热,43,老龄发烧特点：,如果是感染，尽管局部有严重感染灶，但全身症状不明显，自觉症状轻微，局部阳性体征欠缺，,可以不出现原发病的症状而出现非特异性症状，,容易发生并发症，所以使症状、体征错综复杂。,发 热,44,2、性别,结节性多动脉炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎男性多发。女性多发肾盂肾炎、盆腔结核、类风湿性关节炎、混合性结缔组织病、进行性系统性硬化症、淋菌性单发性腹膜炎、绒癌。,发 热,45,3、生活工作环境关系,牧民可患布氏杆菌病，附红细胞体病；,野外及林区工作者-恙虫病、莱姆病；,制革工人-炭疽病；制糖工人-急性霉蔗尘肺；,植物蘑菇工人-蘑菇肺病；高温作业、,高温环境-中暑；水田作业-钩端螺旋体病。,发 热,46,江淮下游疫区-血吸虫病，钩端螺旋体病 ；,生饮河水-肝吸虫病；生食鱼虾-华枝睾吸虫病；,不洁性生活-淋病性关节炎、淋病性腹膜炎、梅毒、,艾滋病；,接触宠物-弓形虫病等。,发 热,3、生活工作环境关系,47,4、季节,发 热,冬春季流感、流行性腮腺炎；,1-5月流行性脑脊髓膜炎；,5-6月及10-1月流行性出血热；,6-8月恙虫病、登革热、登革出血热；,夏秋-脊髓灰质炎、疟疾、乙型脑炎；,晚秋初冬-传染性单核细胞增多症。,48,5、多发地区,发 热,黑龙江省-莱姆热；,东北、内蒙古、西藏、西北各大牧区-布氏杆菌病；,华东、长江以北、四川-黑热病；,河南、西藏、云南-旋毛虫病；,山东、河南以南、贵州、四川以东-丝虫病；,长江流域、江南-血吸虫病；,南方沿海-登革热、登革出血热；,江苏、内蒙古-附红细胞体病,49,由一些伴随症状想到某些疾病,咳嗽、咽痛伴发热，上呼吸道感染,咳嗽、咯血伴发热，肺炎、肺结核,泌尿系刺激症状伴发热，泌尿系感染,腹痛伴发热，腹部炎症病变,发 热,（六）症状与疾病关系,50,（七）体征与疾病,黄疸伴发热 胆囊胆管炎、肝脏疾病,关节肿痛,-,风湿或感染,扁桃体化脓,-,化脓性扁桃体炎,副鼻窦压痛,-,副鼻窦炎,淋巴结肿大,-,炎症、肿瘤,发 热,51,血沉快,风湿生化改变,病毒检查,细菌检查,胸片检查,B,超检查,发 热,（八）根据检查想到疾病,52,血沉,血红细胞沉降率（血沉）加速主要由于血浆纤维蛋白原和球蛋白的增多以及白蛋白减少，其原因很多。,血沉作为辅助诊断依据。,急性感染开始时，一般尚无血沉加快，大概经过,30,小时之后，开始加速，持续时间较长。至恢复期亦常未恢复至正常。,发 热,53,风湿性疾病检查,抗核抗体谱检查，,抗核抗体是指抗细胞核内成分的抗体。,它是自身抗体中的一种抗体。,发 热,54,风湿性疾病检查,根据细胞内各分子的理化特性和分布部位以及,临床的实用价值，将,ANA,分成抗,DNA,抗体、,抗组蛋白、抗非组蛋白（抗,ENA,抗体、抗丝点抗体）,和抗核仁抗体四大类。,发 热,55,风湿性疾病检查,值得注意的是老年人，或其他非结缔组织病人，,血清中可有低滴度的,ANA,，因此，绝不能只满足,于,ANA,阳性。对,ANA,阳性病人，除检测滴度外，,还应分清是那一类,发 热,56,病毒性疾病的检查：,将口腔冲洗液、鼻咽部分泌物、血液、尿液 、脑脊液、骨髓、胎盘组织（风疹病毒、）粪便（肝炎病毒）或全身其他组织，通过多聚酶链反应（,PCR,）分子杂交法、免疫荧光法、,ELiSA,、放射免疫法（,RiA,）免疫电镜技术（,IEM,）、免疫粘连血凝法（,IAHA,）等检查病毒，还可直接采集标本接种组织培养分离病毒。,发 热,57,细菌检查：,病原学如痰、胸腹水、胆汁、脑脊液、尿、粪便、脓汁等细菌学检查阳性结果对明确诊断有重要意义。在培养出致病菌之后，还要进行药敏试验，,由此指导治疗。,发 热,58,X,线检查,胸部、胆道、泌尿道、骨骼等,X,线检查,对发热性疾病有诊断意义。,B,超检查,胸腹腔、肝、胆道、泌尿道,B,超检查协助诊断。,发 热,59,长期应用激素、抗生素、放化疗出现发热。,胆石症史，或先天性胆管扩张症病史。,作肾移植的病人发热。,风湿性心脏病史。,发 热,（九）根据疾病史,这些都是容易引起感染的因素，想到病人可能为感染。,60,发 热,（十）排除常见病少见病,发热、咯血肺出血肾炎综合征。,网织细胞增生症。,61,神经功能性低热，感染治愈后低热，月经前及妊娠期低热，夏季热等。功能性低热可能系机体体质异常或体温调节中枢功能障碍所至，诊断开始时不要轻易诊断功能性低热，必须慎重，在除外器质性低热后再考虑功能性低热。,发 热,（十）排除常见病少见病,62,63,1,、抗生素的用药原则,1,）及早做细菌培养或其他病原学检查，,以确定感染性疾病的病原学诊断。在细菌学检查未出来之前，采取经验性抗生素治疗。,发 热,处理,一、感染性疾病 抗炎治疗,（一） 细菌性感染,64,2,）,熟悉所选用药物的适应症、抗菌活性、,药动力学和不良反应。,（,1,）在用抗生素的同时，一定对局部化脓性病灶进行积极治疗如切除或切开引流。,（,2,）按患者生理、病理、免疫状态合理用药。,发 热,（一） 细菌性感染,65,（,3,）不适当预防用药,不仅徒劳无益,反而引起耐药菌的继发感染,;,（,4,）按药动学参数制定给药方案,（,5,）抗菌药物毒性反应防治原则,发 热,（一） 细菌性感染,66,对病毒引起的疾病治疗更加困难。,抗病毒药有的只抑制,DNA,型病毒，如阿昔洛韦（无环鸟苷）、阿糖腺苷、阿糖胞苷、环胞苷等，三氟尿苷等；有的则对,RNA,型病毒也有作用，如三氮唑核苷。除上述以外，尚有金刚胺、干扰素，及其诱导剂，也有较好的抗病毒作用。许多中草药，如穿心莲、板蓝根、大青叶、金银花、地丁、黄芩、紫草、贯众、大黄、菌陈、虎杖等也可用于某些病毒感染性疾病的防治。,发 热,（二） 病毒性感染,67,发 热,（三）寄生虫性感染,（四）真菌感染,68,发 热,二、 非感染性疾病治疗,（一）,风湿性疾病,（二）,肿瘤 血液病,69,1、 根据原因进行纠正,2、 调节神经治疗,3、 中医中药治疗,发 热,三、 功能性发热的处理,70,发 热,四、对症处理,1.,一般在38以下不用处理多饮水、清淡饮食或物理 降温,2.体温超过,38.5,一般先用中成药安宫牛黄丸，牛黄清热散（紫雪散）局方至宝 新清宁或中药汤剂（大黄,15-30,克元参,15,克芒硝,9,克甘草,6,克）通过泻热、皮肤散热和调节体温调节中枢降温。,3.用西药退热药,（二） 发热伴随症状处理,（一）发热处理,71,高热不退,初步检查处理未能明确诊断,病情危重、伴神志不清、休克、黄疸、心脏呼吸异常、,肾脏等器功能不全或衰竭者,考虑非感染性发热，如风湿性疾病、血液病、恶性,肿瘤等，转往上级医院作进一步检查和治疗。,发 热,五、转院原则,72,