类风湿关节炎的诊治进展教学讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,类风湿关节炎的诊治进展,天鹅颈,钮扣花,尺侧偏斜,多关节,周围性,对称性,关节畸形,慢性滑膜炎,关节外病变,关节病变,自身免疫病,70,RF(+),类风湿结节,类风湿血管炎,多系统受累,+,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,2009RA,分类标准同,ACR87,标准的区别,排除其它疾病为前提,强调抗,CCP,抗体和,RF,增加了,CRP,和,ESR,废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎,不再把“持续,6,周”作为必要条件,诊断,RA,必备的条件：,关节炎,关节炎或滑膜炎,是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、,MRI,排除其他疾病所致的关节炎,（未分化炎性关节炎）,其他注意事项,：,受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，,1st CMC,）关节和第一跖趾关节（,1st MTP,）,中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节,小关节指：掌指关节（,MCPs),、近端指间关节（,PIPs,）、第一指间关节（,1st IP,）,、跖趾关节,2-5,（,MTP 2-5,）,、腕关节,鉴别诊断,骨关节炎,强直性脊柱炎,痛风,其他弥漫性结缔组织病（,SLE,、,SS,、,MCTD,）,肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）,RA,与,SLE,的鉴别,共同点,多关节病变,多脏器受累,ESR,、RF(+),Ig,、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形,特征性皮疹,肾小球肾炎,CRP,正常、,C3,抗,ds-DNA,、抗,Sm,抗体(+),AS,与,RA,鉴别,强直性脊柱炎,40,岁男性多见,中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见,不对称性,HLA-B27,（,+,）,类风湿关节炎,中年女性多见,外周小关节受累,不累及脊柱关节（除颈椎外）,对称性,RF,（,+,）抗,CCP,抗体（,+,）,内容,类风湿关节炎的诊断标准,类风湿关节炎治疗目标,类风湿关节炎目标治疗策略,RA,的全面控制包括以下方面：,临床指标：,达到低疾病活动度或临床缓解（例如，,DAS283.2,或,DAS282.6,）,影像学指标：,关节破坏无进展（,mTSS0.5,）,功能指标：,保持正常功能水平（,HAQ-DI0.5,）,RA,疾病的全面控制,DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*,总体评价,DAS,评分系统,(Disease Activity Score, DAS),临床缓解：,DAS28,2.6,简化的疾病活动性评分（,SDAI),SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP,临床缓解：,SDAI 3.3,临床疾病活动性评分（,CDAI),CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA,临床缓解：,CDAI 2.8,RA,演变过程,遗传,/,环境因素,无症状的炎症,自身免疫异常,定义,的,RA,炎症、自身免疫进展,炎性,关节炎,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,Phase 5,“,Pre-RA,”,早期诊断：,2010,新,RA,分类标准,检查：关节超声,MRI,新观念：,Treat to target,Tight control,药物：,生物制剂,小分子“靶向”药物,国内：,艾拉莫德,为何临床指标需要至少达到低疾病活动度,(LDA)?,mTSS,的平均变化,Keystone et al., EULAR 2009 OP-0192,a,p0.05 vs. MTX;,b,p0.05 vs. ADA.,PREMIER,研究数据：,6,个月时不同,DAS28,评分的患者在,2,年时的,mTSS,平均变化,内容,类风湿关节炎的诊断标准,类风湿关节炎治疗目标,类风湿关节炎目标治疗策略,Smolen, et al. Ann Rheum Dis; 2010;69:631,637,2012ACR,指南强调,RA,分层治疗,CREMERA,21,低,高,有,无,DMARD,单药治疗,DMARD,联合,(,二或三联,),治疗,DMARD,单药 或,HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF,拮抗剂,+/-MTX,或,DMARD,联合,(,二联或三联,),治疗,根据疾病活动度、预后不良因素,进行早期,RA,分层治疗,CREMERA,22,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期,RA (10mg/d,长期使用应避免,小剂量（,5mg/d,）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.,Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.,肾上腺皮质激素,适应症,RA,伴血管炎,过渡治疗(1,0,mg/d),局部注射,注意事项,起效最快,不能阻止,RA,进展,疗程不宜太长,防治副作用,MTX+TNFa,拮抗剂是治疗,RA,的金标准,近十年,RCT,临床研究：,Josef S,Smolen,，,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.,RA,的早期积极治疗与预后“,Window of opportunity”,理论,0,5,10,15,20,25,30,功能可逆,功能不可逆,早期,RA,中期,RA,晚期,RA,功能可逆程度,不同疾病病程,RA,患者接受治疗后功能的可逆程度,疾病病程（年）,1,RA,治疗的时机：,RA,一经诊断就应使用传统的,DMARDs,治疗,2 RA,治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般,3-6,个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。,3,对于活动性,RA,患者，,MTX,应作为治疗方案中首选的,DMARDs,药物之一。,4,如,MTX,禁忌或不能耐受，其他可以作为,DMARDs,首选的药物包括,SASP,、来氟米特、,HCQ,等。,5,未使用过,DMARDs,药物的患者，可以考虑单药使用传统的,DMARDs,药物。,6,糖皮质激素可与其它,DMARDs,药物联合短期应用于初始治疗阶段。,7,生物制剂使用（,1,）：如最初,DMARDs,方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统,DMARDs,药物。,8,生物制剂使用（,2,）：对,MTX,或其他传统,DMARDs,疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选,TNF,抑制剂，并与,MTX,联合使用；,9,当一种,TNF,抑制剂治疗无效时，可选用另一种,TNF,抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、,IL-6,受体单抗。,10,难治性,RA,患者并对生物制剂和传统,DMARDs,有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺等药物治疗。,11,尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个,RA,患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,12,如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统,DMARDs,联合使用时。,13,如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量,MTX,或其它传统,DMARDs,。,14,有预后不良因素存在的患者，应考虑,MTX,和生物制剂联合治疗。,15,在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,谢谢！,血小板减少性紫癜,血小板减少常见原因,1.假性血小板减少症：人为计数不准确。,2.血小板生成不足,应用骨髓抑制剂、辐射、再障、巨幼细胞贪血、原发性巨核细胞减少症等,3.血小板破坏过多：ITP、TTP、DIC,等,4.血小板分布异常：脾肿大、脾亢等,第一节 特发性血小板减少性紫癜（ITP）,可称特发性自身免疫性血小板减少性紫癜（IATP）或称原发性血小板减少性紫癜。是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。,主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，故破坏增多致血小板减少。,女性多于男性；可分为急性型和慢性型。,病因与发病机制,(一)血小板抗体,ITP,发病机理与血小板特异性自身抗体有关。,75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。,难活ITP，抗血小板抗体对巨核细胞成熟有抑制作用。,(二)血小板生存期缩短,用,51,铬或,111,铟标记ITP,病人血小板生存期仅2-3天甚至仅数分钟(正常为8-10天)。,被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏被“扣押”破坏。,脾脏在ITP发病机理作用：,(1)产生抗血小板抗体；,(2)巨噬细胞介导的血小板破坏。,补充：ITP,患者产生自体抗体的原因有：,1.感染：细菌或病毒感染与ITP,发病有密切关系，其佐证有：,(1)80%的急性ITP，,在发病前9周左右有上呼吸道感染史；,(2)慢性ITP患者，感染所致病情加重；,(3)病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物(IC)，这种抗体滴度及IC水平与血小板计数及血小板寿命呈负相关。,2.肝、脾作用：,脾产生血小板抗体地方；,血小板破坏地方；,体外培养证实：脾是ITP,患者PAIg(血小板相关抗体)产生部位；,肝在血小板的破坏作用与脾类似。,3.遗传因素：,现已证明：HLA-DRWa及HLA-DQW3阳性与ITP,密切相关。,ITP的发生可能受基因调控。,4.其他因素：,(1)雌激素作用：抑制血小板生成；刺激单核-巨噬细胞吞噬抗体结合的血小板。,(2)PAIg影响血小板与毛细血管内皮细胞的功能，可加重出血,临床表现,(一)起病情况,急性ITP,多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。,慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。,(二)出血症状：,ITP,出血常是紫癜型。,皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱,急性型：出血症状明显，但可有自限性,慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉,急性或慢性型若血小板过低30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。,常用的免疫抑制剂：长春新碱；环磷酰胺；硫唑嘌呤；环孢素A。,副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑。,四、高剂量静滴免疫球蛋白,适用于：,危重型ITP：,出血明显，危及生命患者；难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等；需迅速提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等。,剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80%,治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。,五、抗D血清输入,适应症：儿童ITP,或难治慢性ITP；输入抗D血清后Rh(D)抗原阳性ITP。,注意：,可引起轻度溶血；对Rh(D)阴性无效；血小板上升缓慢；不适用于脾切除后患者。,六、达那唑(Danazol),弱化的雄性激素。,剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服,机制：抑制巨噬细胞FC,受体的表达，降低血小板抗体产生。,副作用：雄性激素作用；肝损害。,七、血小板悬液输注,适应症：,急性ITP,血小板10-20,10,9,/L；,严重出血，药物未显效时；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，急诊手术等。,剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。,八、其他药物治疗,干扰素,大剂量维生素C,氨苯砜,抗淋巴细胞球蛋白等。,九、一般治疗,出血明显者卧床休息。,应用止血药：安络血，止血敏，立止血等,避免外伤,禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。,十、血浆置换术,消除患者血中PAIg，每次置换3000ml，连续3次以上。,