抗生素的科学应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物的临床应用,1,概念,药物：用于防治疾病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性状态的物质或制剂。,抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的抗生素及化学合成药物。,抗生素：来源于微生物并在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的产物。,化学治疗药物：应用于临床一切具有化学结构的药物统称。,Chemotherapy：抗微生物药物治疗+抗肿瘤药物治疗。,2,抗菌药物不合理应用,抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈许多感染性疾病的同时，也出现了,由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。,3,抗菌药物不合理应用,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：,a.无指征的预防用药，,b.无指征的治疗用药,c.抗菌药物品种、剂量的选择错误,d.给药途径、给药次数及疗程不合理等,。,4,20世纪抗生素的演变,30年代 磺胺,40年代 青霉素,50年代 红霉素,60年代 半合成青霉素,代头孢,70年代 广谱青霉素,代头孢,80年代,代头孢 喹诺酮,90年代 碳青酶烯类,-,内酰胺/,-,内酰胺酶抑制剂,5,抗菌药物的分类,1.繁殖期杀菌剂 青霉素 、头孢类,2.静止期杀菌剂 氨基糖苷类,3.快速抑菌剂 大环内酯类,4.慢效抑菌剂,磺胺 类,6,1、繁殖期杀菌药,（1）-内酰胺类,青霉素类,a、青霉素G,b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。,7,头孢菌素类,第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪,口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄,第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安,头孢替坦,口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯,第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟,头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺,头孢磺啶 头孢地嗪,口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯,头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯,第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定,1、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类,8,碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南,单环类 氨曲南,氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢,1、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类,9,1、繁殖期杀菌药,（2）糖肽类,万古霉素替考拉宁,（3）氟喹诺酮类,第一代 萘啶酸,第二代 吡哌酸,第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星,氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星,洛美沙星,第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星,曲伐沙星 格帕沙星,10,（1）氨基苷类,链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素,庆大霉素 西索米星,阿米卡星 奈替米星,阿贝卡星 异帕米星,（2）盐肽类 多粘菌素B,2、静止期杀菌药,11,3、快速抑菌药,（1）大环内酯类,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素,15元环：阿奇霉素,16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,（2）四环素类,链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素,半含成： 多西环素（强力霉素） 甲烯土霉素,米诺环素（二甲胺四环素）,12,（3）氯霉素类,氯霉素甲砜霉素,（4）林可霉素类,林可霉素克林霉素（氯林可霉素）,（5）利福霉素类,利福霉素 利福平,利福喷丁 利福布丁,（6）磷霉素类,磷霉素,13,4、慢效抑菌药,（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）,（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）,复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。,14,联合用药,（1）协同作用：1+1、1+2。,（2）累加作用 2+3、3+4。,（3）无关作用。,（4）拮抗作用。,15,头孢菌素抗菌谱,G,+,球菌 G,-,杆菌,第一代,+ +,第二代,+ +,第三代,+ +,第四代,+ +,16,临床微生物分类,一.细菌 需氧菌和厌氧菌,二.病毒,三.支原体,四.衣原体,五.立克次体,六.螺旋体,七.真菌,八.寄生虫,17,抗菌药物的分类,根据抗菌药的作用特点，将其分为4类：,类：繁殖期杀菌剂：青霉素类和头孢菌素类；,类：静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素；,类：速效抑菌剂：大环内酯类、林可霉素、磷霉素类,类：慢效抑菌剂，磺胺类。,18,抗菌药物联合用药,抗菌药联合用药的结果：协同作用，拮抗作用，相加作用和无关作用。,一、类和类合用可产生协同作用（比如青霉素或头孢类+丁胺），类和类合用产生拮抗作用（比如头孢类+阿奇霉素或克林就不行）,二、而其他类间的合用常表现为相加作用或无关作用（比如克林霉素+丁胺作用相加，青霉素+SD治疗流脑）。,三、同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。,19,抗菌药物临床应用的基本原则,一,.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,20,抗菌药物临床应用的基本原则,二、,尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,21,抗菌药物临床应用的基本原则,三.,熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应,四.,根据患者的病生理及免疫状态等合理用药（比如特殊人群）,22,抗菌药物临床应用的基本原则,五.预防用药能免则免,临床中预防性应用约占30-40%，而有指征的仅限于少数情况：,预防用药有一定效果的情况：,a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素。,b.预防感染性心内膜炎的发生：风湿性心脏病和先天性心脏病患者在进行手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。,c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。,d.气性坏疽的预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。,e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需氧菌感染。,23,预防用药可能有效的情况：,a.烧伤患者败血症的预防：采用抗绿脓杆菌的抗生素。,b.对新生儿感染的预防,c.预防尿路感染：可用奈啶酸，特别是女性肾盂肾炎。,d.老慢支的预防,不宜预防用药的情况：,病毒感染、心衰、中毒、休克、昏迷、血液病、,肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,抗菌药物临床应用的基本原则,24,六.,皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免,，因易引起过敏反应和耐药性。,七.,原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药,八.,联合用药应有明确指征,原因不明的严重感染；单种抗菌药不能控制的混合感染；,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病,；,长期应用抗菌药产生二重感,染：应加入制霉菌素。,抗菌药物临床应用的基本原则,25,抗菌药物临床应用的基本原则,九.,选用适当的给药方案和疗程,a.,轻、中度感染宜口服、肌注。重度感染常需静脉给药。,b.,抗菌药物疗程因感染不同而异，,一般用至体温正 常，症状消退后3-4天停药即可（但败血症、感染 性心内膜炎、,溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎,、,骨髓炎、伤寒、结核病等例外）,c.急性感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药,d.喹诺酮类，大环内酯类（阿奇，红霉素等）溶于葡萄糖中不易产生静脉炎及胃肠道反应;-内酰胺类，(青霉素，头孢菌素等)应用生理水溶解，否则不稳定性增大。,26,抗菌药物临床应用的基本原则,十.,应强调综合性治疗的重要性,：,纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡状态，改善微循环,加强营养支持等。,27,抗菌药物的给药频率,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据,药代动力学和药效学相结合,的原则给药。以达到良好的抗菌作用和临床疗效，降低不良反应发生率，减少、避免耐药菌的产生。,根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：a.,时间依赖性、b.浓度依赖性、c.介于两者之间的,（与时间有关但半衰期或PAE较长）,28,抗菌药物的给药频率,时间依赖性抗菌药：,抗菌效果取决于血药浓度超过MIC的时间,（a）.,青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南、天然大环内酯类红霉素、克林霉素等。,（,半衰期短，无PAE或很短，需缩短给药间隔，保持有效杀菌浓度，并维持较长时间） -因此一天多次给药，q12. q8h .q6h等.不能qd给药.,（b）.内酰胺类在输液中不稳定，多次给药，要临时配制.,（c）.半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日2次。,29,抗菌药物的给药频率,浓度依赖性抗菌药：,抗菌效果取决于血药峰浓度(Cmax),即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。,比如氨基糖苷类，喹诺酮类（杀菌作用有浓度依赖，有较好的PAE，尽量延长血药浓度超过MIC的时间） 需提高血药浓度，延长投药间隔时间，不必多次给药-因此应当qd给药即可,（,重症感染者除外）,。,30,抗菌药物的给药频率,介于两者之间的抗菌药：,碳青霉稀类，第四代头孢，阿奇霉素等大环内酯类，林可霉素，万古霉素(杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE)-应当qd或者bid,31,特殊人群抗菌药物的应用,1.新生儿,(1)适用于毒性低、主要经肾排泄的-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢类等。（2）主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类等均应避免应用（3)氟喹诺酮类药物因对幼年动物软骨有损害，故不宜在新生儿中应用。(4)新生儿组织对对化学刺激的耐受性差，im抗菌药易出现硬结而影响吸收。(5)随日龄增长，新生儿体重和组织器官不断发育成熟，需按日龄调整用药方案,。,32,特殊人群抗菌药物的应用,2.,老年人,(1)老年人感染的特点：临床表现不典型，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态的改变，常不伴发热。,(2)用药：早期诊断；最好用杀菌剂；监测肝、肾功能。,33,特殊人群抗菌药物的应用,3.,妊娠期 根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为3类：,可以应用者：青霉素类、头孢类选择性作用于细菌，而对人体无害，可以较安全地用于孕妇，但要严格掌握适应征；林可霉素、氯林可霉素在整个妊娠期内皆可采用。,药物对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊：,氨基糖苷类对胎儿和成人都有引起耳、肾毒性的可能，应避免采用；必须用时，应进行TDM，并缩短疗程（MIC),是与临床疗效相关的主要参数,41,（1）,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌药物,持续后效应,氨基糖苷类、,喹诺酮类、甲硝唑,投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大,24,小时,AUC/MIC,、峰浓度,/MIC,是疗效相关的主要参数,42,第三大类：,与时间有关但t,1/2,or PAE 长,头孢曲松,t,1/2,8h，因此在临床设计给药方案时是非常重要的依据,（1）,抗菌药物按杀菌活性分类,43,喹诺酮类为典型浓度依赖性抗菌药，浓度越高 ，病原菌清除越快，细菌产生耐药的可能性越小，最好的评估参数为AUIC与C,max,/MIC，良好的AUIC和较高的C,max,/MIC可以预测临床疗效,44,主要抗菌药物的药效学参数,MIC,50-90,TMIC%,MIC,50-90,TMIC%,1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，,总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时,。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,51,抗生素的选用原则,根据细菌培养+药敏：首要,药代动力学,患者体质,经济状况,52,抗生素的选用原则细菌培养,细菌培养阳性率低（20%），耗时长，难以满足临床要求；,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌难以在普通培养基上生长，阳性率低；,杂菌的影响；,最终：抗生素应用仍以经验用药为主。,53,社区获得性感染,主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体；,抗生素可选用：头孢曲松（或口服三代头孢）联合大环内酯类；,轻症者：头孢拉定+大环内酯类。,54,院内获得性感染,主要致病菌：铜绿假单孢、不动杆菌、金葡菌；,细菌耐药性较高；,抗生素：哌拉西林+阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,55,