常见放疗副反应观察及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见放疗副反应观察及护理,目录,放疗适应症、禁忌症,什么是放疗，分类及流程,常见放疗副反应,放疗副反应的护理,1,2,3,4,放疗,（,Radiotherapy,）,是通过电离辐射，破坏细胞核中的,DNA,，使细胞失去增殖能力，达到杀死肿瘤细胞的目的,什么是放疗,主要用于治疗恶性肿瘤，参与综合治疗术前、,术后、术中、化疗、介入、免疫生物治疗,大孔镜,CT,核磁共振,PET-CT,模拟定位机,钴,60,治疗机,放疗常用设备,X,线治疗机,加速器,近距离后装治疗机,治疗计划系统,模室,大孔径,CT,加速器,模拟定位机,源后装机,后装治疗,放疗文书记录中的几个概念,1,、,GTV,（肿瘤区）：指肿瘤的临床灶，即临床检查显示的恶性肿瘤位置和范围，包括原发肿瘤、转移淋巴结,2,、,CTV,（临床靶区）：包括,GTV,、亚临灶和可能浸润的范围,3,、,PTV,（计划靶区）：在,CTV,基础上外放一定范围所包括的范围，包含了器官生理运动、摆位误差、机器误差、多次治疗之间的误差的范围,4,、,Gy,（戈瑞）：指组织吸收剂量，为常用放射治疗剂量单位,根据治疗目的分类,根治性：消灭原发灶、,转移灶、亚临床灶,姑息性：,止痛,、止血、,缓解压迫等,辅助性：与手术结合,（术前、术中、术后）,放射源分类,不同能量的,X,线,放射性同位素释放的,、,线,电子束、质子束中子束等,放疗的种类,外照射,：如钴,-60,、直线加速器（能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量）,根据放射源的远近分类,内照射,/,近距离放疗,:,放入肿瘤内部（,125,粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔,射程短、穿透力低，远处正常组织受量低而得到保护,;,内用同位素治疗：,如碘,131,治疗,放疗主管医生会诊,确定放疗方案（精确）放疗,到,CT,室做定位,CT,医生、物理师计划室做计划,定位室摆位,到模室做固定膜,携带固定膜到各个治疗机治疗,到护士站记费,开始放疗,放疗的流程,放疗适应症、禁忌症,适应症：,首选放疗：,鼻咽癌,、喉癌、扁桃体癌、,舌癌,、阴茎癌、宫颈癌、 皮肤癌、 下段食管癌等,次选放疗：,颅内肿瘤,、上颌窦癌、下咽癌、下段食管癌、,肺癌,、,胸腺瘤,、直肠癌、乳腺癌,禁忌症：,脏器穿孔、恶液质、重度骨髓抑制等,完善相关检查,病理诊断,CT,检查,MRI,检查,X,摄片检查 其他根据病情需进行的检查,病人或病人授权人知晓病情及治疗方案后 签署放射治疗知情同意书,常规准备,有伤口者促进伤口愈合；有感染者控制好感染；完成局部皮肤准备（备皮）；根据需要完成口腔清洁，如拔出龋齿等,放疗前的准备,配合医师完成放疗前的放疗计划制定,完成体模即真空垫,戴模做,CT,胸部肿瘤患者训练呼吸、管理体态,如：教会病人平静呼吸,穿贴身薄棉内衣（病号服，避免金属物品）,排出大、小便 ，避免饱腹，,带造瘘病人更换造瘘袋,病人平静呼吸下行,CT,扫描,放疗前的准备,常见放疗副反应,几乎所有的体外照射均会出现不同程度的皮肤反应,放疗副反应常见之,一皮肤反应,干性反应,：皮肤干燥、红斑、色素沉着、脱皮，有烧灼感、,刺痒感，无渗液、不会造成感染能产生永久性,浅褐色斑,湿性反应,：湿疹、水疱，严重时糜烂、破溃伴继发感染,常发生在皮肤多汗、皱折处，如颈部、腋下、,乳房下、腹股沟、会阴等部位,放射性性皮炎分级,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,皮肤无变化,滤泡样暗色红斑或脱发，干性脱皮，出汗减少,触痛性鲜色红斑，片状湿性脱皮或中度水肿,皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿,溃疡，出血及坏死,放疗副反应常见之,二口腔黏膜反应,多发生于头颈部肿瘤放疗中，联合化疗可更严重，临床表现为,轻度,中度,重度,其他可见,轻度红肿、红斑、唾液减少、口干、稍痛，进食减少,明显充血水肿、斑点状白膜、溃疡、明显疼痛、进食困难,极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜、溃疡加重伴有脓性分泌物、剧痛无法进食，偶有发热，暂停放疗,鼻腔、食管及阴道等粘膜炎性反应,胸部放疗患者常见，如肺癌、食管癌、乳腺癌。,放疗,20,次,左右时，肺组织急性渗出性炎症，出现,刺激性咳嗽或持续性干咳,，可有少量,白痰或痰中带血丝,；,胸闷、胸痛、气紧、发热,；,对于化疗后进行放疗的病人，可在放疗中或放疗即将结束的时候发生；对于放疗后接受化疗的病人，可在化疗中诱发放射性肺炎，即“回忆效应” ；其他,一般发生在放疗后,1-3,个月,放疗副反应常见之,三放射性肺炎,放疗副反应之 放射性肺炎的护理,放射性肺炎,实验室检查,X,线表现多数于停止放射治疗,1,3,个月后出现，肺部始有异常表现。,急性期在照射肺野出现片状或融合成大片、致密的模糊阴影，照射范围呈毛玻璃样表现,，,其间隐约可见网状阴影,，与,支气管肺炎,或,肺水肿,极相似。,图为急性放射性肺炎,急性放射性肺炎：,慢性期产生,肺纤维化,，,呈网状、条索状或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵隔两侧及其他放射肺野,。由于肺纤维收缩，气管、心脏移向病侧，同侧膈膜抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿。发生肺动脉高压时，表现为右肺下动脉横径增厚，肺动脉段突出或右心肥大。常伴胸膜腔积液征，偶见,自发性气胸,。,放射性肺炎,实验室检查,慢性放射性肺炎：,放疗副反应之 放射性肺炎的护理,图为慢性放射性肺炎,分期：渗出期（放疗后,12,月）,增生期（放疗后,26,月）,纤维化期（放疗,6,个月以后）,急性放射性肺炎分级标准,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,无变化,轻微的干咳或用力时呼吸困难,持续性咳嗽,需要麻醉性镇咳药,轻微用力时呼吸困难,X,线无变化或有轻微棉絮状或片状影,严重咳嗽,麻醉性镇咳药无效,安静时呼吸困难,X,线呈致密影,需间断性吸氧或激素治疗,呼吸功能不全,需持续性吸氧或辅助机械通气,多发生于肺癌、食管癌、下咽癌、甲状腺癌,放疗,10,次左右时，食道粘膜充血水肿可出现,吞咽困难,加重，,轻微疼痛,，,梗阻感,；,放疗,20,次左右时，进一步充血表现为局部疼痛，,胸骨后烧灼感；食管穿孔：饮水呛咳,放疗副反应常见之,四放射性食管炎,腹、盆部放疗患者可出现，如胃肠肿瘤、宫颈肿瘤、腹腔淋巴结、肾上腺肿瘤、肾脏肿瘤、精原细胞瘤等,临床表现,肠功能紊乱，肠黏膜充血水肿,大便次数增多、腹泻、便血、肛门坠胀感,腹痛、腹胀、里急后重,严重者造成肠穿孔或大出血,放疗副反应常见之,五放射性直肠炎,临床表现：,膀胱粘膜充血、水肿、溃疡、出血,尿频、尿急、尿痛、下坠感、排尿困难、血尿,放疗副反应常见之,六放射性膀胱炎,主要见于盆腔放疗，如宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌等,放疗可以引起骨髓抑制,，与放疗部位、剂量、是否联合化疗密切相关,大面积放疗、髂骨放疗、高剂量放疗、联合化疗会产生,较明显的骨髓抑制,放疗副反应常见之,七,骨髓抑制,骨髓抑制,是指骨髓中的,血细胞,前体的活性下降。血流里的红细胞和,白细胞,都源于,骨髓,中的干细胞。血流里的,血细胞,寿命短，常常需要不断补充。,为了达到及时补充的目的，作为,血细胞,前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗,(Chemotherapy),和,放射治疗,(,radiation,),、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常,骨髓机制,受抑。,0,度,I,度,II,度,III,度,IV,度,血红蛋白,(,g/L),110,109-95,94-80,79-65,65,白细胞,(109/,L),4.0,3.9-3.0,2.9-2.0,1.9-1.0,1.0,粒细胞,(109/,L),2.0,1.9-1.5,1.4-1.0,0.9-0.5,0.5,血小板,(109/,L),100,99-75,74-50,49-25,25,颅内反应：主要为脑水肿、颅内高压的表现，放疗在一,定范围内可引起或加重脑水肿,皮肤、肌肉纤维化：头颈部放疗常见，如,张口困难,、,面,部表情僵硬,、颈部活动受限，其他,部位可见肩部,活动受限,、阴道收缩，,弹性变差,等,放疗副反应常见之,其他放疗反应,常用评估量表,放疗副反应的护理,病人一般状况评分：,KPS,标准,(0-100,分,) ECOG,全身状况评估标准（,0,4,级）,急性放射损伤分级标准：,RTOG,晚期放射损伤分级标准：,RTOG/EOTRC,常用药物毒性标准：,V3.0(CTCAE),或,WHO,避免“风吹日晒”,软毛巾蘸温水轻轻沾洗，禁用肥皂、沐浴露或热水擦洗，保持干燥，尤其是颈部、腋下、乳房下、腹股沟、会阴等, 禁用酒精、碘酒、胶布、凡士林、氧化锌,禁止冷热敷或作为注射点,禁止搔抓、撕皮，勤洗手，勤剪指甲,可以局部涂抹保护剂“比亚芬”,放疗副反应的护理之一皮肤的护理,基本原则：清洁 、干燥 、避免摩擦损害,干性反应：以保护性措施为主，涂抹”比亚芬”，补充维生素、,湿性反应：以暴露疗法为主，局部换药，喷“金因肽”,预防：衣服棉质、宽松、柔软、吸水性强，颈部放疗着低领,处理：,口干,雾化吸入、多含漱、金银花泡水,溃疡,喷“金因肽”,3,次,/,天、加强营养、补充 维生素,疼痛,进食前,15-30min,用,2%,利多卡因喷雾或含漱,重度反应,应停止放疗,放疗副反应的护理之二口腔黏膜炎的护理,预防：,加强口腔清洁卫生，早、晚及饭后用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，漱口水含漱,4-10,次,/,天，每次,3-5,分钟,进食清淡、易消化食物，避免刺激（过冷、过热、过咸、过酸、油炸、带骨食物）,处理：,35,38,温开水冲洗鼻腔,2,3,次,/d,（晨起、放疗前、睡前冲洗），,500,1000ml/,次，,冲洗压力不可太大，以水冲进鼻腔为宜,，一般冲洗液容器底部平头顶或略高即可。冲洗时应两侧鼻腔交替进行，冲洗一侧鼻孔时冲洗液应从另一侧鼻孔或口腔流出。若有少许鼻出血应减少冲洗次数或暂停冲洗并报告医生。,少量出血,：,3%,麻黄碱滴鼻或,3%,麻黄碱纱条填塞鼻腔压迫止血 ；较多者用明胶海绵填塞止血，用止血药,大量出血,：立即置病人头偏向一侧，去枕平卧，双手压迫颈外动脉减少出血，嘱患者勿吞下血液或血块 ，通知医生，协助鼻腔填塞，后续按出血急救处理,指导病人做好鼻咽冲洗，做好鼻出血的护理,止咳药物、吸氧、雾化、咳嗽时饮少量热水,严重者 停止放疗、大剂量激素和抗生素,咯血者 做好止血的准备,放疗副反应之 放射性肺炎的护理,预防：,与放射剂量、射线种类、靶区的勾画有关,可以使用“阿米福汀”进行保护,注意保暖，避免感染,联合治疗时，注意避免一些肺损伤的药物,治疗：,急性放射性肺炎以抗生素和肾上腺激素治疗为主，必要时给予支气管扩张剂和吸氧对症处理。,放疗副反应之 放射性肺炎,紧急症状,的护理措施,后期放射性肺纤维化尚无有效的治疗方法,病人如有咳血，要保持镇静，及时报告医生，按医嘱给止血药物，使,头侧向一边，及时吸出口腔内积血,，,防止窒息,并注意有无,张力性气胸,的发怔，如有急性胸痛、胸闷、气急、紫绀等表现，,应及时报告医生,。,随时备齐胸腔闭式引流装置，以应急需,同口腔黏膜反应的预防,每次进食后用,温开水,冲洗食道,进食后勿马上平卧,云南白药,+,阿莫西林,+,小磨香油 口服,注意观察疼痛的性质及体温、脉搏、呼吸、血压等变化,了解有无,饮水呛咳,等表现，一旦出现食管穿孔，,立即禁食禁水,，停止放疗，并补液对症支持治疗及进一步处理,放疗副反应之 食管炎的护理,预防：,遵医嘱用药，加强营养,食管癌放疗后狭窄,：在放疗后,3-6,个月发生食管狭窄，直径在,10mm,以内为轻度，,3mm,为重度，行食管支架安装术,食管癌放疗后穿孔,：,表现为进食疼痛，胸背痛，或有饮水呛咳，胸闷气紧,，有生命体征改变等，,立即通知医生,，给予,禁食禁饮,，密切观察有无,食管气管瘘,发生,放疗副反应之 食管炎紧急症状的护理,处理：,饮食清淡、易消化、少刺激食物,放疗副反应之 直肠炎的护理,预防：,腹泻者给予流质或半流质，食物应,少渣、低纤维,，避免产气食物，,补充大量维生素,腹泻者用思密达、易蒙停等止,泻药,注意有无电解质紊乱，严重者停止放疗,嘱病人,多饮水,，每日,3000ml,以上,便秘应进食,含粗纤维及润肠的食物,如蜂蜜、新鲜蔬菜、水果，避免产气食物，养成定时排便有出血者应止血,处理：,多饮水，保证每天,2000-3000ml,放疗副反应之 放射性膀胱炎的护理,预防：,严重者消炎、止痛、止血、补液对症治疗,放疗前排空大便,，,放 疗前一小时排小便,，减少刺激，增加疗效,重者停止放疗,观察病人排 尿情况，,如有排尿困难超过,4,小时需导尿,，,体温,3839,并伴有腹痛可疑,有并发盆腔炎，及时通知医生，重者停止放疗,处理：,贫血使放疗敏感性下降,白细胞,4X109/L,给予升白细胞治疗，酌情停放疗,血小板,50X109/L,，停放疗，注意有无出血倾向,放疗副反应之 骨髓抑制的护理,多加强营养,常规血常规监测,1-2,次,/,周、监测体温,2,次,/,天,预防：,处理：,对颅内高压者，注意观察生命体征、检测瞳孔变化，及有无恶心呕吐症状；必要时遵医嘱按时脱水治疗，安全指导,放疗副反应之 其他症状的护理,预防皮肤、肌肉纤维化，指导患者进行张口、鼓腮、转颈、抬手等功能锻炼,常见放疗部位的副反应,皮肤反应,口腔黏膜反应,放射性肺炎,放射性食管炎,放射性直肠炎,放射性膀胱炎,骨髓抑制,其他,鼻咽癌,:,肺癌,:,食管癌,:,直肠癌,乳腺癌,:,宫颈癌,:,THANKS,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,