支气管哮喘41764

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,支气管哮喘,1,概述,支气管哮喘,(bronchial asthma),是严重危害人民健康的常见病。估计全世界有一亿六千万以上的哮喘病人。近十年来，世界上许多国家和地区哮喘的发病率和病死率均呈增加趋势。,2,定义,支气管哮喘（,Asthma,）是由嗜酸细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起可逆性气流阻塞，临床表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽的症状，常在夜间和清晨发作、加剧。常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，治疗不当可产生不可逆性缩窄。,3,流行病学,全球约有1.6亿患者，各国患病率113%，我国的患病率14%，一般认为，儿童发病率高于成人，成人男女发病率大致相同，约40%患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。,4,病因和发病机制,哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响，调查表明，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，患者病情越严重，其亲属患病率也越高。目前，哮喘的相关基因尚未完全明确。研究表明 ，存在有与气道高反应性、,IgE,调节和特异性反应相关的基因，这些基因在哮喘发病中起着重要作用。,5,环境因素,主要包括某些激发因素。,1,、吸入物：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨等特异性、非特异性吸入物。,2,、感染：细菌、病毒、原虫(寄生虫),3,、食物：鱼、虾、蟹，蛋类、牛奶,4,、药物：阿司匹林、心得安,5,、运动、妊娠（可能因素）,6,发病机制,哮喘发病机制极为复杂，目前尚不完全清楚，大多数人认为与变态反应、气道炎症及神经等因素相互作用有关。近年来，哮喘发病机制中的新理论“气道炎症”学说已被国内外大多数学者接受。,7,一、变态反应,(1),变应原进入具有特异性体质的机体后，可刺激机体通过,T,淋巴细胞传递,B,淋巴细胞合成特异性,IgE,。吸附在肥大细胞和嗜碱性细胞表面，患者即对该种抗原处于致敏状态，,IgE,也能结合于某些,B,淋巴细胞和巨噬细胞、单细胞、嗜酸细胞、,NK,细胞及血小板表面的低亲和性,Fca,受体。它虽属于低亲和性,IgE,受体，但在,IgE,与抗原存在的情况下，可使这些效应细胞直接地特异性也参与变态反应及其它炎症反应过程。,8,一、变态反应,(2),当同种变应原再次进入体内并与,IgE,抗体结合后，肥大细胞脱颗粒，释放出组胺，白三烯（,LTs),血小板活化因子（,PAF),和嗜酸性粒细胞趋化因子（,ECF),等多种介质。这些介质导致平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增高和炎性细胞浸润等，导致速发相哮喘反应（,IAR,），这种,型变态反应通常在几分钟内发生，持续一个多小时。过敏性哮喘的发病与外源性变应原的吸入密切相关，哮喘病人血清中,IgE,水平显著增高，且往往同时伴有过敏性鼻炎等变态反应性疾病，支持这一学说。但临床上支气管哮喘的发作时间远比,型变态反应持续时间长，以及缓解期病人气道内仍有较多炎症细胞和介质的事实提示，尚有其他发病机制存在。,9,一、变态反应,(3),根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应(LAR)双相哮喘反应，IAR在吸入变应原的同时即发生反应，1530达高峰，2小时后逐渐恢复正常，LAR约6小时左右发病持续时间可达数天，且临床症状重，呈持续性哮喘表现，LAR的发病机制较复杂，不仅与肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症所致。,10,二、气道炎症,(2),肥大细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质，根据介质产生的先后可分为快速释放介质：如组胺，继发产生性介质：如前列腺素（PG）、白三烯、血小板活化因子（PAF）等，血小板活化因子可促进嗜酸细胞聚集，活化和释放毒性蛋白的作用。,11,二、气道炎症,(3),气道的结构细胞（包括上皮、成纤维细胞、平滑肌细胞），还可分泌内皮素,(ET1),、各种生长因子促进气道的增殖与重构。此外粘附分子（,AMS,）是一类能介导细胞间粘附的糖蛋白，其介导白细胞与内皮细胞粘附和跨内皮转移至炎症部位在哮喘发病中起重要作用。,12,三,、,神经机制,(1),气道的正常功能，诸如平滑肌的收缩与舒张，过敏介质的释放与抑制、粘液的产生、分泌和清除，以及纤毛运动等都是由植物神经的受体介导的，正常人体内不同作用的神经受体作用处于一种动态平衡状态，支气管受复杂的自主神经的支配。,13,三、神经机制,(2),除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能神经非胆碱能神经（,NANC,）神经系统，支气管哮喘与,肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在,肾上腺素神经反应性增加。,NANC,能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（,VIP,）、一氧化氮,(NO),，及收缩支气管平滑肌的介质如,P,物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。哮喘病人的气道中调节气道口径的神经受体平衡失调；,、M1，M3，P,物质等受体功能增强，而,、,M2,和,VIP,受体功能不足。因此哮喘病人对各种刺激因子呈高反应性。,14,其他机制：,1.,感染主要与呼吸道的病毒感染有关。,2.,药物：许多药物可以引起支气管哮喘，常见的药物包括阿斯匹林在内的解热镇痛药和含碘造影剂,.,3.,运动 不少青少年患者的哮喘症状发生于运动后,称为运动性哮喘,(exercise-induced asthma,EIA),。发病机制尚未明了，,4.,遗传 约,2/3,的支气管患者有家族遗传史。,5.,胃,-,食管反流 哮喘患者胃,-,食管反流的发生率远远高于正常人,6.,心理因素 心理,因素仅仅是诱因，而不是独立的发病机制。,15,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及,炎症介质相互作用,神经调节失衡,上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,16,症状,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀，咳嗽变异型哮喘（,cough variant asthma,CVA），,咳嗽为唯一症状，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管舒张药或自行缓解，某些患者可在缓解后数小时再次发作或在夜间及凌晨发作，运动性哮喘表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。,17,体检,胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但轻度哮喘或非常严重哮喘发作哮鸣音可不出现（气胸、痰栓、呼吸肌疲劳），严重哮喘患者可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,18,实验室和其他检查,(1),1.血液检查：嗜酸粒细胞增高但不明显并感染者白细胞总数及中性增高。,2.痰液检查：涂片可见较多嗜酸粒细胞，可见结晶体（夏科雷登）、粘液栓和透明的哮喘珠.近年认为通过诱导痰中细胞因子和炎性介质含量测定，有助于哮喘的诊断和病情严重度的判断。,19,实验室和其他检查,(2),3.呼吸功能检查：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均明显下降，FEV1(1秒钟用力呼气量)、1秒钟呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25%与MEF50%）以及呼气流量峰值（PEF）均减少，缓解期可逐渐恢复，在发作时用力肺活量减少，残气量、功能残气量和肺总量增加。,20,实验室和其他检查,(3),4.动脉血气分析：哮喘发作时动脉血气演变有一定规律性，由于肺内通气和灌流不均衡，肺不张肺气肿同时存在导致V/Q失衡，同时耗O2增加。生理死腔和生理分流增高，因此可出现低氧，但在早期阶段由于代偿性过度通气可使PaCO2降低，PH上升表现为呼碱，病情进一步发展气道阻塞严重可有缺O2及CO2潴留PaCO2上升表现为呼酸，缺O2明显可合并代谢性酸中毒。,21,实验室和其他检查,(4),5.,胸部,X,线对诊断没有特别意义，哮喘发作时可见肺透亮度增加，但能发现并发症如气胸、纵隔气肿，肺不张。,6.,特异性变应原检测可用放射变应原吸附试验测定特异性,IgE,，过敏性哮喘患者血清,IgE,可较正常人高,26,倍。,22,诊断标准,(1),1.反复发作喘息：呼吸困难、胸闷或咳嗽多于接触变应原，冷空气物理化学刺激，病毒性上呼吸道感染、运动等。,2.发作时双肺可闻及散在弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3.上述症状可治疗缓解或自行缓解。,23,诊断标准,(2),4.,症状不典型者无明显喘息或体征，应至少具备以下一次试验阳性。,.,支气管激发试验或运动试验阳性；,.,支气管扩张试验阳性；,.,最大呼气流速（,PEF,）日变异率,20%,。,5.,除外其它疾病引起的喘息、胸闷和咳嗽。,24,诊断标准,(3),支气管哮喘分期：根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期，缓解期系指经过治疗或未经治疗症状体征消失、肺功能恢复到发作前水平并维持四周以上。,支气管哮喘病情的评价应分为两个部分：,1,、非急性发作期病情的总评价,2,、哮喘急性发作时严重度的评价。,25,*,PEF,昼夜变异率（%）=（最大,PEF,值-最小,PEF,值）1/2（最大,PEF,值+最小,PEF,值）根据其中最为严重的指标决定分级,慢性哮喘的分级,严重度分级,治疗前临床表现,肺功能,第4级重度持续,经常持续发作，夜间症状频繁，近期有危及生命的大发作，活动受限,FEV1/PEF,预计值的60%，,PEF,变异率*30%，经积极治疗仍低于正常,第3级中度持续,每天发作哮喘，每周夜间哮喘多于1次，每天需使用,2,受体激动剂，发作时活动受限,FEV1/PEF,在预计值的60%80%之间，,PEF,昼夜变异率30%，治疗后可接近正常,第2级轻度持续,每周哮喘发作26次，每月夜间哮喘发作2次,FEV1/PEF,预计值80%，,PEF,昼夜变异率在20%30%之间,第1级间歇发作,每周发作少于1次，两次发作间无症状且,PEF,正常，夜间症状每月2次,FEV1/PEF,预计值80%，,PEF,昼夜变异率20%，用,2,受体激动后正常,26,哮喘急性发作的分级,27,鉴别诊断,（,1,）,一、心源性哮喘：,常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，,但心性源哮喘多有高血压、冠状动脉状粥样硬化心,脏病，二尖瓣狭窄等心血管病史和体征咳嗽频繁，,咳血性泡沫痰，闻心脏杂音及湿罗音,x,线检查有心脏,增大、肺充血征若一时难以鉴别可先雾化吸入,2,受体激动剂或静注氨茶碱缓解症状后进一步检查。,二、喘息型慢性支气管炎：,多见于中老年人有慢性咳嗽咳痰史病程长，肺,气肿体征有干湿罗音。,28,鉴别诊断,（,2,）,三、支管肺癌：,癌肿导致支气管狭窄或伴发感染时可出现喘鸣,或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻哮鸣音，但肺癌,的呼吸困难及气喘症状进行性加重，咳嗽可有血,痰，痰中可找到癌细胞的,x,摄片、胸部,CT,、,MRI,、,纤支镜检查可明确诊断。,四、变态反应性肺浸润多于肺嗜酸性细胞增多性浸,润，多源性变态反应性肺泡炎、变态反应性肺曲菌,病等。,29,并发症,发作时可并发气胸，纵膈气肿、肺不张、长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺纤维化和肺心病。,预防和治疗：治疗目的：控制症状，减少发作，提高生活质量，而不是根治。,30,治疗,（,1,）,一、平喘药物：支气管舒张药（解痉平喘药）此类药物可直接松弛气道平滑肌，缓解哮喘症状,2,受体激动剂平喘作用迅速强大，尤其适用青少年，过敏性哮喘,2,受体激动剂主要通过激动呼吸道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶使细胞内,cAMP,含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌是控制哮喘发作的首选药物，但长期服用可引起,2,受体功能下调故不能长期应用。,2,受体激动剂可采用手持定量雾化（,MDI,）、口服或静脉注射。吸入法具有剂量小，起效迅速全身副作用小，儿童和重症患者可在定量雾化器上加储雾罐。,31,治疗,（,2,）,2,受体激动剂的副作用：,1,、心血管方面副作用：有心血管疾病的哮喘病人应用后可引起心律失常。（,2,受体激动剂,30%,作用于心脏。,2,、骨骼肌震颤，是骨骼肌的,2,受体激动所致。,3,、,2,受体激动剂低调节。,32,治疗,（,3,）,氨茶碱：,氨茶碱能抑制磷酸二酯酶提高平滑肌内的,CAMP,浓度，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强纤毛清除功能和抗炎作用。,口服用于轻中度发作：每公斤体重,6-10mg,，静注或静滴首次剂量,46mg/Kg,继之,0.60.8mg/Kg/,小时，滴注速度不能过快，以免引起心律失常甚至死亡。对于老人、幼儿、心肝肾功能障碍及甲亢患者更需慎用。,33,治疗,（,4,）,茶碱不良反应包括胃肠道症状、心血管症状，由于氨茶碱有效药浓度与中毒血浓度十分接近且个体差异较大故用药一开始即监测血浓度。,34,治疗,（,5,）, 抗胆碱药物：溴化异丙托品吸入可阻断节后迷走神经传出支，通过减低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止刺激物引起的反射性支气管收缩，其扩张支气管作用较2受体激动剂起效慢但副作用小，可与2受体激动剂联合吸入治疗使扩张支气管作用增强并持久。,35,治疗,（,6,）,二、抗炎药（抗炎治喘药）,1,、糖皮质激素：由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素可通过多个环节抑制气道的变态反应炎症，故糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物。主要机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞,2,受体的反应性。可分为吸入、口服、静脉用药。,36,治疗,（,7,）,吸入：吸入剂有二种倍氯米松和布地奈德，后者作用比前者强,2,倍，吸入剂量,200600ug/,天。,口服剂：有强地松、强地松龙，一般使用半衰期短的糖皮质激素，用于糖皮质激素吸入无效或须短期加强的患者。,静脉用药：严重哮喘发作时，应及早通过静脉给予琥珀氢化可的松，注射后，,46,小时起作用，甲基强地松龙（,80160mg,）起效时间更短（,24,小时），症状缓解后，逐渐改为口服或吸入雾化剂维持，一般氢化可的松用量,3mg/kg,、,q8hq6h,。,37,治疗,（,8,）,2,、色苷酸钠是一种非糖皮质激素抗炎药物可部分抑制,IgE,介导的肥大细胞，释放介质，对其它炎症细胞释放介质也有抑制作用。,3,、其他药物：酮替芬有抑制肥大细胞、嗜碱细胞等炎性介质的释放，其它如息斯敏。白三烯也是哮喘发病过程中重要炎症介质，它不仅能收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道内聚集，白三烯拮抗剂有安可来等。,38,急性发作期的治疗,（,1,）,急性发作期的治疗的治疗目的，尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止并发症，一般根据病情分度治疗。,轻度：吸入,2,受体激动剂，通常,510,分钟起效，维持,46,小时，效果不佳时，可加口服，,2,受体激动剂或小剂量氨茶碱控释片或每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。,中度：规则吸入,2,受体激动剂或口服长效制剂，加用氨茶碱或抗胆碱药同时加大糖皮质激素吸入剂量。,39,急性发作期的治疗,（,2,）,重度与危重：,氧疗：需注意加温。加湿,水化：补液有助于纠正脱水、稀释痰液防止痰栓形成，一般每日补液,2000ml3000ml,。,糖皮质激素,.,静注、静滴。,氨茶碱静注然后静滴。,2,受体激动剂持续雾化吸入或静滴,纠正酸碱失衡,如病情恶化行机械通气,40,缓解期的治疗,（,3,）,1.,教育病人及家属,2.,进行肺功能测定客观评价病情的严重程度。,3.,环境控制,4.,因人而异制定用药方案,5.,随访,41,谢谢大家,!,42,