心肌梗塞的溶栓治疗及护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死溶栓,治疗及护理,心血管内科 陈玲玲,回顾,什么是急性心肌梗塞？,冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重二持久缺血导致心肌坏死,急性心肌坏死的治疗？,卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、使用硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治疗、急诊,PTCA,或,PCI,、主动脉,-,冠脉旁路移植术、抗凝、治疗并发症等,临床表现,临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常危及生命。,溶栓治疗及最佳时机,溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓,最佳时间是起病,3-6,小时，最多不超过,12,小时,冠状动脉,供应心脏血运的血,管叫做冠状动脉，,冠状动脉包括左、,右冠状动脉，左冠,状动脉又分为前降,支和回旋支,AMI,的诊断新标准,心脏生化标志物,(,cTnI,最佳,),水平超过参考值上限,同时伴有下述心肌缺血证据之一,:(,1),缺血症状,;(2),新发或疑似新发缺血性,ECG,改变（,ST-T,改变),(3),病理性,Q,波,;,(,4,),造影或尸检证实冠状动脉内血栓。,STEMI,心电图基本波形,坏死,Q,波,坏死型,Q,波,时限,S0.04s,振幅,1/4 R,损伤性,ST,段,ST,段弓背向上抬高,V2V3,导联,0.2 mV(,男性,),或,0.15 mV(,女性,),和,(,或,),其他导联,0.1 mV,缺血性波,心肌坏死标志物检测,时间,心脏肌钙蛋白,CK,CK-MB,(,小时,）,cTnI cTnT,-,出现时间,h,24 24 6 2-4,100%,敏感时间,812 812 812,峰值时间,h,1024 1024 24 1024,恢复时间,d 510 514 34 34,-,CK-MB,和总,CK,作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的,2,倍,cTnT,和,cTnI,是目前心肌损伤最具特异性的标志物,急性心肌梗死恢复血流灌注的方法,溶栓治疗,介入治疗,(PCI),冠脉搭桥手术（,CABG,）,溶栓治疗,溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注,溶栓的适应症,1.,自胸痛开始计时，发病时间,12,小时；,2.,心电图,ST,段提高至少在两个相邻的导联,0.2mv,（胸导）或,0.1mv,（肢导）；,3.,新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者；,4.,年龄：原则上无上限，但应因人而异，在高龄患者需特别注意脑血管及肝肾功能,一般为,75,岁以下,溶栓治疗,绝对,禁忌症,出血性卒中或原因不明的卒中,6,个月内的缺血性卒中,中枢神经系统创伤或肿瘤,脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）,3,周,内的严重创伤或,手术或头部损伤,1,个月内胃肠道出血、近期有活动性内脏出血,主动脉夹层,难以压迫的穿刺,(,内脏活检、腔室穿刺,),溶栓相对禁忌症,6,个月内的短暂性脑缺血发作（,TIA,）,口服抗凝药物,血压控制不佳（收缩压,180mmHg,或者舒张压,110mmHg,）,感染性心内膜炎,活动性肝肾疾病,心肺复苏无效,溶栓步骤,血常规,血型,血小板计数,出凝血时间,ECG,同侧肢体,:,2,条,静脉通道，,便于抢救用药，,另一肢体测,BP,备好,除颤器及抢救车,口服,阿司匹林,100- 300,mg,波立维,300,mg,静脉应用,溶栓药物,勿混合其他药物（,肝素、,GS,），,观察,溶栓效果,溶栓后配合使用,肝素,皮下注射,注意：溶栓后,24h,内避免静脉、动脉穿刺,30min,内避免胃管、尿管,溶栓再通的临床标准,ST,段,2,小时内或于溶栓期间下降,50%,胸痛,2,小时缓解,70%,以上,2,小时内出现再灌注心律失常,酶峰提前,CK-MB,小于,14h,，,CK,小于,16,小时,满足任意两项（除,2,、,3,项组合）即为再通,再通率,仅为,60%,80%,，且再通后仍有残余狭窄,冠脉血流达,TIMI3,级,者仅,35%,55%,溶栓再通后心肌缺血,复发,或冠脉,再闭塞率,为,15%,20%,有,1%,2%,的,出血并发症,部分患者因,溶栓禁忌症,不能溶栓治疗,溶栓治疗缺点,溶栓后尽快转运到可实施,PCI,医院,溶栓成功：,CAG,，必要时血运重建，最佳时 机,3-24h,溶栓失败,:,（,60minST50%),补救,PCI,，再次闭塞，紧急,PCI,一般治疗与护理,心电监护,18,导心电图,建立静脉输液通道，急查血,硝酸甘油,吸氧,抗凝,纠正水电解质及酸碱平衡失调,饮食及大小便处理,避免情绪紧张，心理护理,卧床休息,抗血小板,溶栓后的护理,1,2,3,5,6,过敏反应的观察,出血、,低血压的观察,ECG,：,3h,内,30min/,次,观察胸痛的改变,再灌注心律失常的监测,4,心肌酶学监测,24h,内,Q2h.,护理,溶栓后观察,密切观察生命体征的变化，溶栓治疗,24h,内可并发各种心律失常，,3,小时内以室性早搏多见,（,1,）前、侧壁,AMI,患者：警惕快速心律失常，利用利多卡因等药物治疗频发早搏及短暂室速，发生室速、室颤时给予电复律,（,2,）下、后壁,AMI,患者：注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器,溶栓后观察,血压降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命,溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位、观察心衰的症状,溶栓不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等,低血压：收缩压低于,90mmHg,出血：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血,再灌注性心律失常,护理措施,胸痛,绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量，协助病人采取舒适的卧位，做好病人的生活护理,评估病人胸痛的程度，性质，持续时间，伴随症状，注意与心绞痛鉴别,吸氧,3-4L/min,，以增加心肌含氧量,镇痛，疼痛剧烈时，应用吗啡镇痛效果好,护理措施,5,按医嘱应用扩冠药物，应用硝酸甘油时注意观察药物的毒副作用，如血管性头痛，血压降低，心率增快等,6,按医嘱应用抗凝，抗血小板聚集药物，如速碧林，阿司匹林,7,做好病人的心理护理，解释疼痛的原因及治疗，护理措施，以解除病人的恐惧心理,护理措施,8,注意病人的饮食护理，指导病人进食粗纤维饮食，以保持大便通畅，必要时应用缓泻剂，以免排便时用力，增加心肌耗氧量，加重心脏负担，诱发心绞痛或发生意外,护理措施,潜在并发症,心律失常,1,、 持续心电监护,3-5,天，密切观察病人的心率，节律的变化,2,、 准备好抢救药品，物品，抢救仪器固定放置,3,、准备好除颤器及临时起博器,出院指导,休息 指导病人出院后第,1-2,周内，适当进行户外活动，时间不要过长，,20-30,分钟即可，逐渐增加活动量，,2-3,个月可以从事轻体力活动，避免劳累,饮食 嘱病人低盐低脂饮食，限制热量摄入，并戒烟，酒。多食新鲜水果蔬菜及豆制品，多吃含粗纤维饮食，以保持大便通畅，少食油腻食物如肥肉，动物内脏，油炸食物等，少食多餐，不宜过饱,出院指导,按时服药不要随便停药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物,预防感冒及时增减衣服，春冬季节尽量避免到人群集中的场合,保持情绪稳定学会自我调整心理状态，勿大喜大悲,出院指导,指导病人牢记合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡是健康的四大基石，学会调节自己的生活和情绪,定期复查出院后个月内来院复查次，以后每个月复查次，若有不适,（胸痛、气促、大汗等）,，随时来院就诊,谢谢聆听！,